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29.心脏电复律术
【概述】
1.心脏电复律是用电能将异位快速心律失常转复为窦性心律的方法。
2.Vf电复律称电除颤。
3.根据电复律与R波是否同步分为同步和非同步电复律。
4.根据电复律电流分为交流电复律和直流电复律。
（1）交流电复律特点
1）电流大。
2）放电时间长。
3）心室易损期（ECG为T波波峰前20~30毫秒）易受影响。
4）可致心肌损伤和严重心律失常。
（2）直流电复律特点
1）电能高。
2）放电时间短。
3）易与R波同步。
4）心肌损伤较轻。
5）更适用于电复律。
5.根据电极位置分为体外和体内电复律
（1）体外电复律包括除颤器和AED。
（2）体内电复律逐年增多，包括：
1）胸内电复律。
2）经静脉心内电复律。
3）经食管电复律。
4）ICD。
【适应证】
1.同步电复律
（1）房性心律失常伴血流动力学不稳定。
（2）去除病因和诱因后仍持续Af。
（3）保守治疗无效的非洋地黄性室上性心动过速。
（4）药物治疗无效的VT。
（5）预激综合征伴血流动力学不稳定。
2.非同步电复律
（1）VT伴血流动力学不稳定。
（2）Vf或VF。
【禁忌证】
1.心房内有新鲜血栓或近3个月有栓塞史。
2.伴高度或完全AVB的Af、AF。
3.伴SSS的异位性快速心律失常。
4.洋地黄中毒、低血钾。
【知情同意】
1.向患者及家属说明电复律的必要性和可能发生的并发症。
2.患者、家属或委托人签署知情同意书。
3.交代注意事项
（1）需全身麻醉。
（2）可诱发其他心律失常。
（3）可致脑卒中。
（4）可致皮肤烧伤。
4.紧急情况时可直接实施电复律。
【电复律前准备】
1.了解患者心脏结构及有无附壁血栓、止凝血功能、肺功能及用药史。
2.紧急处理原发病。
3.准备供氧设备、呼吸机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器、复苏设备及复苏药物。
4.需镇静或全身麻醉时，应有熟悉麻醉和气道管理的医师在场。
5.纠正缺氧、酸碱及电解质平衡失常，控制心力衰竭等。
6.检查临时起搏装置是否正常。
7.应进行抗凝治疗者，电复律前保证充分抗凝。
8.紧急情况时，常见电极放置部位如图29-1所示。
图29-1 心脏电复律电极标准位置
9.电极作用
（1）降低皮肤刺激和烧伤风险。
（2）提供ECG和起搏功能。
（3）降低操作者被电击风险。
10.临时起搏患者应在电复律前关闭或取出起搏器。
【操作流程】
1.患者置硬板床上，面罩吸氧，建立静脉通路。
2.电复律前记录12导联ECG。
3.接通电复律器电源，选择示波屏上R波振幅高大导联，行同步电复律。
4.电极板涂导电胶，垫4层湿纱布（生理盐水浸湿）或凝胶垫。
5.电复律流程
（1）同步电复律
1）打开电复律器。
2）确认电复律器处于同步模式。
3）确认电复律器接收有效ECG信号。
4）选择电复律能量并充电
A.以有效低能为原则。
B.双向波电复律：开始100J，以50J递增，最大200J。
C.单向波电复律
a.Af：100~150J。
b.AF：50~100J。
c.PSVT：25~30J。
d.VT：10~100J。
5）确认电极板位置。
6）放电时，医护人员避免接触患者及床位。
7）按压除颤器手柄上放电按钮。
8）复律后监测生命体征。
9）复律不成功，可重复上述步骤，通常≤3次。
（2）非同步电复律
1）进行BLS。
2）ECG或心电监护判断心率及心律。
3）打开除颤器。
4）选择除颤器电极板导联。
5）确认电复律模式，VT、VF和Vf选择200~360J。
6）除颤电极板分别置于胸骨旁右侧第2肋间隙和心尖处。
7）操作者与周围人员应远离患者及病床，避免发生电击伤。
8）充电到设定能量后，按压除颤器手柄上放电按钮。
9）复律不成功继续BLS，2分钟或5组CPR后评估心律，仍为VT、VF或Vf时重复除颤。
10）复律成功后监测生命体征。
【特殊情况电复律】
1.洋地黄中毒患者心律失常
（1）原则上禁忌电复律。
（2）快速心律失常伴严重血流动力学紊乱需电复律时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能。
（3）电复律前可予利多卡因或苯妥英钠。
2.安置心脏起搏器患者
（1）采用胸前后位放置电极板。
（2）使用最低有效能量。
（3）电极板位置距起搏器≥10cm。
（4）复律后立即测试起搏器功能。
（5）重新程控起搏器。
3.妊娠期间电复律/除颤
（1）电复律时到达胎儿心脏电能很小，胎儿室颤概率较低。
（2）应选最低有效能量。
【并发症及处理】
1.心律失常
（1）心动过缓
1）常见于房性心律失常复律后。
2）可予阿托品或异丙肾上腺素治疗。
（2）VT/Vf
1）常见于复律同步不良。
2）予利多卡因或电除颤。
（3）Af/AF
1）常见于复律能量较小。
2）可再次电复律。
2.低血压
（1）心肌和血管功能障碍或容量不足所致。
（2）予扩容及升压治疗。
3.栓塞
（1）常见于心房附壁血栓脱落。
（2）予抗凝、溶栓治疗。
4.皮肤电烧伤
（1）导电不良时易发生。
（2）电极板涂抹导电介质，施加约11kg压力可有预防作用。
（3）予烧伤膏和止痛药缓解症状。
5.心肌损伤。
【电复律后处理】
1.术后24小时监测HR、血压、ABG和血电解质。
2.尽可能去除心律失常诱因。
3.必要时应用抗心律失常药预防复发。
4.Af复律后继续抗凝治疗4周。
（张 晗 崔书章）