第六节　微创介入疗法

微创介入技术是治疗慢性顽固性疼痛的一组新技术，即在X线透视或CT引导下、在电生理监测和定位下，执行严格的临床规范操作，行选择性、神经毁损性阻滞或精确的病灶治疗，阻断疼痛信号的传导或解除对神经的压迫。微创介入治疗技术在慢性顽固性疼痛的治疗中应用日广。国内许多医院已经开展微创介入镇痛术，为许多慢性疼痛患者解除了痛苦。过去需要进行有创手术治疗的三叉神经痛、癌症疼痛、幻肢痛、卒中后疼痛、中枢性疼痛等复杂性疼痛的患者，现在都能得到微创介入治疗。目前，临床常用的微创介入治疗技术包括射频热凝靶点治疗技术、臭氧注射技术、胶原酶化学溶解技术、低温等离子微创治疗技术、经皮激光气化技术、椎间孔镜技术等。

一、射频热凝靶点治疗技术

射频治疗是近年来新兴的椎间盘微创治疗技术之一，主要用于治疗椎间盘源性的疼痛。它利用射频电极在椎间盘内形成射频电场在工作端周围一定范围内发挥作用。射频电流是一种频率为100kHz～3MHz的高频交流电。射频热凝靶点技术治疗椎间盘突出症（即消融电极在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的裸露部分发射使部分椎间盘髓核组织汽化）既可确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。射频产生的高热温度，使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，病变部位的髓核回缩移位后，髓核与受压神经根的相对位置关系立即改变，压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状可立即改善；另外，热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。

（一）临床适应证

1.神经源性疼痛　　如原发性三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、外周神经支疼痛、偏头痛等。

2.脊柱源性疼痛　　如脊神经后支痛、盘源性下腰痛、腰背肌筋膜炎、颈性头痛、颈性眩晕、根性神经痛等。

3.自主神经系统疾病　　如多汗症、肌性斜颈等。

4.软组织疼痛　　如跟腱痛、肌筋膜炎、肌纤维痛等。

（二）临床禁忌证

1.有严重的内脏器官功能障碍和内分泌疾病、血液病、精神疾病。

2.结核病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性疾病患者活动期。

3.使用心脏起搏器、心脏支架、电极片附近有内置金属。

4.马尾综合征，椎间盘严重脱出、游离，明显的椎间隙狭窄，骨性椎管狭窄等。

5.一般情况不佳，如体温≥36.8℃、血压≥160/100mmHg、空腹血糖≥8.5mmol/L等。

二、臭氧注射治疗技术

臭氧是氧的同素异形体，常温常压下可自行分解为氧气，具有极强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应。臭氧在疼痛临床中的应用可分为椎间盘内和椎间盘外两种情况。在椎间盘外，臭氧主要通过增加氧供、抑制炎症因子释放和诱导抗氧化酶生成等途径发挥抗感染和镇痛作用；在椎间盘内，臭氧主要利用其氧化破坏能力发挥氧化蛋白多糖和髓核细胞的作用。

（一）骨关节软组织疼痛的治疗

1.适应证　　典型的骨关节软组织损伤或退变，有相应的病史、症状及体征，经相应的实验室和辅助检查除外其他疾病导致的疼痛。

2.禁忌证　　具有出血倾向、感染、对臭氧过敏、甲亢及G-6-PD缺乏症者，以及如低血压、高血压、低血钙、低血糖、心肌梗死或精神异常者。

3.操作方法　　选取1～5个最明显的压痛点进行局部注射，医用臭氧的浓度为30～40mg/L或更低，每3日注射1次，4～6次为一疗程。

由于人体软组织易于变形和移动，注射前应精确定位且必须确切固定穿刺点，将医用臭氧准确注射到病变部位是取得良好疗效的保证。治疗过程应以较小的压力缓慢注射，治疗后要卧床休息15分钟，防止医用臭氧广泛弥散而影响疗效。

根据部位的不同，治疗过程中要注意骨突、滑囊内和关节腔内等注射部位的选择。如肩、膝关节的损伤或退变性疼痛需进行关节腔内及关节腔外的注射；棘上、棘间韧带和肩背部肌筋膜疼痛综合征需要进行疼痛区域的扇形或分区注射。

（二）经皮穿刺椎间盘臭氧注射髓核消融术

1.适应证　　轻至中度的单纯包容性椎间盘突出，有相应的神经受累症状，经CT或MRI检查证实者；非包容性中度突出者（突出<5mm）亦属适应证。

2.禁忌证　　具有出血倾向、感染、对臭氧过敏、甲亢及G-6-PD缺乏症者，以及如低血压、高血压、低血钙、低血糖、心肌梗死或精神异常者，髓核组织脱垂或游离于椎管内者，合并明显黄韧带肥厚、骨性椎管狭窄患者，突出椎间盘钙化者，椎体滑脱Ⅱ°以上者。腰椎间盘突出>5mm为相对禁忌证。

3.操作方法

（1）腰椎间盘突出症　　常采用安全三角（后外侧）入路，患者取俯卧位，腹下垫枕，取患侧脊旁8～12cm在C型臂X线机下确定穿刺点。用1%利多卡因局部麻醉，RF针与腰背部水平面约成45°角进针，经安全三角进入椎间隙，C型臂X线机下确定针尖位置：侧位在椎间隙中后1/4～1/3处的椎间隙中央，正位在中线或偏患侧。用10mL一次性注射器抽取30～40mg/L的医用臭氧5～8mL，注入椎间盘内。注射完毕后退针至椎间孔后外缘，于椎旁软组织内再注入医用臭氧10mL。安全三角穿刺困难或拟行突出物内注射者可选用小关节内侧缘侧隐窝入路进行穿刺，根据病情还可在侧隐窝内注射消炎镇痛液和/或医用臭氧，也可1周后重复治疗1次。术后卧床休息1日，酌情应用20%甘露醇250mL、地塞米松5mg及抗生素；出院后2周内应以休息为主；3个月内禁止负重。

（2）颈椎间盘突出症　　常采用气管旁（前外侧）入路穿刺。患者取仰卧位，肩部垫薄枕使颈部轻度后伸，C型臂X线机下确定穿刺点。用1%利多卡因局部麻醉，中、示指沿胸锁乳突肌内缘下压触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下以7号腰穿针向钩椎关节内侧刺入，穿刺成功后侧位透视确定针尖位于椎间隙后1/4～1/3处的椎间隙中央，正位在中线或偏患侧。用一次性注射器抽取30～40mg/L的医用臭氧4～5mL注入椎间盘内。术后处理同腰椎间盘臭氧注射髓核消融术。

经皮穿刺椎间盘臭氧注射髓核消融术治疗椎间盘突出症具有安全、有效及微创的优点。但需注意任何部位的注射都要避免医用臭氧直接注入血管尤其是静脉内，以免形成气栓。

三、胶原酶化学溶解技术

胶原酶化学溶解术是将胶原蛋白水解酶（colla-genase，简称胶原酶）注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失；以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。

（一）适应证

目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术：

1.单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。

2.符合手术切除指征。

3.经3个月正规保守治疗无效者。

在选择胶原酶椎间盘溶解术的适应证时，必须注意以下问题：①胶原酶对已钙化的突出物治疗效果差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。②骨性腰椎管狭窄症不适宜采用胶原酶注射治疗，因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，可导致脊椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。

（二）禁忌证

以下患者施行胶原酶椎间盘溶解术应谨慎：

1.过敏体质、马尾神经综合征、代谢性疾病、椎间盘炎或椎间隙感染等患者。

2.骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者，非椎间盘源性腰腿痛者。

3.孕妇和14周岁以下的儿童。

4.突出物游离于腰椎管外者或突出物已钙化或骨化者。

（三）常用注射方法

胶原酶可行椎间盘内注射、椎间盘外注射或椎间盘内外联合注射，及采用其他可以将胶原酶注射到椎间盘突出部位的途径治疗椎间盘突出症。应根据患者出现的不同临床症状及椎间盘突出的不同部位选择注射治疗的方法，只有这样才能获得良好的治疗效果。

以椎间盘内注射为例简要介绍胶原酶注射的治疗方法。

1.手术前用药　　在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加有地塞米松10mg的5%葡萄糖液100mL，或将地塞米松10mg溶于25%～50%葡萄糖溶液40～60mL中静脉注射，以预防过敏反应。

2.注射方法　　患者取侧卧位或俯卧位，常规进行皮肤消毒，铺无菌巾，选用7号或9号蛛网膜下腔穿刺针向距突出间隙中线8～10cm平行斜向脊柱中点的椎间盘穿刺，与躯干矢状面呈50°～60°角进针；当穿刺针针尖接触到纤维环时可有沙砾样感觉。穿刺针进入椎间盘后可拍摄腰椎前位、后位及侧位X线片，以确定进针的确切位置，或直接从X线机的电视屏幕中确定位置。如在C型臂X线机下进行穿刺，移动X线放射管球更容易。当确认穿刺针已进入存在突出病变的椎间盘内后，注入2mL含有胶原酶600U的溶液，注射药液的速度宜缓慢，3分钟以上为宜，以防止注药速度过快引起腰痛加剧。药液注射完毕后留置穿刺针5分钟后拔出，以防药液在椎间盘内受高压外溢导致治疗效果不佳及高浓度药液沿穿刺途径反流，灼伤脊神经根。

3.注药后的处理　　注射完毕应嘱患者取平卧位，严密观察有无副作用。首先应注意皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等；严重的过敏反应有低血压和呼吸困难，此时应立即肌肉注射或静脉注射肾上腺素1mg。

注药后部分患者可出现腰痛，其中10%患者为严重腰痛。可持续数小时甚至数天，疼痛严重者可口服镇静药如地西泮或解热镇痛药复方阿司匹林片，必要时还可给予麻醉性镇痛药哌替啶及吗啡等治疗。

四、低温等离子髓核消融术

低温等离子消融起源于受控切除，它基于一项冷融切的专利技术。冷融切技术是用射频能量（100Hz）施加于生理盐水，吸引大量钠离子于气化棒头周围，形成等离子区，该能量同时可提供钠离子充足的动能以改变钠离子的运动方向，这样使其获得足够能量使组织细胞间的分子链（肽链）受到撞击并断裂，从而使电极周围局部组织形成孔道，在这个过程中同时会产生一些元素分子和一些低分子气体（O2、H2、CO2等）。与传统电烧、激光等热切割（300～600℃）方式相比较，冷融切是一种低温（40～70℃）下使细胞分子链断裂的技术，其结果可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤（出血、坏死等）。而经皮穿刺低温等离子髓核消融术就是利用冷融切的低温（约40℃）气化技术，以经皮穿刺的方法在全程透视监控下通过双极射频气化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发出，形成射频电场，产生等离子薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子链，在髓核内部形成孔道，从而气化椎间盘髓核组织以达到椎间盘髓核组织重塑的目的。这个过程中的副产物是一些小分子量的惰性气体，其可以通过椎间盘穿刺通道排出。然后，利用精确加温技术加温至70℃，此法既确保胶原酶分子螺旋结构的收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织包括神经根、椎动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，达到治疗目的。

（一）低温等离子髓核消融术特点

1.操作简单　　在局麻下通过C型臂X光机引导下进行穿刺。

2.创伤小　　穿刺针直径仅为1mm，穿刺通道基本无渗血。

3.安全　　仪器在工作时候只产生40℃的温度，加热时产生大约70℃的温度，温度范围为40～70℃，具有很小的热渗透和组织坏死性，仅对周围2mm范围内的组织产生作用。

4.其他　　低温等离子髓核消融术只打断组织分子结构，只改变椎间盘的生化状态，不会造成椎间盘热变性。在研究中发现，髓核消融术使髓核减压但不导致坏死，且组织气化凝固仅局限于髓核内，而纤维环、终板和椎体不受影响，髓核消融术可实现对椎间盘的容积性摘除，而又对周围组织没有显著的热和结构性损伤，术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症，对脊柱的稳定性没有影响。

（二）低温等离子髓核消融术的适应证

1.腰椎间盘突出症良好的适应证　　腰腿痛以腿痛为重、直腿抬高试验阳性者，有神经根损伤表现（如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等）者，经CT或MRI证实椎间盘突出或局限性膨出，且临床症状和体征与影像诊断相符者，以及惧怕开放手术者。

2.颈椎病良好的适应证　　颈性眩晕者，肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢酸胀、灼痛、麻木等症状者，单纯的颈椎间盘突出者，保守治疗3个月而效果不佳的经MRI证实有单侧椎间盘突出症者，呈单侧型神经根症状的较轻的颈椎骨质增生、退变者。