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10.止凝血功能
【概述】
1.正常止血与凝血机制有赖于血管壁、Pt、凝血因子、抗凝因子、纤溶系统、血液流变学完整性及其相互间生理性调节和平衡。
2.危重病患者常因止凝血功能障碍导致出血或血栓形成。
【止血机制】
1.止血包括血管收缩、血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成3期。
2.血管期
（1）血管反应性收缩，血流速度减慢。
（2）血管内皮细胞释放多种因子（表10-1）。
表10-1 内皮细胞合成或释放的抗栓、促栓因子
1）合成vWF增加，释放PAF激活血小板，形成血栓。
2）内皮胶原纤维暴露，释放组织因子，启动凝血机制（表10-1）。
3.血小板期
（1）血小板黏附和聚集于损伤部位，形成白色血栓。
（2）聚集变性的血小板膜变化，提供凝血必需的血小板第3因子（PF 3）。
（3）促进损伤局部凝血因子浓度升高。
4.血液凝固期
（1）血管受损15~20秒后凝血机制启动，形成血凝块。
（2）局部纤维组织增生进入血凝块，形成红色血栓。
【凝血机制】
1.概念
（1）血液由液态转为凝胶状态的过程。
（2）凝血因子相继被激活，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白。
（3）为复杂的级联过程。
（4）促凝物质与抗凝物质共同参与。
2.凝血因子
（1）血浆与组织中参与血液凝固的物质。
（2）已知凝血因子有14种（表10-2）。
表10-2 凝血因子特性
注：T，组织；EC，内皮细胞；MC，单核细胞
1）按发现时间顺序用罗马数字命名12种。
2）除Ca 2+外，均为蛋白质。
3.凝血过程
（1）分3个阶段：
1）第一阶段：
凝血酶原激活物（即凝血活酶）形成。
2）第二阶段：
凝血酶形成。
3）第三阶段：
纤维蛋白形成。
（2）按启动机制分为内源性和外源性途径：
1）外源性凝血途径：
A.由组织因子（TF）启动。
B.呈暴发性，启动后数秒内完成。
C.是启动凝血过程的主要途径。
2）内源性凝血途径：
A.由活化的FⅫ（又称接触因子）启动。
B.只对凝血过程起放大和维持作用。
3）外源性凝血途径和内源性凝血途径汇合于FⅩ，其后的凝血反应过程完全一致。
4.凝血过程调节
（1）意义：
调节或防止凝血过度。
（2）抗凝血机制：
1）细胞水平抗凝血机制：
A.内皮屏障作用。
B.内皮细胞合成硫酸乙酰肝素蛋白多糖，灭活血液中凝血酶和多种凝血因子。
C.内皮细胞尚能合成并在膜上表达血栓调节蛋白，通过蛋白质C系统灭活因子Ⅴa、Ⅷa。
D.内皮细胞合成和分泌TFPI、抗凝血酶，释放PGI 2和NO，抑制血小板聚集。
E.内皮细胞合成和分泌t-PA，降解纤维蛋白。
F.单核细胞系统清除凝血酶原复合物、FDP、内毒素等。
G.肝细胞摄取或灭活部分凝血因子。
2）体液抗凝血机制（主要成分及功能见表10-3）。
表10-3 体液抗凝机制主要抗凝因子成分及功能
A.肝素-抗凝血酶系统：
a.AT系统占血浆总抗凝活性的70%，其次是HCⅡ，可灭活30%凝血酶。
b.抗凝血酶与肝素结合后抗凝作用增强2000倍。
B.蛋白C途径：
a.由TM、PC、PS和3种蛋白酶抑制物组成。
b.TM主要在小血管内皮细胞表达。
c.PC是肝脏合成的依赖维生素K的丝氨酸蛋白酶。
d.凝血酶与TM形成复合物，将PC活化成活化蛋白C。
e.PC以血浆中游离的PS为辅因子，促进纤维蛋白溶解。
f.PC可水解灭活FⅤa和FⅧa，抑制FⅩ和凝血酶原的激活。
g.血管内皮细胞蛋白C受体主要在大血管内皮细胞表达。
h.Ca 2+参与血管内皮细胞蛋白C受体与PC结合。
C.组织因子途径抑制物：
a.TFPI是具有多种靶酶的糖蛋白。
b.首先与FⅩ a结合，直接抑制其活性。
c.形成FⅩ a-TFPI-FⅦ a/TF四聚体，抑制FⅦ a对FⅩ和FⅨ的催化活性。
D.蛋白质Z依赖性蛋白酶抑制物。
E.表面结合抑制物：
a.磷脂酶A 2。
b.狼疮抗凝物。
c.血管抗凝物。
3）纤溶系统激活，溶解血栓，保证血管畅通。
【纤维蛋白溶解】
1.概念
（1）定义：
纤维蛋白在纤溶酶作用下降解液化的过程。
（2）组成包括：
1）纤溶酶原。
2）纤溶酶。
3）纤溶酶原激活物。
4）纤溶抑制物等。
（3）意义：
纤溶系统亢进或减退是多种疾病的发病因素或发病环节。
2.纤溶系统组成（表10-4）。
表10-4 纤溶系统组成成分
3.不同组织纤溶特征（表10-5）。
表10-5 不同组织纤溶特征
4.纤溶激活
（1）纤溶分为纤溶酶原激活与纤维蛋白降解两个阶段。
（2）纤溶酶原激活：
1）内激活途径。
A.主要依赖内源性凝血途径中的凝血FⅫ a和KK。
B.KK激活纤溶酶原成为纤溶酶。
C.为自我调节机制，纤溶亢进表现。
D.是原发性纤溶的理论基础。
E.见于严重创伤、灼伤、手术、体外循环、流产、溶血、失血性休克等。
2）外激活途径：
A.主要依赖体内合成的激活物。
B.纤维蛋白表面t-PA和纤溶酶原结合位点催化t-PA活化纤溶酶原。
C.血中纤维蛋白析出时，首先吸附纤溶酶原，再吸附t-PA，形成三聚体（Plg-Fb-tPA）。
D.是继发性纤溶的理论基础。
3）药物激活途径：u-PA与尿激酶受体结合，激活纤溶酶原。
（3）纤维蛋白（原）降解：
1）需纤溶酶作用。
2）纤维蛋白（原）降解产物为可溶性小肽。
5.纤溶调节
体内生理性纤溶抑制物为PAI-1、PAI-2和α 2-AP。
（1）组织型纤溶酶原激活物抑制物-1：
1）大部分PAI-1与t-PA以1∶1结合，少量为游离状态。
2）PAI-1与纤维蛋白结合，抑制t-PA和u-PA。
3）PAI-2与u-PA结合。
（2）人α 2抗纤溶酶：
1）是肝脏产生的抗纤溶酶抑制物。
2）快速有力的灭活Pl。
3）与纤维蛋白竞争Plg。
4）稳定止血栓子，防止纤维蛋白水解。
【止凝血功能检测】
1.出血时间（BT）测定
（1）皮肤毛细血管损伤后，从血液自然流出到自然停止所需时间。
（2）影响因素：
1）Pt数量。
2）Pt质量。
3）毛细血管结构及功能等。
2.凝血时间（CT）测定
（1）血液离开血管，在体外凝固的时间。
（2）意义：
1）内源性凝血途径各种凝血因子是否缺乏。
2）凝血因子功能是否正常。
3）是否有抗凝物质增多。
（3）正常参考值
1）普通试管法：5~10分钟。
2）硅管法：15~32分钟。
3）活化凝血时间法：1.1~2.1分钟。
3.PT测定
（1）从抗凝血浆加入Ca 2+到血浆凝固所需时间。
（2）用于检测外源性凝血系统功能。
（3）反映血浆凝血酶原、纤维蛋白原和FⅤ、FⅦ、FⅩ水平。
（4）结果判读
1）直接测定法：正常参考值：11~13秒。
2）超过正常参考值3秒有临床意义。
4.国际标准化比率
（1）INR=（受检者PT/正常PT） ISI。
（2）ISI为国际敏感度指数（用多份凝血因子不同的血浆与国际参考制品严格校准后计算出的回归斜率）。
（3）意义：
1）使不同凝血活酶测得的结果具有可比性。
2）监测抗凝效果。
（4）结果判读：
1）正常参考值：0.82~1.15。
2）INR<2.0无抗凝作用。
5.APTT测定
（1）37℃时，用白陶土激活FⅪ、FⅫ，用部分凝血活酶代替血小板第3因子，测定乏血小板血浆加入Ca 2+到血浆凝固所需时间。
（2）用于检测内源性凝血系统功能。
（3）结果判读：
1）正常参考值：（37±3.3）秒。
2）超过正常参考值10秒有临床意义。
6.TT测定
（1）受检血浆加入“标准化”凝血酶溶液后血浆凝固所需时间。
（2）用于检测血浆纤维蛋白及抗凝物质异常。
（3）结果判读：
1）正常参考值：16~18秒。
2）超过正常参考值3秒有临床意义。
7.D-二聚体测定
（1）为纤维蛋白单体交联后经纤溶酶水解产生的特异性降解产物。
（2）提示继发性纤溶。
（3）检测方法无统一的国际化标准：
1）乳胶凝集法。
2）ELISA分析法。
3）免疫比浊法等。
（4）结果判读：
1）正常参考值<200μg/L。
2）D-二聚体<500μg/L，可排除PE。
（刘 沛 崔书章）