1　诊断与鉴别诊断

1.1　诊断要点

1.1.1　以呕吐和小便不通或二便不通为主症，但必须先有小便少或不通，而后出现呕吐。

1.1.2　发病一般较缓慢，多有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的病史和外感风寒、风热等诱发因素；也可由某些疾病如温毒、霍乱、疮疡等突然转变而来；另有部分病人早期阶段不明显或很短暂，疾病迅速进入后期阶段。

释义

●临床表现可伴神疲乏力、腰膝酸痛、头晕、头痛；严重者伴喘促、抽搐，甚至谵语、昏迷。

●诱发因素与使用肾毒性药物也有一定的关系。

●关格的诊断还应结合体格检查，病变体征与肾功能损害程度、有无并发症的不同而表现各异，如面色无华、苍白或萎黄，以及不同程度水肿、高血压、喘促等。

1.1.3　理化检查：可见肾功能不全的多种改变。

释义

●关格的理化检查包括血、尿生化检查及影像学检查。

参照2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcome，KDIGO)发布的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)分期标准。根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)，计算公式(简化MDRD公式)：

GFR(mL/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)×(1.210非洲美籍人)

分为5期：

G1，GFR正常或升高，GFR≥90mL/min/1.73m2；

G2，GFR轻度下降，60～89mL/min/1.73m2；

G3a，GFR轻到中度下降，45～59mL/min/1.73m2；

G3b，GFR中到重度下降，30～44mL/min/1.73m2；

G4，GFR重度下降，15～29mL/min/1.73m2；

G5，肾衰竭，GFR<15mL/min/1.73m2。

●血常规分析：有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的下降；尿液常规分析：可见血尿、蛋白尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿等；肾功能检查：血尿素氮、肌酐、尿酸明显升高，达到G4期的标准；伴电解质、钙磷代谢、脂质代谢、酸碱平衡紊乱；血浆甲状旁腺激素升高；为明确病因进一步检查血糖、血清免疫学指标及血尿免疫固定电泳等。

●影像学检查：包括二肾B超、ECT(发射型计算机断层扫描，下同)、心脏超声、胸部X线摄片等。

双肾B超主要观察肾脏大小、皮质厚度、血管分布及是否有结石、积水等；ECT主要观察肾脏动静脉血流情况及肾小球滤过率；心脏超声主要了解心脏形态及功能情况；胸部X线摄片了解心影大小、是否合并肺部感染及水肿等情况。

●如根据病史、临床表现、体征及理化检查仍不能明确原发病诊断，在双肾无缩小，排除禁忌证的情况下考虑肾穿刺活检。

●参照《中华内科杂志》编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定：①内生肌酐清除率Ccr<80mL/min；②血清肌酐Scr>133μmol/ L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。

●参照2012年KDIGO发布的CKD分期标准，符合G4期的分期标准，结合病史、临床表现、体征及理化检查进行病因、肾功能及并发症的诊断。

1.2　鉴别诊断

1.2.1　癃闭：癃闭是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证，一般没有呕吐症状。

1.2.2　走哺：走哺是指呕吐伴有大小便不通为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，常伴有腹痛，最后出现小便不通。

释义

●关格应与癃闭、走哺鉴别。

●关格与癃闭：二者都有小便量少或闭塞不通。但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒、口中尿味、四肢搐搦、甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。

●关格与走哺：走哺是以呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁，常伴有腹痛，最后出现小便不通，由于大小便不通，浊气上冲，而饮食不得入所致，属于实热证，其病位在肠。关格属于脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦，是虚中夹实的病证，故与走哺有本质的区别。从预后来看，一般关格属危重疾病，预后较差，走哺只要治疗得当，预后一般较好。