3.2　分类

3.2.1　Ficat分期法

Ⅰ期 （缺血期）：X线片显示正常。

Ⅱ期 （血管再生期）：X线片显示股骨头轮廓正常，但有硬化透明区，其中硬化为新生骨集聚，透明为骨质被吸收。

Ⅲ期 （骨骼塌陷期）：X线片显示有软骨下塌陷或股骨头变扁平。

Ⅳ期 （塌陷静止期）：X线片显示关节腔变窄，髋臼发生退行性改变。

3.2.2　Marcus分期法

Ⅰ期：X线片有轻度密度增高，呈点状密度增高区或减低区。

Ⅱ期：X线片密度明显增高 （全部或部分），头无塌陷，有分界明显的骨硬化区。

Ⅲ期：X线片有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。

Ⅳ期：X线片有股骨头扁平或死骨区塌陷。

Ⅴ期：X线片有死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。

Ⅵ期：X线片有股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。

3.2.3　世界骨循环研究学会 （ARCO）国际骨坏死分期标准

0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。

Ⅰ期：骨扫描和 （或）MRI阳性。

Ⅰ-A：MRI检查，病变范围小于股骨头15%。

Ⅰ-B：MRI检查，病变范围占股骨头15%～30%。

Ⅰ-C：MRI检查，病变范围大于股骨头30%。

Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。

Ⅱ-A：MRI检查，病变范围小于股骨头15%。

Ⅱ-B：MRI检查，病变范围占股骨头15%～30%。

Ⅱ-C：MRI检查，病变范围大于股骨头30%。

Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征。

Ⅲ-A：新月征小于15%关节面长度，或塌陷<2mm。

Ⅲ-B：新月征占关节面15%～30%，或塌陷2～4mm。

Ⅲ-C：新月征大于30%的关节面长度，或塌陷4mm以上。

Ⅳ期：关节面塌陷变扁，关节间隙狭窄，髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。

释义

·股骨头的主要供应血管因其解剖位置而易遭损伤,当这些血管损伤时,股骨头失去全部或大部血供,即可造成股骨头坏死。

·使用类固醇激素会引起脂肪代谢紊乱,骨髓间充质干细胞不向成骨细胞分化,而向脂肪细胞转化增多。脂肪细胞转化增多后,逐渐压迫和取代红骨髓,骨髓腔内压力持续增高,阻断股骨头血运,进而引发股骨头的骨细胞死亡。股骨头的血运被阻断后造成的缺氧又可引发髓内组织渗出、肿胀,髓内压力升高而形成恶性循环,造成骨内间室综合征,导致股骨头坏死。脂肪代谢紊乱可引起高脂血症,而高脂血症又可导致股骨头的骨内血管栓塞,引起股骨头缺血、坏死。

·长期酗酒可引起脂肪代谢紊乱,骨细胞内脂肪异常蓄积,并发生脂肪变。骨细胞发生脂肪变,可引起局部骨组织缺血,空骨陷窝增多。长期酗酒,酒精的代谢产物在血管内增多,聚积于骨骼微循环内,可引起细胞毒性作用及微循环障碍,进而导致血管发生局部炎症。当炎症发生于股骨头时,造成血管壁通透性改变,血栓形成导致股骨头坏死。长期酗酒还可能引起骨髓间充质干细胞向脂肪细胞转化,而不向成骨细胞转化,这一点与激素导致股骨头坏死的病机相似。

·成人股骨头缺血性坏死的诊断,需要根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查给予综合评价。其中影像学检查是诊断和疾病分期及预后判断最为重要的依据。

·本病起病隐匿,发展缓慢。初期多在劳累时感到髋关节酸痛或有静息痛,不影响活动,休息后好转；渐至疼痛加剧,跛行,肌肉萎缩。疼痛多位于髋关节内外侧,早期部分患者以膝内侧疼痛为主诉,检查时可发现肢体轻度不等长,髋周围的肌肉紧张痉挛,髋关节活动受限。患髋 “4”字试验阳性,髋关节屈曲挛缩试验阳性,髋外展内旋试验阳性。晚期髋关节各向活动均受限。髋关节疼痛及功能受限的因素包括：①股骨头出现坏死后,骨超微结构破坏,局部血运可能受到影响,回流路线不通畅,局部代谢物聚集,局部压力升高,由于对神经的压迫而出现痛感,疼痛随压力增大而加重,刺激股骨头软骨及滑膜,疼痛也将随之加重。②关节软骨变薄,弹性降低,表面凸凹不平,出现皱褶、卷曲或破裂,裸露出软骨下骨质。关节表面失去正常滑润度,摩擦力增加,引起疼痛。③坏死骨组织内释放出一种酶类蛋白质,分解产生有害毒素,刺激滑膜及关节囊,引起髓关节疼痛。股骨头塌陷等病理性骨折亦可引起髋关节疼痛。④股骨头发生无菌性坏死后,骨超微结构破坏,载荷功能明显下降,此时如仍按常规负重及超限活动,可加重髋关节疼痛。韧带、肌肉、神经不均衡牵拉亦可引起疼痛。

·在辅助诊断股骨头坏死的X线片拍摄中,最常用的是摄双髋正侧位片。蛙式位X线摄片能反映股骨头前外侧部的坏死范围和塌陷程度,减少观察盲区,提高观察的准确度。蛙式X线投照体位和技术是：患者仰卧于摄影台上,身体正中对向暗盒中线,双髋及双膝各屈曲90°并外旋4°,以腹股沟中点为投照中心点。

·股骨头坏死的临床分期方法有多种,如 Marcus分期法(1973)既包括X线表现,也包括临床症状与体征,而Ficat分期法(1980)依靠X线平片分期。两种方法均有其局限性。Marcus分期法X线表现与患者的症状和体征之间没有必然的联系。如Ⅲ～Ⅴ期的某些患者,虽然X线表现较重,但症状却很轻,功能障碍也不很严重。有些Ⅰ～Ⅱ期病人,虽X线表现轻微,但由于肌肉痉挛等原因引起较严重的功能障碍,症状较重。Ficat分期法所描述的仅仅是股骨头坏死时的X线改变,不能发现早期的病变,无助于没有典型症状的所谓 “沉默髋”(Silenthip)的临床诊断。即使临床怀疑,X线片可以正常,因此在没有得到组织病理学证据之前,不能依该分期法确立Ⅰ期诊断。从临床实际看,股骨头缺血性坏死患者症状和功能障碍的严重程度与X线分期呈非线性关系。许多Ⅲ期患者的临床症状与功能受限程度远不如Ⅱ期患者重。因此,该分期法无法对坏死股骨头进行准确的定位和定量化分析,而这种分析对判断预后具有重要意义。世界骨循环研究协会 (the Association Research Circulation　Osseous,ARCO)推荐了新的国际分期法,即ARCO分期法(1992)。ARCO分期法将股骨头坏死分为0～Ⅳ期,虽尚未被最终和普遍采用,但是最有用的分期系统,对估计预后有较大的价值,见图3～11。