黄芪茯神汤证案

于某，男，63岁，海阳县干部。1973年12月3日就诊。

患冠心病十余年，自入冬以来，感胸闷不适，昨天夜半胸闷痛，憋气心怯，速服冠心苏合丸略缓。现仍胸中痛，胁支满，两胁痛，胸痛彻背，短气不足以息，面色苍白，伴全身乏力，四肢厥冷。舌胖苔白，脉沉细。心电图示：完全性右束支传导阻滞。

此乃癸丑岁，岁火不及，寒气盛行，寒邪犯心，胸阳不振，宗气不足，气血运行不畅，心脉痹阻而致胸痹。治宜益气养阴，补血通脉。师陈言黄芪茯神汤合《金匮要略》人参汤化裁。

处方：黄芪30g，茯神15g，远志（姜汁淹炒）12g，紫河车15g（研冲），炒枣仁30g，红参10g，当归12g，干姜6g，炒白术15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。水煎服。

12月14日，服药10剂，诸症豁然，左胸部时有不适，四肢仍有欠温之感。原方加丹参20g，黄精12g，赤灵芝10g，续服。

12月25日，患者欣言相告：继服10剂，体健胸豁，身无不适，复查心电图示：冠状动脉供血不足。嘱服生脉饮、复方丹参片，做复健计。

解读：《素问·气交变大论》云：“岁火不及，寒乃大行……凝惨而甚，则阳气不化……民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛……胁下腰背相引而痛。”1973年，岁属癸丑年。意谓岁火不及之年，水胜火，火不足阴寒之气盛而心气伤也。《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”意谓寒气客于经脉，血行不畅，而曰“血虚则痛”。心主血脉，故心脉虚而发胸背相控而痛之胸痹。故病之机要为寒气盛而血凝，致血运不畅，故曰“血虚”。揆厥病情，无一非心血不足见端，盖心为主血之脏，血足则荣百骸，不足则诸病生焉。且本案患者素有冠心病史，故气阴俱不足，其治在益气濡阴，养血通脉。黄芪茯神汤，药用黄芪补气升阳，则宗气足，胸阳得振；茯神甘淡性平，入心脾补后天，以助生化之机；胎盘乃血肉有情之品，益元荣脉而补心血；远志挈离入坎，育其心神，则心气得宁，心怯得除；生姜、大枣以其酸、甘、辛之味，寓辛甘化阳，酸甘化阴之伍，而和营卫，化气血。诸药合用，益气血，营心阴，助心阳，交通心肾，补养心脾而建功。黄芪与当归同用，名“当归补血汤”，为补气生血之用；与人参相伍，名“参芪汤”，为虚损劳怯，元气不足之用。此即气为血师，气行则血行之谓也。患者尚因胸阳不振，而有“四肢厥冷”之候。因虑其方补益心脉有余，而温阳除痹之力稍逊，故合入《金匮要略》之人参汤，以干姜温中助阳；人参、白术、炙甘草补益中气，与茯苓乃成四君子汤，乃补气之祖剂。诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，肢暖脉复，此即“养阳之虚，即乃逐阴之法也”。

二诊时，诸症豁然，惟“胸部时有不适，四肢欠温之感”，而入黄精、赤灵芝，以补心脾之气以益阳；入丹参，以养血通脉。故诸方诸药合用，养阳气，逐阴邪，补气血，运血脉而胸痹得瘳。