四、咳嗽

肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。咳嗽、咳痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咳痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。

1.下气化痰法治疗咳嗽

陈某，女，3岁。2006年2月6日初诊。

咳嗽1个月余。咳嗽以晨起明显，喉中痰鸣，咳甚则喘憋，吐白色稀痰，予抗生素静点、口服中成药糖浆治疗，咳嗽稍好转，仍有痰，时有憋气。外院查血常规正常，X线胸片示肺纹理增粗，PPD试验（-）。就诊时查体：神清，精神尚可，咽正常，听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心律齐，心音有力，舌苔白腻。

辨证：痰气交结，肺失宣肃。

治法：下气化痰。

处方：茯苓10g，法半夏8g，厚朴5g，苏叶6g，陈皮6g，旋覆花6g，杏仁6g，生姜2片。每日1剂，水煎服。

服3剂后，咳嗽不显，喉中痰鸣减轻，无憋气现象，继予原方去杏仁，加贝母8g，继进3剂，诸症皆除。

按语：小儿久咳，脾气亏虚，聚湿为痰，痰气凝结，气机不利，肺失宣肃，则咳嗽不愈。此时病机为痰气互结为主，且患儿舌苔白腻，为气郁寒凝之偏寒者，故以半夏厚朴汤加化痰下气之药而奏效。

〔王玉.半夏厚朴汤治疗儿科病证验案3则.山西中医，2008，24（11）：19〕

2.疏肝理肺法治疗咳嗽

陈某，女，48岁。2009年3月28日初诊。

2周前受寒感冒，恶寒发热，头痛鼻塞，咽痛咳嗽。经服百服宁、阿莫西林等药，热退，头痛鼻塞等症状好转，但咳嗽不愈，夜间咳甚，服罗红霉素等药未效。刻下：干咳少痰，痰色白质黏，咽痒欲咳，口苦口干。听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。舌质红，苔剥微黄，脉浮细而弦。

中医诊断：咳嗽。

辨证：风热犯肺。

治法：疏风清热，柔肝降气，化痰止咳。

处方：半夏10g，桔梗10g，吴茱萸4g，前胡10g，枳实10g，甘草5g，太子参15g，鳖甲10g，槟榔10g，柴胡10g，黄芩15g。5剂，水煎服。

5剂药后，咳嗽症减，病向愈。

按语：现代医学认为感冒后咳嗽一部分为感染性咳嗽。多由病毒、细菌、支原体等病原体感染所致，但也有很大一部分人经抗感染治疗无效仍反复咳嗽。本病多因邪恋气滞、肝肺不调、肺失清肃而致，临床多见反复咳嗽，干咳少痰，阵发性咳甚，可从肝论治。方中用太子参、鳖甲三味益气阴，养肝、柔肝、疏肝而降逆气；槟榔利气行水：半夏、桔梗、前胡降气化痰；吴茱萸温中散寒：桔梗、枳实、甘草调理肺气，利咽止咳；柴胡、黄芩疏风清肺，清外感余邪。

〔廖慧丽.延年半夏汤治疗肺病验案3则.江苏中医药，2009，41（8）：45-46〕

3.和解少阳法治疗咳嗽

王某，男，中年。

昔有慢性咳病，偶因伤风，咳嗽有加，无痰，寒热往来，无汗，胁部刺痛，大小便正常，面容憔悴，食少乏力，舌红苔薄白，脉浮弦而数。此旧日患咳，肺气本虚，复因外感，外邪束于皮毛，则肺气尤为不畅，为病足太阳及足少阳两经为患，故寒热发，胁痛作。当和解少阳，轻开肺气，则气行可畅，枢机可运矣。

处方：柴胡9g，黄芩3g，制半夏6g，陈皮6g，茯苓6g，枳壳3g，桔梗3g，麦冬9g，川贝母6g，北沙参9g，生甘草3g。水煎温服，每日1剂。

二诊：服上药1剂后，诸症均减，脉亦不数，唯浮而无力，遂继服2剂而愈。

按语：本案以小柴胡汤为主者，和解少阳也。用北沙参者，以治气阴两虚，再加麦冬以甘寒，益其气也，加桔梗，开胸以利气也，具二陈汤之约，肺、胃兼顾也，川贝母化痰，免其阻滞胸中也。本方用量较轻，以体本虚，邪亦不甚重，可轻取，不可重伐。夫用药如用兵，若掳顽敌，非具扛鼎之力，雷霆之势，安能制胜，若弱体微邪，轻取可也。故用药之道，亦在于巧取而已。若欲强本健身，则另当别议。

〔张灿玾.张灿玾医论医案纂要.北京：科学出版社，2009〕

4.健脾化湿法治疗咳嗽

张某，男，70岁。

患者有慢性支气管炎病史30余年。诊见咳嗽气促，痰多色白易咳，胸膈痞闷，胃纳欠佳，食后有饱胀感，肢体倦怠，舌苔白腻，脉滑。诊为脾肺功能失调。

治法：燥湿化痰，健脾和中，兼理气机。

处方：姜半夏12g，广陈皮10g，云茯苓10g，制苍术12g，炙苏子10g，莱菔子10g，白芥子10g，炙麻黄10g，苦杏仁6g，瓜蒌皮15g，佛手片10g，炙甘草6g。

患者服用7剂后症减。原方续服半个月余，病情大减而停药。

按语：痰非外来之邪。它是机体水液代谢障碍引起的局部病理产物。痰随气而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消。故在治疗痰饮病证时，宜注意酌加理气之品，以调畅气机。气机通畅痰就容易消除，正如庞安常所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。临证具体用药应选择既能理气又有化痰作用的药物，如陈皮、瓜蒌、佛手等。

脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿犯肺，故见咳嗽痰多气促；湿为阴邪，湿浊内盛，最易阻碍气机的运行，故见胸膈痞闷，胃纳欠佳，食后有饱胀感。方中以半夏燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；苍术燥湿健脾；苏子、白芥子、莱菔子降气宽膈，化痰消食；炙麻黄、苦杏仁、炙甘草宣肺止咳；同时加入陈皮、瓜蒌皮和佛手片，除能增强化痰之力外，更能调理气机，起到“气化则湿亦化”的作用。诸药配合，共奏化痰湿、健脾运之功。

〔马福良.理气药在临证中的运用.上海中医药杂志，200236（8）：41-42〕

5.清肝泻火、理气宣肺法治疗咳嗽

吴某，女，46岁。1980年6月24日初诊。

咳嗽半个月，服清宣化痰之药无效，咳声频作，痰中带有少许血丝，胸闷胁痛，心烦多怒，口苦，舌红，苔黄滑，脉弦滑数。

辨证：肝郁化火，上灼于肺。

治法：清肝解郁，肃肺止咳。

处方：金铃子9g，夏枯草15g，郁金9g，钩藤12g，黄芩9g，紫菀9g，浙贝母9g，白茅根15g，全瓜蒌9g，薏苡仁12g

二诊：服上方4剂后，咳嗽顿减，每日咳7～8次，早上咳而多痰，已无血丝，胸微闷，口苦，舌红，苔黄滑，脉弦滑略数。以原方去白茅根，加白蒺藜9g。

续进6剂，咳嗽已愈。

按语：本案为肝气郁结化火，随脉上逆侮肺，清肃失司，遂致咳嗽。方中金铃子理气泄肝；郁金、夏枯草宣泄肝火；钩藤清肝火；黄芩清肝肺之火；浙贝母、全瓜蒌清热化痰；紫菀润肺止咳；白茅根清火止血；薏苡仁健脾清肺。二诊时，咳减血止。以原方去白茅根，加白蒺藜，平肝利肺。肝火清，肺不受灼，则咳嗽宁。

〔彭述宪.疑难病证治验录.北京：人民军医出版社，2010〕

6.疏肝理气、宣肺止咳法治疗咳嗽

方某，女，43岁。

咳嗽1个月余，加重1周。自诉经常反复咽痒干咳，且每遇工作紧张，思虑过度或烦躁，心情不悦时发作频繁。本次发病由于疲劳后起病，曾服用多种抗生素和止咳中成药欠效。目前咳嗽加剧，主要是干咳，有气冲咽喉的感觉，咽干声嘶，头痛头胀，胸闷纳呆。苔薄少津，舌偏红，脉细弦。

辨证：肝郁气逆，肺失肃降。

治法：疏肝宣肺，降逆止咳，佐以祛风活血，和胃止痛。

处方：金铃子散加减：川楝子12g，炒延胡9g，西青果9g，广郁金9g，柴胡9g，前胡9g，赤芍18g，白芍18g，平地木30g，功劳叶12g，葛根9g，川芎9g，白芷9g，焦六曲9g，炒谷芽9g，炒麦芽9g，荆芥9g，防风9g，石菖蒲9g。7剂，水煎服。

二诊：1周后咳嗽明显好转，再以原方加黄芪15g，白术15g，14剂。药后咳嗽缓解，门诊随访半年，效果持续。

按语：该患者从事营销职业，由于工作紧张和思虑过度经常咳嗽，根据临床症状和体征考虑为慢性咽炎合并慢性支气管炎。辨证属肝郁气逆型咳嗽。咽喉居于肺之上端，是肺之门户；肝经循喉后而入咽峡，治疗以肝肺同治，拟金铃子散为主方疏肝理气，行滞消郁；配西青果清肝利咽，以消咽喉之郁热；柴胡、前胡一升一降，使气机通畅；赤芍、白芍一走血分一走气分，调和营卫气血；平地木、功劳叶平肝清肺，化痰止咳；葛根、川芎、白芷、荆芥、防风祛风解肌；焦六曲、谷芽、麦芽、石菖蒲和胃醒脾。诸药合用，使肝气得平，肺气得降，营卫调和，气机通畅。

〔高荣林，姜在旸.中国中医研究院广安门医院专家医案精选.北京：金盾出版社，2005〕

编者按：肺主气，主降，周身之气赖肺气之宣降；肝主升，主疏泄，一降一升，调畅全身气机。若肝升太过，或肺降不及，则多致咳逆上气，甚则有咯血等病理表现；或肝火过旺，反侮肺金，影响肺的宣降功能，又可出现咳逆、气急、咯血等症状，即为“木火刑金”或“肝木犯肺”。若肝失疏泄，气机郁结，导致肺失清肃，则在咳嗽的同时，还会出现胸胁胀满引痛等症。

疏肝理气药物柴胡具有镇咳、解痉的作用，陈皮具有缓和消化道平滑肌的刺激、松弛消化道平滑肌、祛痰平喘的作用。枳实和木香都具有缓解平滑肌痉挛的作用，青皮除了能祛痰平喘还能缓解肠道平滑肌的痉挛。香附不仅能抑制肠平滑肌的痉挛，还能抑制支气管的痉挛。这些疏肝理气药物均具有松弛、缓解平滑肌痉挛的作用，与现代医学治疗咳嗽所用药物药效相同。小结：理气法在呼吸系统疾病中的应用，具体包括理气滋阴、疏肝养血、宣肃肺气、化痰利水、平肝解郁、补肾摄纳、健脾和胃、下气豁痰、平喘利水、宣肺止咳、泻肝保肺、下气化痰、和解少阳、健脾化湿、清肝泻火、理气宣肺。在不同的疾病中，可根据不同的气机变化，通过调理脏腑及气血阴阳，运用不同的方法，并注意与其他方法的配合。