第三节　肝泡型包虫病术后的重症监护治疗

肝泡型包虫病可导致梗阻性黄疸，胆道狭窄，肝脓肿及胆道感染等一系列并发症，到晚期可发生门静脉高压，从而引起肝功能障碍，最终导致不可逆的结局。肝移植作为治疗终末期肝衰竭的最佳手段，给肝泡型包虫病终末期病人以治愈的希望。随着肝移植技术的迅猛发展，术后监护与治疗也取得了长足的进步。越来越多的重症医学科医师开始从事肝移植术后的监护治疗。影响肝移植术后恢复的因素很多：如：移植前的原发疾病、移植前的病情程度、基础疾病及手术创伤等。重症监护治疗保证了围手术期对病人的及时评估，尽量减少病人生命体征波动，维护其内环境稳定，最大限度保障了病人在量化指标中得以平稳恢复。

一、部分肝切除术后的重症监护治疗

（一）术后监护和常规处理

手术后转入ICU进行监护是重大肝脏手术病人安全过度和顺利恢复的有力保证，应注意：

1.注意手术后病人的各项生命体征。连续监测血压、脉搏、呼吸，注意防止低血压、缺氧、出血、少尿、肝性脑病等。

2.血流动力学改变是重大肝脏手术后早期常遇到的情况，术中大量输血-体液丧失，术后的大量渗出等可使病人出现心率快、血压偏低等情况，应该得到及时纠正。

3.对合并肝硬化的肝部分切除，或切除半肝以上的病人，每日给予葡萄糖200～250g，维生素C 1～2g静脉滴注。术后两周内适量补充血浆、白蛋白。也可补给三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C等，以利于肝的修复和再生。

4.肝脏重大手术的病人，呼吸功能恢复和避免手术后肺部并发症是手术后的重要环节。部分病人需要短期机械通气治疗来辅助呼吸功能恢复。呼吸功能恢复后鼓励并协助排痰，做深呼吸，尽早帮助病人坐起或下地，适当应用抗生素等都是预防术后肺部并发症的有力措施。

5.禁食、持续胃肠减压以防腹胀。准确记录每日出入量，保持水、电解质、酸碱平衡。

6.注意预防肝性脑病发生，给予谷氨酸钠或精氨酸等，加入10%葡萄糖液中静脉点滴，每日1次，连用3天。

7.静脉使用维生素K、酚磺乙胺等止血剂，减少术后渗血。

8.保持各种引流管通畅，详细记录各种管道引流的内容物、量，并保持管道的无菌性。

9.对有关肝功能的化验检查应经常复查，了解肝脏功能的恢复情况。如有异常，应及时处理。

（二）术后的代谢支持

肝功能正常、病灶较小的病人实施根治性肝切除术后，若无并发症，手术后恢复多较为平稳，处理原则同一般腹部手术。但在一些病灶较大且合并有肝硬化或重度梗阻性黄疸、胆道感染的病人，术后恢复过程可能会很不平稳，对代谢支持要求较高。

维持血糖水平。广泛肝切除后（>50%肝脏体积），术后早期应持续静脉内滴注5%～10%的葡萄糖溶液，以防止低血糖反应，特别是在夜间时应特别注意。有报道在手术前24h开始持续静脉使用10%葡萄糖注射液以提高肝糖原储备，有利于肝脏手术恢复。

水、电解质代谢是肝脏手术后重要的一环。应对出入量详细评估、准确记录。手术时间长、经过复杂或曾出现过低血压的病人，往往曾输入大量的葡萄糖和晶体溶液，可出现明显的低钾血症和稀释性低钠。有重度梗阻性黄疸和长时间体质消耗的病人，手术后的低钾血症更为常见。手术后的钠水潴留可使病人出现全身水肿。有时术中大量输液也会造成液体负荷过重，从而影响呼吸功能。因而在肝脏重大手术后的24～48h内，应对水、电解质、酸碱平衡的情况加以细致的调整。适量使用胶体和利尿剂，使每天尿量保持在1500～2000ml，对有重度梗阻性黄疸病人，更应注意保持充足的尿量。

复杂肝脏手术者，术后的营养支持包括葡萄糖、脂肪（最好是中链及长链各半的脂肪乳剂）、含支链氨基酸强化的氨基酸液、多种维生素、多种微量元素。血浆白蛋白水平低者输注人血白蛋白以维持血浆渗透压。支链氨基酸能为肌肉组织所利用，可以作为能源，提供周围组织的能量需要。

（三）术后引流的处理

肝脏手术后腹腔引流是常规应用的有效安全措施。近年有人提出肝切除术后不放置腹腔引流，认为引流管促使液体积存、细菌容易通过引流管道进入腹腔，增加肺部并发症等。但事实上腹腔引流带来的严重并发症很小，而引流不当或不引流所造成的不良后果却屡见不鲜。如涉及肝内胆管手术，充分引流是手术不可缺少的部分。

手术后应经常检查腹腔引流管是否通畅，若引流物很少，应认真检查引流管是否已被周围组织封闭、堵塞，应高度注意放置位置是否恰当。正常情况下，术后24h内引流物最多，带血性，48h后逐渐减少。若手术中使用地塞米松等药物，术后24h内引流液可不多，但在第二天引流液增加，这是正常现象，早期引流失效的原因，主要是引流管放置不当。

应详细记录每日的引流量和颜色，当引流液量减少时，引流管应尽早拔除，一般应在5天左右拔除所有引流管。但当发现引流液为胆汁颜色时，则应将引流管保存至胆汁漏完全停止。

（四）术后出血的处理

肝脏手术后和肝外伤的早期死亡，大多与无法控制的大量出血有关。肝脏是一个储血器官，组织疏松，所以肝脏手术的一个重要问题就是如何止血。手术后观察病人的重点首先是病人的血液动力学稳定状态和有无活动性出血，密切观察生命体征变化。密切注意引流液的性质与量并详细记录。腹腔引流有血性液体流出时，需要鉴别是继续出血，还是腹腔内积存的血液。手术后的腹水、渗出液可表现为血性引流液，但其颜色较全血淡、无血凝块，可将其注到干纱布上加以鉴别。特别要注意引流的量和颜色的动态改变。肝创面渗血而无活动性出血时，引流液的颜色逐渐变浅和变淡。

假如病人出现血压波动，心率增快，血红蛋白在未输血的情况下逐渐下降，应首先考虑腹腔出血的可能，如引流管内和引流管周围发现有血凝块时，应认为有活动性出血，并且是动脉出血，通常不能自然停止。肝脏手术后出血，多因止血不彻底，由于肝功能不良的凝血功能障碍而出血并不多见。所以当发生术后出血时，应首先考虑血管性出血因素，应积极手术探查止血，而不能将希望寄托于大量使用止血药物。

肝脏手术后合并上消化道出血是常见的，出血原因是应激性溃疡出血，出血多发生在术后两周内。临床上对有明显食管静脉曲张的病人，一般不轻易选择较大范围的肝切除术。肝脏手术后上消化道出血需要早期明确诊断及处理。可行胃镜检查及止血。对胃外的大量出血，可选择动脉造影术帮助明确出血来源并行栓塞治疗。若出血量大并引起循环不稳定时，应及时手术。

二、肝移植术后的重症监护治疗

病例报告

病例一：

病人18岁，女，汉族，以“上腹部间断隐痛2年，伴间断皮肤黏膜、巩膜黄染”为主诉入院。完善检查后诊断：肝脏巨大泡型包虫病。病变侵犯第一、二肝门，肝门区胆管、门脉右支末端分支及肝右、中间静脉、下腔静脉受累，肝内胆管扩张，下腔静脉肝段栓子形成。行体外肝切除术+自体肝移植术。术后转入ICU。术后第3日起出现神志不清，查转氨酶、总胆红素，血氨呈持续增高趋势，凝血功能逐渐异常。行CT检查提示：残留肝脏多发低密度，考虑缺血梗死改变。腹部CTA提示：肝门区肝动脉及门静脉狭窄。综合考虑后行保守治疗，保守治疗期间病人出现腹腔感染，消化道大出血，肝功能反复异常等一系列并发症，在重症医学科治疗一个月后，病人最终康复转出。

肝移植已被公认为是终末期肝脏疾病的一种治疗方法。2002年新医大一附院在国内首次报告肝移植治疗肝泡型包虫病手术获得成功，随后国内多家医院也相继报道。目前新医大一附院已成功实施自体肝移植10例。临床实践认为，肝移植可作为终末期肝泡型包虫病伴严重并发症的最终治疗选择。肝移植病人由于术前病情复杂，手术时间长，出血多，血压波动大，术中使用大量免疫制剂而使病人多脏器都受到损伤，且肝功能尚未恢复，机体处在严重创伤和失衡状态，因而病人的术前准备、术后恢复都相当依赖重症监护治疗，且重症监护治疗质量的高低直接影响病人的预后和转归。

1.术后早期

除生命体征、血流动力学参数等一般ICU监测指标外，肝移植病人术后48h内要特别关注三个问题：①移植物功能不全；②术后出血；③机械通气。凝血参数（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等）和肝功能参数（转氨酶、碱性磷酸酶、直接/间接胆红素、白蛋白等）可以较敏感地反映肝功能的恢复情况，需要密切监测，至少每天复查一次。这一阶段的严密监护和积极处理对改善病人的预后及控制费用非常重要。

在过去，20%～25%的病人需要再次移植，其中许多是因为原发性移植物无功能而需要紧急二次移植。原发性移植肝无功能通常表现为酸中毒、高钾血症和严重的凝血功能障碍，随后病人进入肝昏迷。唯一的治疗方法是紧急再次移植。随着新型肝脏保护液的使用，这种情况已明显减少。早期移植肝功能衰竭的鉴别诊断包括原发性移植肝无功能和肝动脉血栓形成。因为移植肝没有动脉侧支供血，所以肝动脉血栓形成可完全阻断入肝血流，继而引起肝坏死和胆道并发症，可以通过术后24h超声多普勒检查进行筛查。

出血是术后早期另一大并发症，多数由手术本身原因造成。出血的临床表现一般很明显，包括生命体征的改变和红细胞比容下降，但是也可仅表现为尿量减少或腹围增大。此时关键是与肝功能不全引起的凝血功能障碍相鉴别，判断是否需要再次手术探查止血。多数医院会通过输注新鲜冰冻血浆、血小板和凝血酶原复合物预防术后出血。影像学检查对确定出血位置帮助不大，因为即使没有术后出血的病人肝脏周围一般也存在血肿。纠正凝血障碍是有效的保守治疗手段，也是手术探查止血前的必要准备。

基本上所有肝移植病人转入ICU时均留置气管插管，且存在大量输入血制品引起的容量负荷过大，因此在早期拔管前必须积极利尿。大剂量的利尿剂和一定剂量的多巴胺可用于解除过大的容量负荷。动脉漂浮导管可以协助监测容量状况。因为肝硬化的病人可能伴有肺动脉高压，因此肺动脉压可能无法准确的反映容量情况。这些病人的心血管系统往往呈高动力状态。这一时期也容易发生电解质紊乱，最常见的是血清钠和钾的浓度异常。输入新鲜冰冻血浆可能引起高钠血症。

2.术后中期

这一时期的主要问题是胆道并发症、肝功能监测和代谢并发症。早期的并发症多数与胆漏有关，一般表现为发热、腹痛和腹水增加。胆漏的治疗途径很多，开放T管引流胆汁是一种简单的方法，经肝置管引流对小的胆漏有效，但有些病人可能需要再次手术修补吻合口。因为胆道对缺血非常敏感，一旦动脉血流受阻胆道即受破坏，所以胆道并发症如胆道狭窄或胆漏的发生提示可能存在肝动脉血栓形成。

3.营养支持

尽管肝脏移植解决了肝脏代谢的紊乱，但肝移植病人术前多伴有营养不良，术后又处于严重应激后的高分解状态，积极的营养支持非常重要。积极的营养支持有助于改善肝移植术后氮平衡、减少ICU停留时间、减少医院消费和移植后感染的发生。因移植术后应激状态及正处在恢复期的肝功能，热量提供可从20～25kcal/（kg·d）开始，糖脂比6∶4或5∶5。由于常伴高糖血症及可能出现脂肪廓清障碍，须密切监测血糖及血脂代谢。因移植术后限制补液容量，宜适当提高补充营养底物密度。只要病人肠道有功能或部分功能，且能耐受肠内营养，要尽可能实施肠内营养。一般待病人循环、呼吸等生命体征稳定后，尽可能在48h内开始肠内营养，病人禁食时间越长，胃肠功能受损越大，越易出现肠道细菌和内毒素易位，感染并发症发生概率也越大。

不能接受肠内营养的病人，术后立即给予肠外营养较未给予营养支持的营养不良病人ICU停留时间缩短，氮平衡改善。不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给肠外营养，术后3～4天开始流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。

三、肝移植与血液学异常

病例报告

病例二：

病人54岁，女，汉族，以“确诊肝包虫两个月”为主诉入院。完善检查后诊断：肝巨大泡状棘球蚴。病人肝右叶完全为病灶累及，病灶同时侵犯第二肝门及肝后下腔静脉，行离体肝切除+自体肝移植术治疗。术后病人白细胞、血红蛋白，血小板呈进行性下降。骨髓穿刺排除再生障碍性贫血及多发骨髓瘤，考虑为其他原因造成的骨髓抑制。经积极抗感染、输血、升白、保肝等保守治疗后病人于术后第8天三系开始逐渐升高，术后13天，病人三系恢复正常，病情好转，转回普通病房。

1.贫血

肝移植术后贫血是肝移植术的一个重要临床问题。肝移植术后2周内发生多见于手术出血、重症感染、脾功能亢进、药物副作用和溶血。2～6周多为药物副作用，再生障碍性贫血、移植物抗宿主病和巨细胞病毒感染。6周后仍以药物副作用多见。但仍有部分病人难以明确病因。

2.血小板异常

血小板异常变化包括血小板数量异常和功能异常，其中血小板减少为主要表现。肝移植围术期血小板异常的常见原因为术后脾功能亢进。同时病毒感染引起的造血障碍也可导致血小板减少或功能异常。其他原因还可能有弥散性血管内凝血、自发性或药物引起的血小板减少性紫癜、巨细胞病毒相关的嗜血性组织细胞增多症等。肝移植术后血小板的减少多为自限性，一般没有明显出血倾向。

3.白细胞数量异常

肝移植围术期白细胞数量增多或减少受多种因素影响。引起减少的因素有：肝病病人感染肝炎病毒后引起的造血障碍，继发于肝病所致的脾功能亢进，肝病时因免疫反应而产生抗自身白细胞抗体而致白细胞减少等。术后白细胞增多的主要原因为感染所致。

4.凝血功能异常

肝移植围术期出现凝血功能障碍的机制主要与凝血、抗凝、纤溶有关的许多因子在肝脏内合成或清除，肝病时凝血因子合成减少或消耗过多，血小板减少及功能障碍，以及肝病时抗凝物质生成增加等多因素有关。

四、脓毒症相关肝功能异常

病人在术后恢复期间，经常会出现感染并发症，在重症感染及其导致的全身炎症反应中，一方面肝脏需要合成各种急性时相蛋白和酶参与调解全身炎症反应，另一方面细菌及其代谢产物直接损害肝脏，同时脓毒症期间组织低灌注亦可导致肝细胞损伤。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝炎、胆汁淤积和高胆红素血症。

到目前为止，关于成人脓毒症病人高胆红素血症发病率的资料尚少，发病率波动于0.6%～54%。革兰阴性（或阳性）需氧菌和厌氧菌均可引起黄疸，其中革兰阴性菌感染引起者占大多数，而原发的感染部位常常是腹部。金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌常可引起胆汁淤积。脓毒症时溶血可引起胆红素生成过多，同时肝细胞对胆红素的摄入加工和胆管排泌功能障碍，胆汁淤积胆红素排泄障碍，这些都可以引起胆红素代谢障碍。感染性休克的低灌注还可导致缺血性肝炎的发生，表现为转氨酶升高，乳酸清除率下降和频繁发作的低血糖症。处理需要去除引起低血压的潜在病因，恢复肝脏的血液供应。

脓毒症胆汁淤积的处理最重要的是要早期诊断和控制感染。综合处理措施包括：

（1）纠正水、电解质失衡。早期液体复苏，保证组织器官灌注，必要时应用血管活性药物。

（2）控制感染。脓毒症胆汁淤积唯一有效的措施是恰当的处理潜在的感染源，尽早应用合适抗生素，感染性脓肿应及时清除或引流。感染延迟诊断和抗生素延迟应用将使病情明显恶化。

（3）早期肠内营养。

（4）应用甘氨酸、N-乙酰-L-半胱氨酰、熊脱氧胆酸等。

五、肝脏替代治疗

分子吸附再循环系统（MARS）是一种新型的非生物人工肝支持系统，它能部分替代肝脏解毒功能，选择性的清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素，调整水、电解质及酸碱平衡，改善病人内环境，为肝细胞再生恢复创造条件和时机，在临床上MARS可用于治疗药物性肝损伤，肝移植后移植肝功能障碍、肝功能衰竭病人等待肝移植期间，还可用于治疗由于胆汁淤积引起的顽固性皮肤瘙痒。

目前主要有三种肝功能支持系统：非生物型、生物型和两者联合型。非生物型人工肝支持系统是一种透析系统，其功能仅是通过解毒和净化而达到体外肝功能替代的目的。较成熟的非生物型人工肝支持系统包括：分子吸附再循环系统、分次血浆分离吸附系统、单次白蛋白透析和选择性血浆滤过治疗系统。到目前为止，生物型人工肝支持系统仍处于实验室研究阶段，目前还不成熟，有许多难题需要解决，昂贵的成本也限制了其在临床的应用。

（于湘友、王毅）