卷　三

里　证

伤寒病，阳明经大渴、大热，法用白虎汤，为表中之里症。及其传里，谵语、胸腹满、不大便，为里中之里症，宜三承气汤择用。详于《伤寒》门，不赘。刘河间先生用三一承气汤代上三方。

伤寒里证诗

表中之里是阳明，热渴汗多白虎汤行，胃实晡潮膨谵语，里中之里枳实、大黄平。三二承气汤随其见症而用之。

心痛，心为君主之官，受邪而痛，手足寒至节，名真心痛，不治。此云心痛，乃心包络痛也。胸膺痛，肺气不调。胃脘痛，胃气不和。两胁痛，肝胆之病。大腹痛，属脾。小腹痛，肝肾之病。昔人每症皆分别九种：曰饮，曰食，曰风，曰冷，曰热，曰虫，曰悸，曰注，曰去来。悸者，心虚而动痛也。注者，邪气着而痛也。去来者，作止不常，亦邪气也。但注阴而去来为阳耳，其实是小家伎俩，不必泥也。宜以上中下两旁部位分之，自心胸至胃脘为上部，宜宣其阳气。阳气虚宜黄芪，气实宜枳实，气结宜贝母、瓜蒌皮，气逆宜半夏、薤白，气滞宜檀香、砂仁之类。自胃脘至脐为中部，宜调其阴阳。仲景理中丸，以人参、甘寒多液为阴分药。甘草味胜于气，亦阴分药。补阴，以白术、干姜补阳，为万古准绳。即如通脉四逆汤，急于回阳，若有腹痛，必加苦寒之芍药以养阴。黄连汤重于清火，因有腹痛，不离辛热之姜桂以开阳。此理甚微，非熟于《内经》者，不可与语也。自脐下至阴器为下部，宜破其阴气，《金匮》名为寒疝。今人以睾丸肿大为疝，《金匮》则以腹中痛剧为寒疝。所主皆附子、乌头、蜀椒大热之性，扶阳以破阴。若前痛彻后，后痛彻前，阴阳无分界限，宜加赤石脂一二两以堵截之，而生姜当归羊肉汤，藉羊肉之浊气引入阴分以破阴，尤其神妙也。胁肋一带为侧部，宜利其枢转；肝胆之气，其行在侧，小柴胡汤为少阳之正药，当归四逆汤为厥阴之正药，或再加鲜橘叶四十九片则得矣。以上诸症，脉细而迟，寒也，以姜桂附子吴茱萸之类为主。脉大而数，热也，以金铃子、黄连、沙参、芍药之类为主。痛而利者，虚也，以附子理中汤之类为主。痛而闭者，实也，以小承气汤之类为主。亦有寒实而痛者，宜大黄附子汤以温通之。若吐虫，则用附子理中汤，去甘草，加当归、川椒、黄连、乌梅。若食积，则先以平胃散加麦芽、山楂以消导之，否则以承气汤下之。若因怒气而痛，则以七气汤加贝母、抚芎、香附以解之，人人共知，不必赘也。又，《仁斋直指》治脾痛攻刺，百药罔效，用和剂抽刀散如神。此方医家秘不经传，嘉庆十八年，长州徐炳南，梓尤氏《金匮翼》载之。心腹为阴，故列为里症。

经义《举痛论》曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。《厥病》篇曰：真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。按：经文极繁，此不过摘其要语。

心腹诸痛诗

痛分四面定医方，下主于阴上属阳，介在阴阳中部位，枢行在侧转斯康。

痰饮症乃水气上泛，得阳煎熬，则稠而为痰；得阴凝聚，则稀而为饮。此症以脾肾为主，以水归于肾而受制于脾也。痰宜二陈汤，随寒热虚实加减；怪痰老痰，宜滚痰丸。饮宜桂苓甘术汤、真武汤；二症愈后，以桂附八味丸收功。

经义《六元正纪大论》曰：少阴司天，四之气，民病饮发。又曰：太阴所至，为积饮，痞隔。又曰：土郁之发为饮，发注下。《至真要大论》曰：诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。按：《内经》言饮而不言痰，有之自仲景始。

痰饮诗

痰病却缘水泛成，滚痰丸峻烈二陈汤和平，桂苓甘术汤同真武，一化太阳水府之气；一镇少阴水脏之气。五饮源流一派清。

附录

痰饮之病源，皆水也。经云：三焦者，决渎之官，水道出焉。设三焦失职，因之聚成痰饮，变证多端。古人论痰有四：痰饮、悬饮、溢饮、支饮，详于《金匮要略》。余著有《浅注》，宜细辨之。然又有聚而不散者，名留饮；僻处胁下者，名癖饮；流移不定者，名流饮；沉伏于内者，名伏饮；又因酒而成癖者，名酒癖；因寒所伤者，名冷痰；因热所伤者，名热痰；总由于三焦失职，气道否涩所致。是以气行即水行，气滞即水滞，惟能宣通三焦之气，则为治其本而清其源矣。《金匮》曰：当以温药和之。此六字为金针之度也。所以然者，人之气血得温则宣流。及结而成病。尤在泾新立七法，授时医之捷径，余阅江苏顾西畴、徐炳南之治案多本于此，今姑录之，以见奇相赏疑与析，神交在三千里外云。

一曰攻逐

古云治痰先补脾，脾复健之常，而痰自化。然停积既甚，譬如沟渠壅滞，久则倒流逆上，污浊臭秽，无所不有。若不决而去之，而欲澄治已壅之水，而使之清，无是理也，故须攻逐之剂。

神仙坠痰丸控涎丹礞石滚痰丸十枣汤

二曰消导

凡病痰饮未盛，或虽盛而未至坚顽者，不可攻之，但宜消导而已。消者损而尽之，导者引而去之也。

青礞石丸竹沥丸半夏丸

三曰和

始因虚而生痰，继因痰而成实，补之则痰益固，攻之则正不支，惟寓攻于补，庶正复而痰不滋；或寓补于攻，斯痰去而正无损；是在辨其虚实多寡而施之。

六君子汤按：此汤宜入补方，此条宜香砂六君子汤。

四曰补

夫痰即水也，其本在肾；痰即液也，其本在脾。在肾者，气虚水泛；在脾者，土虚不化。攻之则弥盛，补之则潜消，非明者不能知也。

《济生》肾气丸桂苓甘术汤六君子汤余新增

五曰温

凡痰饮停凝心膈上下，或痞、或呕、或利，久而不去，或虽去而复生者，法当温之。盖痰本于脾，温则能健之；痰生于湿，温则能行之。

沉香茯苓丸《本事》神术丸

六曰清

或因热而生痰，或因痰而生热，交结不解，相助为虐，昔人故言痰因火而逆上者，治火为先也。其证咽喉干燥，或塞或壅，头目昏重，或咳吐稠黏，面目赤热。

二陈汤加黄芩、连翘、山栀、桔梗、薄荷

七曰润

肺虚阴涸，枯燥日至，气不化而成火，津以结而成痰，是不可以辛散，不可以燥夺。清之则气自化，润之则痰自消。

王节斋化痰丸

痢疾，伏邪之为病也。夏月受非时之小寒，或贪凉而多食瓜果，胃性喜寒，初不觉其病，久则郁而为热，从小肠以传大肠。大肠喜热，又不觉其病。至于秋后，或因燥气，或感凉气，或因饮食失节，引动伏邪，以致暴泻。旋而里急后重，脓血亦白，小腹疼痛，甚则为噤口不食之危症。当知寒气在胃，热气在肠，寒热久伏。而忽发之病，用芍药汤荡涤大肠之伏热，令邪气一行，正气自能上顾脾胃。如若未效，即用理中汤以温胃中之伏寒，加大黄以泄大肠之伏热。一方而两扼其要，红者可加地榆，白者可加木香，红白兼见者并加之。倘久而不瘥，可用理中汤原方以补之，或用真人养脏汤以涩之，或间用香连丸以坚之。此定法亦活法也。如初起而发热不休，方书皆云死症，其实非经络不和，即外感风寒所致。惟审其发热，而仍恶寒者，用当归四逆汤。发热胸胁满而呕者，用小柴胡汤和其经络，而下利自松。仓廪汤更面面周到，足补古人所未及。痢为肠胃之病，故列于里症。

经义《太阴阳明论》曰：饮食不节起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则填满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。《论疾诊尺》篇曰：春伤于风，夏生飧泄、肠澼。《阴阳别论》曰：阴阳虚，肠澼死。《气厥论》曰：肾移热于脾，传为虚，肠澼死。按：《内经》所谓肠澼，即今之下痢，方书又名滞下是也。本经《通评虚实论》谓：肠澼便血，身热则死，寒则生。《大奇论》谓：肾脉小搏，沉为肠澼下血，血温身热者死。又曰：心肝澼，其脉小沉涩，为肠澼，其身热者死，热见七日者死。《论疾诊尺》篇又谓：飧泄脉小，手足寒者难已；脉小，手足温者易已。数句互异，而不知热与温有别，热者壮热，温者温和也。且痢与泻二证同而不同。

痢疾诗

痢分寒热各相争，张氏号心在，近时人，著《张氏医参》伏邪论最精，肠热肠喜热，曰受热而伏为病根。胃寒胃喜寒，曰受寒而伏为病根。标标热本本寒异，暑过炎暑已退，寒气欲动。秋至新秋初至，余热犹燃。序时更。理中汤姜克贪凉病，加味前汤加大黄令郁火清，初患尚轻休语此，止从芍药汤定权衡。

痢疾救逆诗三首

发热如焚痢可愁，当归四逆汤探源流，小柴胡汤治呕兼寒热，仓廪汤中再讲求。

噤口垂危亦可医，大承气汤神妙少人知，芩连葛草葛根黄连黄芩甘草汤相需用，夺出生关在片时。

真人养脏汤直肠需，水谷直下不停。间用香连丸止下趋，仲景桃花汤春有脚，个中谁识反三隅。

阴虚下痢，发热脓血稠黏及休息痢，用驻车丸。

阴虚下痢诗

《千金》传下驻车丸，两半归连重一般，三两阿胶姜一两，阴虚久痢得灵丹。

阿胶三两，黄连、当归各一两半，干姜（炒）一两，醋煮阿胶为丸，每服四五十丸，昼夜三服，米饮下。“三车”运精、气、神，分治三焦，以调适阴阳，此因阳热过旺，阴精受伤，故用黄连以驻鹿车之骤，干姜以策牛车之疲，阿胶以挽羊车之陷，当归以和精气神之散乱也。张石顽此注甚超，全录之。

奇恒痢。张隐庵曰：病生于外感、内伤，人所共知，而奇恒之病，知之者鲜矣。奇恒者，异于恒常也。即以奇恒之下利而言，乃三阳并至，三阴莫当，积并则为惊，病起疾风，至如礔砺，九窍皆塞，阳气旁溢，嗌干喉塞。痛并于阴，则上下无常，薄为肠澼。其脉缓小迟涩，血温身热死，热见七日死。盖因阳气偏剧，阴气受伤，是以脉小沉涩。此症急宜大承气汤泻阳养阴，缓则不救。医者不知奇恒之因，见脉气和缓，而用平易之剂，此又何异于毒药乎？予故曰：服平和之药而愈者，原不死之病，勿药亦可；服和平汤而后成不救者，医之罪也。

奇恒痢疾诗

奇恒痢疾最堪惊，阳并于阴势莫京，喉塞嗌干君切记，嘉庆戊午夏，泉郡王孝廉患痢七日，忽于寅午之交，声微哑，谵语半刻即止，酉刻死。七月，榕城叶广文观凤之弟，患同前症，来延，自言伊弟痢亦不重，饮食如常，唯早晨咽干微痛，如见鬼状，半刻即止，时届酉刻，余告以不必往诊，令其速回看著，果于酉戌之交死。大承急下可回生。

泄泻之症，《内经》所谓：湿胜则濡泄是也。宜以胃苓汤为主。如寒甚则下利清谷，加干姜、附子、吴茱萸；如热甚则下利肠垢，去桂枝，加黄连、黄芩、干葛；如食积，加麦芽、山楂炒黑；如虚甚加人参。若五更后依时作泻，名脾肾泻，宜四神丸去肉豆蔻，加人参、白术、罂粟壳、干姜、茯苓，以枣汤叠丸，临卧以姜汤送下四五钱。久泻宜《圣济》附子丸。又，《金匮翼》乳豆丸，治滑泄不止，诸药罔效。方用肉豆蔻（生为末），通明乳香（以酒浸过），研成膏，丸如梧桐子大，每服五十丸，空心米饮送下。

经义《金匮真言》曰：长夏善病，洞泄寒中。《阴阳应象大论》曰：清气在下，则生飧泄。又曰：湿胜则濡泄。又曰：春伤于风，夏生飧泄。又曰：水谷之寒湿，感则害人六腑。《脏气发时论》曰：脾病者，虚则腹满，肠鸣，飧泄，食不化。《经脉》篇曰：脾所生病，心下急痛，溏瘕泄，肝所生病，胸满呕逆，飧泄，狐疝。《厥论》曰：少阴厥逆，虚满呕，变下泄清。《阴阳别论》曰：一阳发病，少气善咳，善泄邪气。《脏腑病形》篇曰：肺脉小甚为泄，肾脉小甚为洞泄。《脉要精微论》曰：胃脉实则胀，虚则泄。又曰：脉动一代者，病在阳之脉也，浊及便脓血。《玉机真脏论》曰：泄而脉大，脱血而脉实，皆难治。《师传》篇曰：脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜。脐以下皮寒，胃中寒，则腹胀肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄。

泄泻诗

泄泻病因湿胜来，胃苓汤旧法出新裁；四神丸固肾时传外，苦领酸甘效首推。此一句，非读十年书、治千百症者，不解其妙。

秘结症。《金匮真言》曰：北方黑色，入通于肾，开窍二阴。《气厥论》曰：膀胱移热于小肠，隔肠不便。《脏气法时论》曰：肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。《杂病篇》曰：厥气走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少阴。读此则知秘结之症，除阳明结热，轻者用脾约丸，重者择用三承气汤外，无不由之肾。盖肾主二阴，而司开阖，彼大小便不禁者，责其开而不阖，而大小便不通者，又当责其阖而不开。故肾热者，凉而滋之；肾寒者，温而滋之；肾虚者，补而滋之；肾干燥者，润而滋之；且滋肾而膀胱亦治，移热隔肠之病自已矣。秘结多由于肾，故列于里症。

秘结诗

秘结三承气汤慎用之，麻仁丸，又名脾约丸。润泽不支离，须知肾脏为阴主，补泻寒温总是滋。

膈食症，水饮可下，食物难入。高鼓峰专主阳明，用左归饮去茯苓，加生地、当归以养胃阴。此法从《薛氏医案》胸满不食以六味汤加此二味得来也。去茯苓者，恐其旁流入坎，不如专顾阳明之速效也。用此方俾胃阴上济，则贲门宽展而饮食进；胃阴下达，则幽门阑门滋润而二便通；十余剂可效。如若不愈，《人镜经》专主《内经》三阳结谓之膈一语，以三一承气汤节次下之，令陈莝去，则新物纳，此峻剂也。然此症多死，即勉治之，亦不过尽人事而已。又有朝食暮吐，名反胃，为中焦虚寒，下焦无火宜吴茱萸汤、附子理中汤，加茯苓、半夏、川椒之类；或以真武汤、八味丸间服。然《金匮》有大半夏汤，主降冲脉之逆，为膈症反胃初起之神方。

经义《阴阳别论》曰：一阳发病，其传为膈。按：一阳，少阳也。手少阳三焦、足少阳胆，为初气从中见之相火治之，大小柴胡汤、诸泻心汤，按症用之如神。又曰：三阳结，谓之膈。按：三阳，太阳也，手太阳小肠、足太阳膀胱，从本为寒，从标为热。结者，寒热之气，皆能为结，此深一层论也。张景岳谓：小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行而传导失职；水不化则阴气不行而清浊不分，皆致结之由。此浅一层论也。《伤寒论》中尽有神妙之方。《邪气脏腑病形》篇曰：脾脉微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。按：脉微为脾虚而中气欲馁，沃沫为脾虚而涎液不摄，理中丸为上策；如若未效，宜于脉之急处，寻出所以急之源头而治之。《大奇论》曰：胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆膈偏枯。按：此即前论高鼓峰之意也。《通评虚实论》曰：膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。《本神》篇曰：忧愁者，气闭塞而不行。按：此二节，即张鸡峰所谓：噎膈是神思间病之意。《金匮》茯苓厚朴汤、丹溪越鞠丸可治，但当更求其本则得矣。《血气形志》篇曰：形苦志苦，病生于咽嗌，治以苦药。愚谓亦不外泻心汤之类。反胃症《内经》无专论，当以《金匮》为主。

膈症诗

左归饮去茯古传心，加入生地当归养胃阴，病重必须求峻剂，三一承气汤通结得良箴。

反胃诗

食入反出胃家寒，信服吴茱萸汤治不难，更有下焦之火化，理中汤加入椒附令加餐。

膈症反胃总治诗

胃反《金匮》以吐逆名“胃反。”首推半夏汤，厥名曰大迈寻常，阳明能纳冲能降，不在寒温论短长。

膈症余论

膈症，余宗经文“三阳结”一句为主，以大便如羊矢为死症。今考《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：肾脉微缓为洞，洞者食不化，下嗌还出。此三句，勘为膈症对面诊法。骆龙吉遵《内经》专立病名曰“洞”。注云：肾主二便。今肾脉少缓，则肾气虚矣。肾气既虚，则大便不能禁固，所以食饮不化，一下咽嗌，旋即而出。“旋”与“还”同，名为洞，风是也。洞当作“迵”，风气洞彻五脏也。《史记·太仓公》曰：迵风者，食饮下嗌而辄出不留迵，病得之酒。又曰：迵风之状，饮食下嗌辄后之，病得之饱食而疾走。注谓：后，如厕也。马元台注为洞泄，少误，况下文又有小甚焉。《仁斋直指》以不换金正气散送下安肾丸，又用二神丸收功。

腰痛证，《内经·刺腰痛》篇曰：足太阳脉浮，令人腰痛。言外感也，以五积散主之。《脉要精微论》曰：腰者，肾之府，转摇不动，肾将惫矣。言内虚也，以六味地黄丸、桂附八味丸加牛膝、杜仲、淫羊藿、鹿茸、补骨脂主之。痛如刺者为死血，以鹿角为末，又以肉桂、牛膝、乳香、没药、元胡、桃仁、红花酒煎送下四钱。痛而重着、如带五千钱者为湿气，宜肾着汤。痛而游走，或作止不定者为痰积，宜二陈汤加南星及快气之品，使痰随气运。又白术能利腰脐之死血，凡腰痛诸药罔效者，用白术两许，少佐他药，一服如神。《太平圣惠方》治风冷、寒痹、腰痛，用川草乌三个，生捣为末，少加盐水，摊于纸上，贴痛处即愈。以腰为肾府，故列于里症。

腰痛诗

腰痛外邪五积宜，内虚六味汤、八味汤化裁之；若还瘀血寻鹿角，肾着病，即用肾着汤。沉沉不转移。

不寐证。经文外，《金匮》主肝魂不守宅，用酸枣仁汤。余以阳不归阴，用干百合一两半，紫苏叶三钱，龙骨、牡蛎、茯神、枣仁之类，随宜加入。

经义《邪客》篇伯高曰：厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳而不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阴 陷；按：此“陷”字即阱之陷，阳气阻而不行也。不得入于阴，阴虚故不目瞑。帝曰：善，治之奈何？伯高曰：补其不足泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已调，其卧立至。《大惑论》：帝曰：病不得卧者，何其使然？岐伯曰：卫气小得入于阴，常留于阳；留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不眠矣。

不寐诗

不寐《内经》论最详，肝魂招纳酸枣仁汤，紫苏百合归阴分，《侣山堂类辩》云：余植百合，其花朝开暮阖；紫苏之叶，朝挺暮垂；俱能引阳气而归阴分。龙牡茯神佐使良。

不能食者，胃中元气虚也。然有虚冷虚热之异。虚冷者，面黄白，身常怕寒，所食不能克化，懒不欲食，大便溏秘无常，病在上、中二焦，宜用消食丸。若病在下焦，命门之火化之职，宜用《本事》二神丸。虚热者，面黄中带赤，身常恶热，胸膈饱闷，不欲食，间或吐酸，小便短，大便不通，病在上、下二焦，轻者用资生丸，重者用凝神散。若病在下焦，高鼓峰谓：肾乃胃之关，关门不利，升降息矣。关门，即气交之中，天之枢也。故肾旺则胃阴足，胃阴足则思食，当急以六味加归芍养之。若血燥大肠干枯，有黑粪叠积胃底，则当以熟地五钱，当归、麻仁各三钱，白芍、桃仁各二钱，微微润之。视其形体如常，气血尚足，可加大黄二钱助血药，大肠一顺利，胃自开矣。江苏顾西畴最得意之秘法，其徒徐炳南刻《金匮翼》，谓为尤在泾所著，余未敢信。然此法余少年亦用之多效，似不必爱古而薄今也。又此症有谷劳一症，其人怠惰嗜卧，肢体烦重，腹满善饥而不能食，食已则发，谷气不行使然也。《金匮翼》用沉香汤。《肘后》云：饥食便卧得“谷劳”病，令人四肢烦重，默默欲卧，食毕辄甚，用大麦芽一升，川椒一两，并炒干姜三两，捣末，每服方寸匕，日三服。

不能食诗

不食胃虚冷热分，二神思食效超群，二方治寒冷。凝神散并资生丸妙，二方治虚热。以上皆病在上、中二焦之方也。议到下焦勇冠军。二神丸治肾中之火虚，六味汤治肾中之水虚。

谷劳诗

谷劳食已即贪眠，责在胃虚气不前，《肘后》椒姜大麦研，沉香汤取善盘旋。

食 者，饮食不为肌肤，言虽食 若饥也。《内经》云：大肠移热于胃，善食而瘦，谓之食 。夫胃为水谷之海，所以化气味而为营卫者也。若乃胃受热邪，消烁谷气，不能变化精血，故善食而瘦也。又，胃移热于胆，亦名食 ，以胆为阳木，热气乘之，则烁土而消谷，宜甘露饮主之。

食 诗

食 皆因胃热乘，虽能纳谷瘦难胜，慈云若肯垂甘露饮，营卫 缊气上腾。

黄疸证，已食如饥，但欲安卧，一身面目及小便俱黄是也。此为胃热脾寒，寒则生湿；或胃得风而热，脾得寒而湿。湿热内郁，则膀胱之气不化，膀胱主一身之肌表，不化气则湿热无去路而成疸矣，《金匮浅注》言之最详，今惟以阴阳提其大纲。凡阴黄疸，色暗如熏黄、短气、小便自利，证多虚，宜理中汤、建中汤之类主之。阳黄疸，色明如橘子、气逆、小便不利，证多实，宜茵陈蒿汤、栀子柏皮汤之类主之。又有从房事而得者，身黄而额上黑、微汗出、手足心热，名女劳疸。取妇人月经布和血烧灰，空腹酒服方寸匕，日再，不过三日必愈。然《金匮浅注》不可不读。此黄色虽现于表，而郁热则盛于里，故列于里证。

黄疸诗

黄疸皆由湿热成，色分暗滞与鲜明，阴黄色暗滞，阳黄色鲜明。理中汤小建中汤阴黄主，阳证茵陈蒿汤栀子柏皮甘草汤行。