13.肺胀

四君枳壳桂枝汤证案

王某，女，32岁，莱西人。1981年1月9日初诊。

两颧潮红，面色赤紫，口唇发绀，气短不足以息，面浮肿，胸脘痞满窒闷，纳呆，体惫恶寒，怕冷乏力，舌暗苔白，脉沉细。

证属心阳衰竭，肺气不宣，气血失运，浮阳上越之肺胀（肺心病）。予四君枳壳桂枝汤化裁。

处方：红参10g，沙参15g，白术15g，茯苓15g，柏子仁30g，麦冬30g，枳壳10g，桂枝10g，厚朴6g，木香10g，浙贝10g，橘红10g，菖蒲10g，瓜蒌30g，薤白10g，三仙各10g，当归12g，白芍15g，炙甘草10g，生姜3片，鲜芦根为引。4剂，水煎服。

1月13日，服药后症状大减，呼吸急迫已缓，纳亦振。原方去浙贝，加制杏仁10g，五味子15g。5剂，水煎服。

2月28日，药后身体状况良好，呼吸均匀，体健有力，舌淡红苔薄白，脉沉。因器质性病变尚存，故予以健脾化饮，益气养心之剂以固疗效。

处方：红参30g，白术12g，茯苓12g，猪苓12g，桂枝9g，泽泻12g，陈皮10g，木香10g，柏子仁12g，车前子15g（包煎），木通9g，滑石20g，琥珀3g，白茅根20g，水煎服。

解读：肺胀，多系慢性肺系疾病迁延失治，导致肺气胀满，不能敛降之证。此案患者因肺气虚，宣发肃降之功失司而见诸症，久之导致气阴两虚，又见阴虚火旺之候。故首治予以四君子汤益脾阳化痰饮，佐以《金匮要略》枳实薤白桂枝汤（枳实、厚朴、薤白、桂枝）、桂枝生姜枳实汤（桂枝、生姜、枳实）以通阳开结。枳实行气峻烈，故以枳壳代之，吉忱公名其方曰“四君枳壳桂枝汤”。药加菖蒲、木香宽胸除满；伍橘红、浙贝、鲜芦根以化痰散结；沙参、麦冬、柏子仁、养阴生津，则心肺得滋，浮阳上越之证得息，而颧潮、面赤之症可解；当归、白芍养血活血通脉，则口唇发绀之候可除；焦三仙之用而纳呆陈疾亦解。诸药合用，繁杂之候得除，故复诊时有“服药后症状大减，呼吸急迫已缓，纳亦进”之笔录。去浙贝加五味子，乃寓《伤寒论》益气养阴之生脉饮、《金匮要略》化饮除满之苓甘五味姜辛汤之意。故三诊时，诸症悉除，予四君子汤合五苓散利尿渗湿、理气和胃等药，做常规服用，虽不能根除其顽疾，然可扶正而防其病作。