肾病辨治心得
肾病，这里主要讨论的是慢性肾炎（肾病型）、肾病综合征，属中医学水肿、虚劳等病范畴。病因颇多，证亦各异，病机较杂。一般来说，大体有两个方面：急性肾炎失治或误治，伤脾及肾，转为慢性肾炎者，临床较多见，此其一。素体脾肾阳虚，脾虚则不能制水水湿无制聚于腹，泛及肢体，发为浮肿；肾虚则开阖失常，湿浊难排，滞留于下，泛溢于上，水肿由生，为内在因素，此其二。或久居湿地，水湿外渍，或房事不节，过度疲劳等为其发病之诱因。然水肿缠绵不消，必致气、水、血相互壅滞，导致气化功能失调，是构成肾病发生的病理基础，亦是关键。论治首宜侧重肺、脾、肾三脏，勿囿脾肾二脏，以温补脾肾治其本虚（阳），即谓“正足邪自去”，忽略治其肺，殊不知水液的转输、运化与三脏息息相关，治肺不能忽略且应着眼。当水肿日久不消，应调其气，此谓“治水必先治气，气行则肿消”。与此同时，还须考虑瘀血之患，缘因“气行则血行，气滞则血瘀”之理，应知“水能病血，血能病水”之相互因果关系。治疗中必须注意这种因果关系，方能取得理想疗效若以偏概全，往往其效难尽如人意。此乃古今医典论述之常理，多数医者皆知，临床恪守运用，诚不可废。笔者多年来通过临床实践反复验证，对肾病的机转及治疗有粗浅体会，现整理分述于下：
一、肾病当分辨阴虚阳虚，二者不可混淆
20世纪70年代中期以前，由于社会生活水平较低，劳动强度大等因素，人群中体虚者十有七八，罹患慢性肾炎，或由急性肾炎治不如法，转成慢性者，斯病多虚少实，故临床所见脾肾阳虚较为突出，占很大比例，治疗立足于温补脾肾，多获效验。70年代后期至今慢性肾炎（肾病型）或肾病综合征病例中的肾阴虚型，在整个证型中占有相当大的比例，究其因，笔者认为主因是：①慢性肾炎早期因阴虚病变没有显露，治疗多拘泥温阳利水，用药多温偏燥，久之必损其阴，此源于“阴阳互根”之理。②现代医学对慢性肾炎恒用激素和免疫抑制类药物或利尿剂治疗，中医认为，前者类同中药的温阳药，多用或久用势必损其阴液，后者不等于中药的利水剂，中药多侧重气化利尿，“水利”出于自然，无损阴津，西药攻伐利尿，“水利”出于勉强，易致阴液耗伤。③慢性肾炎水肿缠绵不消，粗观之，总认为水邪失制泛溢为患，细析之，当知水中寓有阴精，缘水液失其正常转化之能，阴精难能归宅，渗为水液，横溢体表，似津液，实不等同津液，从而提示阴精亏虚也。诸如这些，是其病机转变为肾阴虚的“基本因素”。然阴虚非独肾也，肾者，受五脏六腑之精而藏之，诸脏衰弱，则肾之真阴气竭。故真阴亏损，当责之五脏之阴不足。若肺阴不足，上源之水失于涵养肾阴；脾阴不足，水谷之精不能濡润先天之阴；肝阴不足，乙癸同源，肾阴自当亏乏；心阴不足，君火独盛，损上及下，肾阴亦损。核心仍为先天之肾阴虚，为其本虚。虽然如此值得指出或注意的另一面是，绝不能因此忽视临床客观存在阳虚病机的慢性肾炎患者，务当明辨为要。
二、肾病的主要特征及治疗
1.水肿持续不消或反复发生是肾病的主要特征之一。水肿的机理，在水液转输代谢方面，过去多从“肺之宣降、脾之运化、肾之蒸化”立论，验之临床，效如鼓桴，诚不可废。关于肾阴与气化的关系，《内经》有阴虚与水肿的记载，医圣张仲景开育阴利水之先河，唐容川认为“阴虚不能化水，则小便不利”，比较明确地指出肾阴与气化、与水液代谢的关系。笔者几十年临床多将其忽视，弃而不用。近十多年来，对温阳利水不效，温补肺脾肾无功，或用激素类药物病情反复，经多法辨治而水肿仍缠绵不消的肾病患者，抓住肾阴虚这一“根本因素”，紧密结合临床脉证，以证为纲，取得满意疗效，并自拟妙方，姑以“肾病4号方”名之，方由张仲景猪苓汤加白蔻仁、乌药、桔梗、黑豆、白茅根、益母草、生地、淫羊藿等药组成。猪苓汤加生地滋养肾阴，有助“气化”之施。桔梗上行开肺，乌药下达入肾，白蔻仁斡旋于中，先升助桔梗，后降助乌药，三药相伍，宣通三焦壅塞。白茅根、益母草二者相伍，功善活血和血、利水消肿，妙用淫羊藿，重在补阳，取“善补阴者，阳中求阴”之意。若身半以上肿甚，加生麻黄宣发，葶苈子苦降，以通调水道。下肢肿甚，压之如泥，加鹿角胶、龟板胶，一阳一阴，血肉有情之品直入病所，燮理阴阳，调理气化。临床运用时，切勿胶柱鼓瑟，贵乎活用，常效不殆。
病案
阎某，女，46岁，横山县电力局干部。
患慢性肾炎（肾病型）1年多，浮肿缠绵，时而上甚，时而下剧，蛋白尿持续在（卄）～（卅）之间，曾在当地医院门诊及住院经中西医久治，病情如故，于1989年4月15日专程来我院治疗。刻下：全身浮肿，腰酸腿软，头痛怕凉，常戴棉帽，凉则左侧闷痛难忍，脚心发凉，虽穿棉鞋，仍有凉感，疲困无力，动则加重，恶心纳差，溲多泡沫，量少色黄。实验室检查：血清总蛋白4.25g/dl，白蛋白2.0g/dl，胆固醇421.4mg/dl，甘油三酯300mg/dl，尿检蛋白（卅）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细濡涩。患者数病并存，肾病反复发作，证候复杂，阴阳交错，正邪兼夹，治疗颇感棘手，当分步调治。先投“肾病6号方”加味，药用沙参、焦术、茯苓、生地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、陈皮、淫羊藿、益母草、白茅根、黑豆、麻黄、附子、细辛、丹参、全蝎等，脾肾同调，水血同治，温经散寒，祛风止痛，服药月余，病情好转。中投“肾病2号方”加味，药用紫苏、生桑皮、麦冬、葶苈子、杏仁、桂枝、焦术、猪苓、茯苓、泽泻、木瓜、槟榔、益母草、白茅根、乌药、桔梗、生黄芪、白蔻仁、巴戟天、怀牛膝等。服药26剂后，自我感觉一切良好，惟浮肿反复，忽而上甚，忽而下剧。实验室检查：血清总蛋白5.6g/dl，白蛋白3.4g/dl，胆固醇、甘油三酯略高于正常值。尿检：蛋白波动在（+）～（卄）之间，白细胞0～3个/HP。舌质淡红，苔少，脉沉细濡。深剖病机，当属肾阴亏损，即“阴虚阳无以生”。改投“肾病4号”方加味，药用阿胶15g（烊化），猪苓、茯苓、泽泻、滑石、桔梗、白蔻仁、乌药各10g，鹿角胶、龟板胶各10g（烊化），白茅根、生地、益母草各30g，黑豆30g，淫羊藿12g，怀牛膝10g。守方稍事加减，连服二十余剂后，浮肿基本消失，尿检蛋白（+），遂予六味地黄丸、金匮肾气丸交替服用，缓图善后，于8月1日出院，追访两年余未复发。
2.血清总蛋白低于正常值、白球蛋白比值倒置、持续蛋白尿亦是肾病较为顽固的临床特征之一。尿蛋白属人体内的精微物质，源于脾，藏于肾。脾虚则不能运化水谷精微，上输于肺而布运全身，水谷精微与湿浊混杂，从小便泄出；肾虚则失于封藏，精气下泄，出于小便，而为蛋白尿。显见，脾肾虚弱是产生蛋白尿的关键，也是主要病机。医者皆知此理，临床论治，有效者，有不效者。蛋白尿往往具有顽固性和逆反性。所谓“顽固性”，即短期内不容易消失，或临床上当自觉症状完全消失后，蛋白尿仍然存在，时间较长。所谓“逆反性”，即容易多次反复出现，由多到少，或由少增多，尤其是服用过激素或免疫抑制类药物的患者，逆反频作，当撤减激素时反跳更甚，即使激素顺利减完，有些患者在不同的时间内依然出现蛋白尿。临床证实，蛋白尿的存在是肾病未愈的客观指标，亦是复发的重要因素。所以，笔者认为，尿中蛋白既是人体精微物质，且归属阴精，渗漏于下，足以说明“阴阳未平”，其病未愈。时间短者，阴虽损未及阳，故症状隐而未露；久而久之，阴精失之过多，势必阴损及阳，阳气损伤，水气泛滥，溢于肢体，诸症骤发。所以，有效地消除蛋白尿是非常重要的一环，切勿视而不见，隐患为害，悔之晚矣！对此，积多年临床经验，概括为：应从中医整体观念出发，论治贵乎于“辨”，而不囿于化验数据；立法基于“证”，不拘泥脾肾“阳虚”一端，着眼“由阳转阴”的病机，用方遣药恪守“有是症用是药”的古训，不以目代纲拼凑所谓的专药乱投。能如此，常收佳效。现举验案佐证之。
例1
郭某，女，39岁，住绥德石油站。1989年9月20日诊。
患者素有肾病史。3个月前突然腰区困痛，右腿厥胀浮肿，继而浮肿遍及全身，当地医院诊为“慢性肾炎急性发作”，经中西医治疗效果不显，遂慕名来我院诊治。刻下：脸厥微肿，膝下肿甚，压之凹陷，伴腰酸腿软，倦怠无力，畏寒怕冷，脚手心热，胃脘不适，恶心时欲吐，溲少色黄，大便尚可。尿检：蛋白（++），红细胞（+），上皮细胞（++）。舌质淡红微暗，苔心薄白，脉沉细濡涩。证属阴亏于下，脾虚于中，水湿残留所致之慢性肾炎。治宜养阴益脾，和胃止呕，分利水湿。投“肾病6号方”加味，药用：生地、泽泻、益母草、白茅根、代赭石（先煎）各30g，山药、山萸肉各12g，丹皮、茯苓、陈皮、白蔻仁、生杜仲、焦术各10g，党参、淫羊藿各15g，黑豆30g，水煎服。药服9剂后，小便次多，浮肿始消，畏寒大减，胃脘舒适，呕吐未发，但仍感气短乏力，脚手心热，小便灼热，入夜难寐。显知药症合拍，守原方党参易西洋参，加炒枣仁安神，知母、黄柏、女贞子养阴清热，减去代赭石。继服6剂后，精神转佳，浮肿消失，惟感夜间烦而难寐，尿道灼热。尿检：蛋白（-），上皮细胞（++），白细胞偶见，此间改投小柴胡汤合温胆汤加知母、黄柏、远志、炒枣仁、杭芍等，服3剂后上症消失，尿检：蛋白（-），上皮细胞（+）。患者急于回家，配“肾病6号方”增损10剂，回家继服。药后嘱晨服金匮肾气丸，晚服六味地黄丸以善后，追访未发。
例2
高某，男，19岁，榆林市刘千河乡农民。1988年9月9日诊。
患者于今年2月15日突然全身浮肿，当地医院诊为“急性肾炎”，治疗月余，病情反增，遂于4月间住地区中医院，诊为“肾病综合征”，中西医治疗45天，病情减轻，带中西药出院继服。时过10天，浮肿加重，转住地区某医院，曾用激素、环磷酰胺、双氢克尿噻等西药配合输血、输液和中药（方药不详）住院治疗近两个月，病情无改善，自动出院，慕名来诊。现症：满月脸，下肢微肿，压之有痕，伴全身疲倦，腰区困着，身内发热，脚手心热，周身出汗，夜间更甚，日纳三斤，仍想进食，小便量多色白，每日约3000ml，大便偏干，尿检：蛋白（卅），白细胞0～2个/HP，尿糖（卄）。血检：白蛋白/球蛋白比例为1.7/3.0，尿素氮23.1mg/dl，胆固醇511mg/dl，甘油三酯400mg/dl，血糖144.4mg/dl。白细胞11000/mm3，中性粒细胞81％，淋巴细胞14％，单核细胞5％，血色素11g/dl。舌质淡嫩，苔薄白，脉虚濡且数。脉症合参，证属肾阴亏损于下，相火炎于上、蕴于中，脾土失制，湿浊残留。治宜滋阴清热，抑制相火，健脾益气，助其化源为要。急投“肾病6号方”加减，药用：生地60g，生山药、生黄芪各30g，淫羊藿、女贞子、旱莲草、沙参、益母草、丹参、白茅根各15g，丹皮、泽泻、茯苓、焦术、陈皮、楮实子、益智仁各10g，黑豆30g，甘草3g，水煎服。此间除激素用量每周递减，其余西药停服。
药服6剂后，原方随症加地骨皮30g，没药3g，继服28剂后，发热、汗出、腰困消失食纳微减。实验室检查：白蛋白/球蛋白比例为3.8/3.4，胆固醇306.7mg/dl，甘油三酯257.1mg/dl，血糖110mg/dl，蛋白尿（+），尿糖（-）。舌仍淡，苔白，脉沉细。此间激素减完停用，继投原方减生地30g，去地骨皮，加金樱子、生芡实各15g，连服20剂后，精神转佳。实验室检查：白蛋白/球蛋白比例3.7/3.6，胆固醇171.4mg/dl，甘油三酯166.7mg/dl，尿蛋白（痕迹），尿糖（-）。
不慎感冒，鼻流清涕，下门齿肿痛，上嘴唇有米粒大溃疡，急予辛凉解表，清热解毒剂。感冒虽愈，尿检又出现蛋白（+），继步前方，予“肾病6号方”加生黄芪30g，金樱子、生芡实各15g，益智仁、楮实子各10g，五倍子5g，击鼓再进。服药25剂后，精神继佳，舌正脉缓。12月9日尿检：蛋白（+）～（췍），白细胞1～2个/HP。粗观之，无证可辨，细析之，仍为脾虚复而未健，不能固摄，肾阴虚复而未充，封藏难密所致。无需改弦易辙，原方继服14剂后，尿蛋白逆增为（〺），斯时，未受其检验数据所左右，仍以辨证为要，继服原方，间服加味生地六味汤以强化肾阴。
服药近3个月，尿蛋白逐渐减为（+）～（±），在1989年1月12日尿蛋白始消失。防其逆反，继服上方，直至1989年3月2日，曾多次尿检均为阴性，并得以巩固，改投金匮肾气丸以善后。
追访5年余旧病未复，一切如常人，已参加劳动。
对肾病的治疗，笔者总的指导思想是学古不套古，尊师不自缚，力于拓见，不断创新。初步认为，慢性肾炎属阳虚者易治，属阴虚者难疗，而慢性肾炎（肾病型）及肾病综合征，阴虚多见，治之较难，速愈更难。然阳虚、阴虚不可混淆，务以辨证为要，若精于辨证，详于分析，贵在于“活”，则难者亦易也。本人愚见，医家治病，常是执套方而无“活方”，或投药未胜病，惶然之下盲目改弦易辙，频于更方，难于守方。殊不知“阴无骤补之法”，能如此析其机理，自可缩短疗程，促其早痊。时至今日多数医者习用温补法治疗，诚为有效之法，愈者屡见，不过对滋阴法的运用同样应该引起足够的重视。这一观点与方药中教授等主编的《实用中医内科学》一书中“近年来，由于激素广泛用于肾炎水肿的治疗，肝肾阴虚证候有了显著的增加，因此，以滋阴补肾法治疗肾炎水肿，由过去并不常用，发展成为一种常用的治法”一语很吻合。从近年杂志的许多报道来看，补肾滋阴法治疗慢性肾炎已引起不少医家的重视。
三、肾病的预防
临床观察发现，原发性慢性肾炎的发病率低于继发性慢性肾炎。因此，除重视摄生保健、节制房事、加强锻炼、提高免疫能力、避免六淫侵袭外，以下三点值得注意：
1.治已病防未病。在对急性肾炎的治疗过程中，尤应防其向慢性转变。急性肾炎病机在于风热或风寒犯肺，肺失宣降，通调不利而为患，重于治肺的同时，兼治其脾。方中随机加桂枝、生白术温运脾土，助膀胱气化，引水入渠，以防伤脾及肾，绝其转化之缘。其他疾病如乳蛾等，因治不如法，亦可酿成慢性肾炎之灾。
2.病宜早治，切莫延误。临床所见肾病多由急性肾炎转化而来，归纳起来，不外乎失治或误治。一患者始患急性肾炎，眼睑轻度浮肿，自以为是感冒，服银翘丸、四环素等药后，浮肿反重，就诊当地医院诊为“急性肾炎”，中西药治疗两月余，浮肿反复发作，终成慢性肾炎，后邀余诊治数月病愈。此外，病在卫分，治在气分，使邪不能及时外达而内陷，久之同样可转变为难治之肾病。
3.慎选药物，谨防伤肾。临床上人为的药源性疾病，时而遇之。所以在肾病的治疗过程中，慎选药物至为关键。温阳药慎用附子、肉桂一类温燥之品，喜用淫羊藿、生杜仲、益智仁等，扬其温而不燥，且增强人体免疫力之长。利尿药主张淡渗为宜，常用白茅根、益母草、茯苓、泽泻等，既不伤阴损阳，又可祛湿浊之邪外出，忌用苦寒利水，防伤阳戕阴。滋阴药习用生地、黑豆、女贞子等，少用熟地，避其腻膈恋邪之短。益气药多用西洋参、沙参、太子参，取气阴双补之功，少用红参，免其燥而为患。
四、肾病的善后、护理及饮食
肾病（主要指慢性肾炎、肾病综合征）易于反复，故善后继续调理服药非常重要。当肾病治愈后，自我感觉无不适，多次化验已正常者，仍应坚持服药3个月或半年，可大大降低其复发率。否则，一旦复发，更难治疗，甚至造成死亡。笔者对此有深刻教训，应引以为戒，此其一。肾病的护理，不容忽视的是：饮食上忌生冷、寒凉、过酸或厚味之物，避免伤胃损肾。适当多吃葱、蒜等调胃之品，或鸡、鱼（鲤鱼最佳）等淡滋食物，前者取其辛温之力以调畅气机，后者取其滋补益阴以补其肾，此其二。忌盐是公认的，因盐由水结而成，盐又能化水，盐的代谢主要靠肾，故肾病期间忌服，以减少肾的负担，愈后逐量增加，既是人体所需，且有利于肾病的巩固，此其三。晚婚晚育、节制房事、适当活动也不能忽视，此其四。
五、辨治肾病的几个特点
1.在病因病机上，不拘于一般的单纯强调阳虚可致肾病水肿，极应重视由阳虚转化为阴虚对水肿产生的因果关系。
2.在治法上，不同于一般的执温补一途，见投药不效即处方变更，殊不知异途同归之变法，妙用滋阴法，且善于守方。前者即“无阴则阳无以生”之谓，后者与徐景藩教授所云“阴无骤补之法，非多服药不效”如出一辙。临证时有一法独施取效者，有数法合用而获效者，亦有交替使用方能奏效者，应视证机活用。至于遣方，不同于一般的执套方，以死方治活人。而立足变化无穷之证，摸出具有规律性的东西，巧组效方，反复验证，补充完善，以活方治活人，常效不殆。此方姑以“肾病1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12号方”名之，即源于此。用药不同于一般的墨守成规，而着眼攻不宜克伐，补不宜壅滞，清不宜过寒，温不宜过热，不投过量，不以不及，不习孟浪，总以胜病为宜，扶正为要。喜重用生地，取其滋阴益肾之力，又寓清热凉血之功，滋阴不恋邪，通利不伤阴，凉血不滞瘀，且临床证实，有激素样免疫抑制作用，对激素依赖型病例疗效独特，故方中列为主药；黑豆滋阴固涩，直补蛋白，对调治总蛋白较低，白、球蛋白比例倒置，尿蛋白多，具有一定的作用，故方中必有；淫羊藿温而不燥，寓有增强机体免疫力之功，故常佐用；益母草配白茅根，活血凉血，利水消肿，不伤阴，不滞瘀，若浮肿严重多重用，轻则少用，故每方必佐；据现代药理研究，没药、山楂有降血脂作用，故血脂过高，可加没药或山楂；桔梗配怀牛膝，一上一下，疏通气机，气行则水行，故对浮肿时而加重，用之有利无弊。以上诸药在基本方中可抵消温阳之燥热或滋阴易壅滞之弊。
3.对实验室检查数据指标，加以客观分析，既不能左右辨证论治，又不可视有若无，持辨证观点对待之。论治莫执一途，深析机理，求其所因，以矢中鹄，方为上工。绝不能舍辨证论治之纲，以化验数据为用药依据，乱凑药物而徒治无功。
4.在诊治上百例肾病患者过程中，均停用一切西药，对激素类药物短期内撤退，多数未见反复，个别对激素依赖者虽有反复，只不过延长撤减时间，不因反复而终止撤减，且要弘扬中医药优势以代之，最后取而胜之。实践证明：中医药对肾病的治疗长于西医药，尤其是远期疗效。由此推测，在治疗肾病中，中草药中不仅有类似甚或有疗效胜于激素的药物，这提示我们中医同道，不要见异思迁，应珍惜中医学这份几千年的宝贵遗产，从而对中医治疗肾病，在理论上发扬光大，思路上改革创新，疗效上日益提高，给广大肾病患者带来新的希望。