八、胁痛

1.肝郁湿热证

樊某，男，38岁。1959年10月16日初诊。近十余日，发现右胁疼痛。经医院检查，肝功能正常。目赤，脉弦数，舌苔厚腻而少津液。此肝经湿热郁滞之证，用疏肝清热除湿法。

刺蒺藜9g　丹皮6g　枳实9g　青皮6g　枯黄芩9g　黄柏9g　连翘12g　焦栀子9g　茵陈9g　滑石9g　防己9g　甘草3g　3剂

10月23日二诊：服上方后，右胁疼痛减轻，脉濡数，舌苔白滑。仍本前法。

刺蒺藜9g　丹皮6g　青皮9g　白芍9g　木香4.5g　厚朴9g　连翘9g　茵陈9g　薏苡仁9g　茯苓12g　泽泻6g　甘草3g　3剂

10月30日三诊：右胁疼痛更减，眠食接近正常，脉象尚弦，苔未退尽。仍按前法，稍加益胃药，以善其后。

丹皮6g　枳壳9g　白芍9g　厚朴9g　连翘9g　栀子9g　枯黄芩9g　茵陈9g　泽泻9g　茯神12g　山药15g　甘草3g

服上方5剂后，右胁已不疼痛。停药观察一段时间，未见复发。

按：本例舌腻，脉濡，均为湿象；舌上少津液，脉数，又为热象。两者结合观察，显系湿热内聚。肝连目系，目赤为肝热；足厥阴肝经布胁肋，不通则痛，故胁痛为肝气郁结，而弦脉亦为肝郁之脉象。综合脉症分析，断为肝郁湿热。用刺蒺藜、丹皮、青皮以疏解肝郁，用枯黄芩、黄柏、连翘、焦栀子、茵陈以清热兼除湿，用茯神、茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石、防已以利湿兼清热。肝郁则侮脾，故加白芍以敛肝止痛，加枳实、枳壳、厚朴、木香以运脾行气。因虑其苔燥，淡渗过分伤阴，在善后方中加入山药15g，益胃生津，以调整之。

2.肝郁化火证（传染性肝炎）

甄某，女，33岁。1959年6月。患传染性肝炎，肝大三指，右胁作痛。头昏口苦，月经先期，脉象弦数。此肝郁化火之证。治宜疏肝清热和胃。

刺蒺藜9g　丹皮6g　柴胡6g　白芍9g　青皮9g　枳实9g　枯黄芩9g　焦栀子9g　茵陈9g　谷芽9g　甘草3g　5剂

服上方5剂后，患者经医院检查，肝脏由三指缩小至仅能触及，症状亦全部消失。

按：本例脉象弦数，口中发苦，均为肝热现症。足厥阴肝经循少腹络阴器，肝热则易导致月经先期。肝经上连颠顶，肝热上冲，则头部发昏。胁部为肝经所过，肝郁则胁痛。综合诸症分析，所出现肝热症状，系肝气郁结，气滞化火所致。故用刺蒺藜、丹皮、柴胡、青皮以疏肝，用枯黄芩、焦栀子、茵陈以清火，用白芍以敛横逆之肝气兼止痛，用枳实、谷芽运脾和胃。因病属急性，正气未损，故好转较快。

3.阴虚肝郁，脾滞湿热证（慢性肝炎）

张某，女，34岁。1965年4月5日初诊。久病右胁疼痛，胃纳不佳，食后反饱，睡眠多梦，头部昏痛。经西医检查，诊断为慢性肝炎。诊得脉象弦细微数，舌苔黄厚。此属阴虚阳亢，肝郁脾滞兼夹湿热之候。治宜疏肝清利湿热，兼以镇摄。

刺蒺藜12g　丹皮9g　郁金6g　青皮9g　白芍9g　剪黄连6g　连翘12g　赤小豆9g　茵陈9g　石决明（先煎）12g　甘草3g　4剂

4月19日二诊：服上方后，胁痛已止，食欲增进，全身症状亦趋好转。但尚感疲乏，脉象已接近正常，舌苔白滑。前方中稍佐滋阴之品以巩固之。

刺蒺藜9g　枳壳9g　青皮9g　白芍9g　枯黄芩9g　连翘9g　薏苡仁12g　茯苓9g　草决明9g　玉竹12g　甘草3g　6剂

按：本例脉细，头部昏痛，睡眠多梦，为肝阴亏损，肝阳上亢之象；脉弦，胁痛，为肝气郁结；肝郁则易克脾，故出现胃纳不佳，食后反饱等脾滞现象；脉象微数，舌苔黄厚为湿热内聚之征。综合诸症，断为阴虚肝郁，脾滞湿热。用白芍、玉竹、石决明、草决明等以育阴潜阳，用刺蒺藜、丹皮、郁金、青皮、枳壳等以疏肝运脾，用茵陈、剪黄连、连翘、赤小豆、枯黄芩、薏苡仁、茯苓等以清利湿热。一般阴虚合并湿热证型，应以清热利湿为主，兼顾阴分，使其清利湿热而不伤阴。如滋阴药过多，则湿热有胶结难解之弊。

4.肝郁脾湿证（无黄疸型肝炎）

李某，男，成年。1960年6月6日。主诉两胁不舒，右边有痛感，胸腹胀痛，夜眠不安，大便溏薄。经西医检查，诊断为无黄疸型肝炎。诊得脉象弦而动数。此为肝郁脾湿。用疏肝行气，燥脾利湿法。

白芍9g　青皮9g　木香6g　厚朴花9g　陈皮6g　苍术9g　茯苓9g　法半夏9g　薏苡仁15g　生谷芽9g　甘草3g

服上方3剂后，胁痛消失，大便正常，诸症亦缓解。

按：本例两胁不舒，右肋疼痛，脉象弦而动数，为肝气郁结之征。肝郁则克脾，故出现胸腹胀痛；脾滞则易生湿，湿甚则大便溏薄；脾胃不和则夜眠不安。故本例断为肝郁脾湿。用白芍、青皮、木香、厚朴花、陈皮等以疏肝运脾，用生谷芽、法半夏以和胃安神，用苍术、茯苓、薏苡仁以燥湿行水。使肝不传脾，湿不内聚，诸症即缓解。

5.阴亏肝郁证（胸膜炎）

袁某，男，35岁。初诊于1月前发现右肋胁下端有块状物形成，常觉窒痛不舒，胸胁胀满拒按，同时向肩背牵引作痛。心中慌乱，情绪不安，眠食均差，神倦不耐久坐。经医院检查，最初怀疑为胃癌，后来确诊为胸膜炎。就诊时脉象弦细，舌苔薄白微干。此属木郁不舒，肝实之候也。肝性喜条达而恶凝滞，郁则气无所泄，故出现结聚、痛满、苦烦等症。应先予舒肝郁，宽胸膈，以观进止。

刺蒺藜9g　青皮9g　金铃炭9g　厚朴花9g　郁金9g　薤白9g　瓜蒌子9g　茯神9g　沙参9g　木香4.5g　甘草3g　5剂

二诊：服上方后，经透视照片，胁肋部分疑似现象已消失，仅是先天性畸形，于病情无碍。胸肋膜炎症减轻，脉象已见好转，但根气尚差。阴精尤当顾及。

明沙参15g　牡蛎（先煎）15g　豆卷15g　生谷芽15g　刺蒺藜9g　瓜蒌壳9g　白芍9g　花粉9g　金铃炭6g　茵陈6g　丹皮6g　川贝母6g　雅黄连3g　甘草3g　5剂

三诊：前症继续减轻，胸胁肩背尚牵引作痛，眠食欠佳，精神倦怠。再予疏肝中寓以益阴之法。

柴胡6g　郁金6g　刺蒺藜9g　白芍9g　青皮9g　瓜蒌壳9g　夜交藤9g　麦冬9g　鸡内金4.5g　甘草3g　4剂

四诊：胁下包块全消，疼痛未作，惟右胁下尚有压痛，睡眠较差，脉象微弦而细，舌苔干白。此肝阴未复，宜再进前药。

上方去鸡内金、牡蛎，加丹皮6g，香橼6g。

服6剂后，病即痊愈。

按：本例右胁结块，窒痛不舒，胀满拒按；心中慌乱，情绪不安，脉象弦细，均为肝气郁结不舒所致，并进而影响到胸中阳气不宣，发为胸部胀满，痛引肩背等胸痹症状。肝郁则克脾，脾滞则食差。舌苔干白、睡眠不佳是阴精不足之故。综合诸症，断为阴亏肝郁胸痹。用刺蒺藜、青皮、金铃炭、郁金、丹皮、柴胡等以舒解肝郁，用厚朴花、木香、鸡内金、香橼、生谷芽等以健脾消食，用薤白、瓜萎子、瓜蒌壳以宽胸开痹，用沙参、茯神、牡蛎、白芍、花粉、川贝母、夜交藤、麦冬等以育阴安神，用茵陈、雅黄连者，是防其肝郁化火之弊。

6.阴阳并虚。肝郁脾滞积聚证（胃下垂、早期肝硬化）

薛某，男，43岁。初诊：右肋胁疼痛，噫气，两腿有酸软疼痛感，面色蒌黄，肌肉略形消瘦，饭后反饱，食欲欠佳。经医院检查，诊断为胃下垂及早期肝硬化。脉象两关俱弦。脉症合参，此属肝气横逆，伤克脾胃，迁延日久，正气受损，阴阳并虚，郁久成结，虚实相兼，病情复杂，取效较缓。此体气兼虚，脉症兼实，如不先予抑肝，胃气始终难以扶持。治宜疏肝益胃为主，同时先予加意涵养肝阴。

刺蒺藜15g　郁金6g　青皮9g　白芍9g　木香6g　玉竹15g　瓜蒌壳12g　薤白6g　枳实9g　生谷芽9g　左金丸4.5g　甘草3g　5剂

二诊：初服上方1剂后，有肠鸣反应，自觉气机运转，腹中较为舒适。服2剂后，反应便不明显。近日因气候转变，曾一度引起轻感，咳嗽，微汗出，夜不成寐，自觉吸气不能下达丹田。此因肝郁未解，脾气不伸，久病正虚，故一触新邪，肝胃更加失调。正虚不耐发表，仍当从和脾理肝论治，使气机流畅，则轻感自解矣。

刺蒺藜9g　制香附9g　乌药9g　青皮9g　白芍6g　茯苓9g　远志6g　茅术9g　厚朴9g　广陈皮6g　薤白6g　炙甘草3g　7剂

三诊：呼吸比较深长，胃纳渐增，前症相应好转，但两胁胁仍痛，咳嗽。此肝脾之气尚结滞中焦，宜疏肝理脾行气。

制香附9g　南藿香6g　乌药9g　炒柴胡6g　鸡内金6g　茯苓9g　茅术9g　厚朴9g　杏仁9g　生谷芽15g　炙甘草3g

四诊：服前方3剂后，精神好转，食欲增加。惟小便时黄，鼻孔偶尔见血，自觉干燥，胁间阵发刺痛，脉象弦细，舌红无苔。是肝郁未达，阴分尚虚。治宜疏肝益胃生津，并入咸寒软坚之品。

刺蒺藜9g　玉竹9g　牡蛎（先煎）15g　海藻9g　山药12g　石斛9g　枳实6g　茯苓9g　茵陈9g　麦冬9g　白芍9g　生甘草3g

五诊：前症略有好转，惟呃气未平，再从前法论治。

刺蒺藜12g　牡蛎（先煎）15g　海藻9g　旋覆花6g　代赭石（先煎）9g　石斛9g　麦冬9g　玉竹9g　玄参9g　茵陈12g　枳实9g　薏苡仁9g　甘草3g

六诊：胁间刺痛减轻，诸症都有好转。但因病久正虚，抵抗力较弱，又受感冒，鼻流清涕，头晕，呼吸时牵引肋下作痛，脉象浮弦，舌苔黄，但不甚干燥。此新感风热与原病无关，暂予辛凉平剂。

薄荷6g　石斛9g　焦栀子9g　淡豆豉9g　枳壳9g　青皮9g　连翘12g　菊花9g　白芍9g　木通6g　甘草3g

七诊：服药后，新感减退，腰脐连小腹部又发现酸胀疼痛，脉象沉取微弦。此肝脾郁气又现结滞，而肾家亦感虚寒。法当温养下焦与疏肝扶脾并进。

菟丝子9g　沙苑子9g　金铃炭6g　吴茱萸6g　茅术9g　厚朴9g　木香4.5g　柴胡9g　茯苓12g　杜仲12g　益智仁6g　甘草3g

八诊：诸症递减，自言饮食精神与健康前无甚差别，脉象柔和。经医院检查，钡餐试验和肝功能均属正常。惟自觉肋间疼痛，尚未完全消失，此久病初愈常见现象，不足为虑。再以疏肝扶脾、温养肝肾之药进行调治。

党参12g　炒柴胡9g　沙苑子9g　菟丝子9g　白术9g　当归9g　木香3g　茯苓12g　厚朴9g　杜仲18g　益智仁9g　吴茱萸6g　砂仁6g　炙甘草3g

九诊：肋间疼痛完全消失，精神食欲更佳，肝胃病变亦痊愈，欣然返回兰州工作。拟用丸方以巩固疗效。

党参30g　茯神30g　柴胡15g　龙骨15g　菟丝子60g　枸杞子30g　熟地黄30g　当归30g　山药60g　杜仲30g　益智仁15g　砂仁15g　木香9g　白术30g　沙苑子15g　法半夏18g　黄芪30g　桂木15g　广陈皮15g　琥珀9g　甘草15g

上药共研成极细末，炼蜜为丸。每次服6g，日服3次，饭前淡盐汤下。

按：本例根据脉症断为阴阳并虚，肝郁脾滞积聚，因病情复杂，故治有先后。初诊至三诊均以疏肝理脾为主，是使肝郁得伸，脾运健旺，虽未专力补虚去积，已寓补益阴阳、疏通积聚之义。四诊以后，肝郁脾滞症状虽渐缓解，阴虚症状又显得突出，故随即以育阴软坚散结之法为主。七诊之后，阴液有来复之象而阳又偏虚，故又以扶阳为主。九诊时，以阴阳并补而收全功。其间因体虚曾两度外感，二诊时感冒较轻，故只在疏肝运脾药中，选用辛通不腻之品，使气行流畅，则轻感自解。如此则既不失疏理肝脾本义，又防发汗伤正之弊。六诊时，因感冒较重，故稍用辛凉平剂，使其微汗而解，切不可用解表重剂以重虚其阴阳。由此看来，对于复杂病证，应随症分出阶段，辨清标本先后缓急，审慎用药，则疗效自显。

本例四诊、五诊中，同用了药性相反的海藻与甘草，是取其软坚作用更强，仿仲景甘遂甘草汤之义。由此可见，中药中的药性相反药物，并不是绝对不能同用，只要根据情况，使用恰当，是可以收到较好疗效的。

7.肝郁脾滞，兼夹湿热证（急性胆囊炎）

杜某，男，成年。1971年2月14日。主诉近日突发右胁疼痛，手足发冷，战慄不止，口干，食少，自觉有积食停在心下，巩膜发黄。经医院检查，诊断为急性胆囊炎。脉象微浮，舌苔黄腻。此肝郁脾滞兼夹湿热之候，用疏肝行脾，清热除湿法。

柴胡6g　吴茱萸6g　白芍9g　金铃炭12g　延胡索9g　郁金9g　木香6g　枳实9g　黄连6g　茵陈12g　茯苓9g　白术9g　甘草3g

服上方1剂后，即手足转温，寒战停止，胁痛消失，诸症亦缓解。

按：本例胁痛，病起于肝郁，肝郁则脾滞，故出现食少，饮食停滞。脾运不畅则湿停中脘，湿郁则化热，故出现巩膜发黄，舌苔黄腻等湿热象征。湿热内聚则口中干燥，热深厥亦深，致使手足发冷，战傈不止。因初病正气尚足，邪有外解之势，故脉象微浮。因势利导，以四逆散为主疏肝运脾，流畅气机，阳气一通，则厥逆、胁痛等症亦解。

8.气血不足，脾肾阳亏，肝气郁滞证（肝硬化）

魏某，男，成年。1971年2月10日初诊。从去年9月起，每于饭后两胸疼痛，腹部发胀，经常头昏，头痛，眼花，心慌，口干，腰痛腿麻，面色萎黄，倦怠思睡。经医院检查，确诊为肝硬化。脉象细弱、右尺脉尤弱，舌红少苔。此气血不足，脾肾阳亏，肝气郁滞之候。治宜补气血，培脾土，壮肾阳，疏肝行气。

当归9g　白芍12g　党参9g　茯苓9g　刺蒺藜12g　五味子6g　菟丝子12g　木香6g　青皮9g　炒白术9g　炮姜6g　甘草3g　6剂

2月17日二诊：服上方后，头部已不昏不痛，眼不发花，放屁较多，腹已不胀，心慌、腰痛已大减，口干好些，精神转佳，小便晚上清长，白天发黄。现感足跟上至膝关节、阴部直到两胁两肩发痛，有时全身发冷，足麻木；舌净无苔，脉浮弱。仍本扶正行气之法。

当归9g　白芍12g　吴茱萸6g　补骨脂9g　牛膝9g　太子参12g　刺蒺藜12g　菟丝子12g　茯苓9g　小茴香6g　青皮9g　甘草3g　6剂

3月26日三诊：服上方30余剂，自觉头目清快，胁痛减，腹已不胀，屁亦不多，全身亦不发痛发冷。目前，觉脐下跳动，两腿尚软并觉微麻，睡眠不好，牙痛，尿黄，脉阳浮阴弱，舌红无苔。此因多服阳药，形成阴虚气滞浮火，改用养阴疏肝涤热法。

生地黄9g　白芍12g　地骨皮12g　刺蒺藜12g　丹皮9g　茵陈12g　知母9g　金铃炭12g　钩藤12g　郁金9g　瓦楞子9g　木通6g　4剂

4月17日四诊：服上方10余剂，经医院检查，肝已变软，无肿大现象。睡眠、饮食均正常。但又感全身发冷，阳痿精少，两足麻软，腹微胀，腰痛，尿频。此又多服阴药使脾肾之阳不足，用还少丹加减以补脾肾。

菟丝子12g　山药12g　茯苓9g　熟地黄9g　续断9g　牛膝9g　肉苁蓉9g　楮实子9g　小茴香6g　巴戟天9g　枸杞子9g　五味子6g　淫羊藿9g　甘草3g　6剂

5月12日五诊：服上方20余剂，腹已不胀，牙已不痛，头亦不晕，已无阳痿现象，脐下跳动大减，眠食俱佳，已不怕冷，小便通利，脉转有力，舌红少苔。经医院化验，各项肝功能均正常。只微感腰痛、足重、腿软，再以平补阴阳，强腰膝而收全功。

丹皮9g　熟地黄9g　山药12g　茯苓9g　益智仁9g　泽泻9g　茵陈9g　牛膝9g　续断9g　菟丝子12g　补骨脂9g　6剂

按：本例肝硬化，系由正气不足，气机不畅所形成，故始终以扶正疏导为主，使正气充足，气血流畅，则积聚自得疏通。如滥用攻坚破积之品，则正气愈伤，而积聚愈甚。在治疗过程中，因病人居住较远，复诊困难，如二诊时所拟的药方竟服至30余剂，致使阴分受损；三诊时所拟的药方竟服至十余剂，以致阳气受伤。由此看来，服药不遵医嘱，必致耽延时日，影响治疗效果。