附件1 县（市、区）示范区基本情况调查表

一、基本情况

1．行政区划代码□□□□□□

2．县（市、区）名称：_______省（自治区、直辖市）_______市_______县（市、区）

3．全县（市、区）面积　　　□□□□km2

4．地形：1山地　2高原　3盆地　4平原　5丘陵　6海岛　　□

二、人口数普查简况（参考上一年度人口普查数据填写）

1．年度本地户籍人口总数：□□□□□□□人，其中，男性：□□□□□□□人，女性：□□□□□□□人。

2．年度出生人口数　　　□□□□□人

3．年度死亡人口数　　　□□□□□人

4．年度平均预期寿命　　　□□岁

5．人口年龄、性别构成

三、年度经济情况（参考上一年度地方统计年鉴）

1．全县（市、区）生产总值　　　□□□□□□□万元

（1）第一产业　　　　　　　　　□□□□□□□万元

（2）第二产业　　　　　　　　　□□□□□□□万元

（3）第三产业　　　　　　　　　□□□□□□□万元

2．财政

（1）财政收入　　　　　　　　　□□□□□□□万元

（2）财政支出　　　　　　　　　□□□□□□□万元

3．人均收入

（1）城镇职工人均可支配收入　　□□□□□□元

（2）农民人均纯收入　　　　　　□□□□□□元

四、卫生资源及卫生政策（参考上一年度政府及卫生行政部门相关政策和文件）

（一）卫生资源

1．执业医师数量　　　　　　　　□□□□□□人

2．助理执业医师数量　　　　　　□□□□□□人

3．三级医院数　　　　　　　　　□个

4．二级医院数　　　　　　　　　□□□个

5．街道（乡镇）卫生资源配置以及传染病检测相关条件和设备情况（统计时间截至本表单上报时）

6．年度卫生经费

（1）当地财政卫生拨款　　　　　□□□□□万元

（2）上级卫生专项补助　　　　　□□□□□万元

（3）卫生基本建设投资　　　　　□□□□□万元

7．健康档案建设情况

（1）纸质版健康档案份数　　　　□□□□□□份

（2）电子版健康档案份数　　　　□□□□□□份

（3）含乙肝表面抗原检查的电子档案份数　　　□□□□□□份

（4）含HIV抗体检查的电子档案份数　　　　　□□□□□□份

（5）含X线胸部检查的电子档案份数　　　　　□□□□□□份

8．健康档案信息化建设情况：1未实现信息化管理　2社区卫生服务中心（乡镇卫生院）各自建立单机系统管理　3全县（市、区）统一各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）软件，单机安装　4全县（市、区）统一电子健康档案系统，数据集中存储　□

9．县级卫生行政部门网络组建情况

（1）是否有独立机房：1是　2否　□

（2）机房面积： □□□□□□m2

（3）机房建设标准：1简易　2标准机房　□

（4）是否有局域网（内网）：1否　2是（局域网出口带宽是□□□M）□

（5）与哪些机构实现了数据交换：□国家卫生行政部门　□省级卫生行政部门　□市级卫生行政部门　□二、三级医院　□基层医疗机构　□其他：_______

（二）卫生政策

1．医疗保障制度

（1）年度城镇职工基本医疗保险人数　□□□□□□□人

（2）年度城镇居民基本医疗保险人数　□□□□□□□人

（3）年度新型农村合作医疗人数　□□□□□□□人

（4）年度商业医保人数　□□□□□□□人

（5）其他：_______

2．社会政策环境

（1）制定城乡社区卫生服务体系建设文件：1是　2否　□

（2）制定涵盖三大传染病筛查内容的城乡居民健康体检文件：1是　2否□

填表人：_______

填表日期：_______

审核人：_______

填表说明

1．本表对示范区的一些基本情况进行摸底。每两年调查一次。

2．年度：指填报日期的上一年度。

3．行政区划代码：按照《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T　2260-1995）填写六位数字，国标中尚没有列出的地区或特殊情况填写“999999”。

4．县（市、区）名称：填写实际完整的省（自治区、直辖市）、市、县（市、区）名称。

5．地形：指以何种地形为主。

6．街道（乡镇）卫生资源配置以及传染病检测相关条件和设备情况：须填写所有街道（乡镇）。社区责任医生为从事公共卫生服务工作的所有类型的医务人员。人口数：①户籍人口定义为户口在本辖区的人；②户籍常住人口定义为户口在本辖区，人也在本辖区居住+户口在本辖区，人离开本辖区不足半年的人；③全部常住人口定义为户籍常住人口+户口非本辖区（或无户口）但人在本辖区居住半年以上的人。

7．当年出生人口数：指本县（市、区）内总共出生人口数。统计时间截至本表单上报时。

8．当年死亡人口数：指本县（市、区）内总共死亡人口数。统计时间截至本表单上报时。

9．第一产业生产总值：指本县（市、区）内第一产业的金额数。统计时间截至本表单上报时。

10．第二产业生产总值：指本县（市、区）内第二产业的总金额数。统计时间截至本表单上报时。

11．第三产业生产总值：指本县（市、区）内第三产业的总金额数。统计时间截至本表单上报时。

12．财政收入：指本县（市、区）内财政收入的总金额数。统计时间截至本表单上报时。

13．财政支出：指本县（市、区）内财政支出的总金额数。统计时间截至本表单上报时。

14．健康档案份数：指本县（市、区）内建立的健康档案的数量。统计时间截至本表单上报时。

15．本县（市、区）内建立的含乙肝表面抗原检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。

16．本县（市、区）内建立的含HIV抗体检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。

17．本县（市、区）内建立的含X线胸部检查的电子档案份数。统计时间截至本表单上报时。