加味酸枣仁汤证案

郝某，女，32岁，栖霞松山人。1981年2月7日初诊。

心烦意乱，不寐，纳呆，大便微结，舌淡无苔，脉沉弱无力，余均正常，西医诊为神经衰弱症。

证属枢机不利，肝郁化火，扰动心神。

处方：炒枣仁30g，远志10g，桑椹子30g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，木香10g，白术12g，瓜蒌12g，陈皮12g，知母10g，菖蒲12g，党参30g，夜交藤20g，川芎10g，龙骨、牡蛎各20g，三仙各10g，茯神10g，甘草10g，生姜3片，大枣3枚。水煎服。

3月9日复诊，经治1月，诸症悉减，然仍心烦不得眠。

处方：柴胡10g，桂枝9g，龙骨、牡蛎各20g，白芍12g，炒枣仁30g，桑椹子30g，磁石30g，神曲15g，郁金10g，党参15g，白术10g，茯苓12g，夜交藤20g，麦芽10g，龙胆草6g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚，小麦1把。10剂，水煎服。

4月16日，药后睡眠可，心烦、纳呆诸症悉除。为固药效，嘱服天王补心丹。

解读：此案患者，始病时因心情不舒，致枢机不利，肝气郁结，郁久化火，扰动心神而发不寐。胸阳被郁，不能通达四末，而见脉沉弱无力。故公予《伤寒论》之四逆散以理气导滞，透达郁阳，而脉复如常。经云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”对此，成无己注云：“枳实、甘草之苦，以泻里热；芍药之酸，以收阴气，柴胡之苦，以发表热”。并谓“四逆散以散传阴之热也”。此即四逆散透解郁热，疏肝理脾，以除“心烦不得眠”之理也。以《金匮要略》之酸枣仁汤伍茯神、桑仁、夜交藤、菖蒲，养血安神，以救其本，并兼清热除烦之功；药加龙骨、牡蛎，乃镇惊安神，以敛“不守舍”之神，尤药用牡蛎，乃“治以咸寒”之谓也。诸药合用，公谓方名“加味酸枣仁汤”。药入瓜蒌，乃清热散结，润肠通便之伍；方入党参、白术，与茯苓、甘草，乃四君子汤之伍，以成健脾和胃之用，而纳呆之候可解。故经治月余诸症悉除，病臻痊愈。