第五节 有毒与无毒
【歌诀】有毒无毒，兼论正负，扬长避短，安全效著。
【含义】有毒与无毒，从狭义上讲，是指药物用于人体后能否造成伤害而言。从广义上讲，除指药物的作用能否对人体造成伤害外，还应包括药物对人体治疗作用的强弱。也就是说，药物的有毒与无毒反映了其偏性对人体的正负两面性。一般说，药物的有毒与无毒和“毒”的大小，与其对人体伤害程度的轻重及治疗作用的强弱成正比。
【毒的特性】“毒”，在中药学中有狭义与广义之别。物之能害人即为毒，这是狭义的毒，似指今之药物的不良反应。广义的“毒”含义有二：一为药物的总称，也就是说药即是“毒”，“毒”即是药；二为药物的偏性，也就是说药物之所以能治病，就在于其有某种偏性，这种偏性就是“毒”，其对人体具有两面性，即既能治疗疾病，又能毒害人体，关键在如何应用。广义的“毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。因为从理论上说，凡药必有偏性，有偏性才可称其为药。故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。也就是说，广义的“毒”是指药物偏性的总称。
现代药理学中所说的毒性是指药物对机体的损害，副作用是指在常用剂量时药物出现与治疗需要无关的不适反应。毒性反应对人危害较大，多因过用、久用而致。副作用对人体危害轻微，停药后能消失。此种说法有时也被中药学所采用。
【确定依据】如何确定药物的有毒无毒，一直是中医药学家探讨的问题。总括各家论述主要有三，即：
含否有毒成分。一般有毒药主含偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分，如砒石含三氧化二砷、马钱子含番木鳖碱等；无毒药不含偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分，如牛蒡子、茯苓、浮小麦等。
整体是否有毒。中药大多为天然药，一药中常含许多成分，这些成分相互制约，偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分也不例外；抑或虽含某种偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分，但含量甚微，致使这些含有某种有毒成分的中药在整体上不显示毒性。
用量是否适当。使用剂量是否适当，是确定药物有毒无毒的关键，未超出人体对药物的最大承受量即为无毒，超过则为有毒。一般说凡有毒中药，特别是有大毒者，治疗量与中毒量比较接近或相当，安全度小，易对人体造成危害。无毒中药虽治疗剂量幅度大，安全度高，但也并非绝对不会伤害人体。其中一部分药如人参、大黄等，常量或稍大于常量应用不会出现不良反应，若大量应用，即有毒害人体的可能；而另一部分药如山药、浮小麦等，超大量应用或食用，也不会毒害人体。此依据尤为重要，它是确定药物有毒无毒的关键。
【表述方法】当代，对偏性平和或比较平和的无毒药一般不分级，具体行文时也不用文字标出。而对偏性突出或非常突出的有毒药一般分为三级，即大毒、毒、小毒，具体行文时常用文字标出其有大毒、有毒、有小毒，如云砒石有大毒、附子有毒、吴茱萸有小毒等。毒大的药，其作用强烈，对人体伤害较大；毒小的药，其作用较缓，对人体伤害较小。
【分类】对于已标有毒类药，依据其毒性是否容易消除为标准，可分为两类，即：
毒性难于消除类。即指此类药物的毒性应用炮制手段难于消除或减弱，如源于矿物类的砒石、砒霜、朱砂、轻粉、铅丹等有大毒或有毒药。临床应用时，主要通过控制其剂量，以保证用药安全。
毒性易于消除类。即指此类药物的毒性可通过炮制或控制用量消除或减弱，如源于植物类的乌头、附子、草乌、马钱子、巴豆、半夏等，源于动物类的蟾酥、白花蛇、蜈蚣、全蝎、蛇毒、蜂毒等。临床应用时，可通过合理炮制或控制剂量，以保证用药安全。
另，如前所说，也可根据药物偏性突出的程度，将其分为大毒、毒、小毒三类，以警示其对人体危害程度的大小。
对于未标有毒类药，依据超常规量使用能否毒害人体为标准，也可分为两类，即：
潜在毒害类。即指此类药在常量或稍大于常量应用时，一般不会对人体造成伤害，而大量或超大量应用，就可能对人体造成毒害，如源于植物类的大黄、人参、甘草等，源于动物类的鹿茸、海狗肾、黄狗肾等，源于矿物类的磁石、代赭石、皂矾等。
实际无毒类。即指此类药物，药食两可，即使是超大量应用或作食用，也不会毒害人体，如源于植物类的山药、小麦、薏苡仁等，源于动物类的紫河车、羊肉、猪肤等。
【影响因素】药物的有毒与无毒受到多种因素影响。主要有：
药物的品种、来源、入药部位、产地、采集时间、贮存、加工炮制、剂型、制剂工艺；应用时的配伍、给药途径、用量、用药次数与时间长短、外用涂敷面积的大小；用药时患者的体质、年龄、性别、种属、皮肤与黏膜的状况；以及药物生长环境是否被污染等。
【致害原因】引起中药毒害人体（即不良反应）的原因，主要有：
1.品种混乱 有些人不辨真伪，误将混淆品种作正品使用，引发中毒。如有的地区将有毒的香加皮作五加皮入药使用，导致中毒。
2.误服毒药 有些人迷信传说和文献错载，误服有毒特别是有大毒中药，致使中毒。如有人误信马钱子能避孕，取七粒捣碎服，遂致中毒死亡。
3.用量过大 有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，不必严格控制剂量，在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，导致中毒。如有人过量服用人参或大面积涂敷斑蝥而致中毒死亡。
4.炮制失度 有些有毒药生用毒大，炮制后毒减。若炮制失度，毒性不减，即可引发中毒。如有人服用含有炮制失度的草乌制剂而致中毒。
5.剂型失宜 有些药物在服用时对剂型有一定要求，违则中毒。如砒石不能作酒剂，违之则增毒，引发中毒或毙命。
6.疗程过长 有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，长期使用有毒的中药或含有有毒成分的中成药，导致不良反应的发生。
7.配伍不当 中成药组方不合理、中药汤剂配伍不合理、中西药联用不合理等，均会导致不良反应的发生。
8.管理不善 有些单位对大毒药管理不善，造成药物混杂，或错发毒药，遂致中毒。如有人在调剂时，误将砒石当花蕊石等发给患者，造成中毒身亡。
9.辨证不准 临床因辨证失准，寒热错投，攻补倒置，导致不良反应的案例时有发生。如明为脾虚泄泻，反用大剂黄连，致使溏泄加重；虽为血虚，但兼便溏，仍投大剂当归，致使溏泄不已。
10.个体差异 由于个体差异，各个体对某些药物的耐受性相异，乃至高度敏感，也常引起不良反应。如白芍、熟地黄、牡蛎等，本为无毒之品，常人服之一般不会发生不良反应，但有个别患者服后引起过敏，临床时有报道。
11.离经悖法 无论是应用单味中药，还是复方中药及中成药，都应在中医药理论指导下进行，否则就会引发或轻或重的不良反应。如近年有人将张仲景《伤寒论》小柴胡汤按原方原量制成颗粒剂，用于临床治疗肝炎和肺炎，由于用药时不是以中医药理论为指导，而是依据西医药理论为指导、以药理研究结果为基础，结果导致严重的不良反应等。
由上可知，导致药害的主要原因是人们对药物的了解不够或应用不当，而不在于药物本身所具有的固有性能。
【指导意义】有毒与无毒对临床用药具有重要的指导作用，主要有六点：
1.正确使用有毒药，化有毒为无毒 用量是决定有毒中药能否毒害人体的关键，经过合理炮制的有毒中药也是如此。一般说，凡是经过合理炮制的有毒中药，只要用量适当就不会对人体产生毒害。故而，对有毒或大毒的中药，无论以体内或体表何种方法给药，均须严格控制其用量，既不可一次过量用，亦不可常量持久用。有些人盲目地加大用量或常量久用，均是错误的。使用此类药物的正确方法是：应从小剂量开始，逐步加量，至产生疗效而未出现不良反应为止，不能盲目久用。
2.区别对待无毒药，不使无毒变有毒 从总体看，无毒药与有毒药相比，虽有药性平和、常用治疗量幅度大、安全性高等优点，但也不是味味绝对不会对人体造成毒害，故临床应用应具体分析，区别对待。特别是对有潜在毒害作用类的药，更应小心谨慎。
3.严把质量关，是减毒的根本措施 为了最大限度地减轻其对人体的伤害，保证高效安全用药，就必须从根本上解决问题，严格把好药材、饮片及成药的质量关，杜绝伪劣、假冒及霉变药品流入市场。每个中医药工作者必须具有高度的责任心和过硬的业务水平，在中药栽培、采收、贮存、生产及调剂等环节严格把关，务使品种准确而不掺杂伪劣，贮存妥切而不走油霉烂，炮制依法而不违规省时，制剂合理而不偷工减料。
4.用法得当，是减毒的重要环节 中药的使用方法是否合理得法，对中药的有毒无毒影响极大。用之违法，非但无功，反而为害。临床用药应做到：合理配伍，避开配伍（包括中西药联用）禁忌；选择正确的、有利于增效减毒的给药途径。毒大力强者内服宜慎，尽量多地采用消化道（包括口服、鼻饲、肛门滴注）、呼吸道及体表给药法，少用或不用血管给药法；合理确定日（24小时内）给药次数。每日所用总量不能超过人体的最大耐受量；谨防蓄积中毒，不可无节度地长期使用有毒的单味药、复方或中成药。一般用至邪去病愈或初步痊愈，即可停用，以待自身调节；或减量用，或改用力缓之药，或以食养，以巩固疗效；外用中药，特别是有大毒者，不可超量大面积施用，以防过量吸收而致中毒。
5.准确辨证，是减毒的必要保证 全面准确地辨析用药者的病证、体质、年龄、性别、种族及皮肤状况等，是消除或减缓中药不良反应的必要保证。
6.识别过敏者，及早予以防治 中药的“有毒”，有时是指过敏反应。减少或杜绝中药的这种“有毒”反应，关键是善于识别，及早防治。而掌握导致过敏反应的一般规律，又是善于识别过敏反应的先决条件。故每一个医生在遣药组方时，务必要详细询问用药者的病史，弄清楚其对单味中药或中成药有无过敏史，以便避免使用对用药者致敏的药物。用药后，医者与用药者都要密切观察，如出现皮疹、恶心、呕吐、心悸、尿血、喘息等不良反应，且这种反应与药物的性效无关，应立即停用，并酌情处理。若确系所用药物的过敏反应，应在条件允许下，尽可能确认变应原究为何种中药或中成药，并告知患者日后不得再用，以免重蹈覆辙。
又有人统计，中药注射剂注射给药引致的过敏性休克和急性心源性脑缺氧综合征的概率，不仅高于以其他剂型和给药途径的给药者，而且有死亡者，故临床应用中药注射剂尤当小心。