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八、摄领疮
【概述】
摄领疮是皮科临床常见的一种皮肤神经功能障碍性皮肤病。皮损呈苔藓样变，无湿润化，伴阵发性剧痒为本病的特点，分限局性和播散性两种。多见于中青年，儿童极少见。祖国医学又称“顽癣”或“牛皮癣”，与现代医学的慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）相类似。
起病时皮肤往往只有瘙痒，因搔抓及摩擦后出现聚集性扁平丘疹，皮疹颜色淡红、正常或淡褐色。日久皮疹逐渐增多，相互融合成片。自觉阵发性剧烈瘙痒，尤以夜间为重，在情绪波动、精神紧张时痒亦加重。由于经常搔抓，皮损逐渐肥厚、皮沟加深、皮嵴隆起成席纹状，形成肥厚斑块苔藓样变，表面有少许鳞屑、抓痕及血痂。本病好发于颈后及两侧、肘窝、腘窝、上眼睑、股内侧、骶尾、腕、踝等部位，但亦可泛发全身。祖国医学文献中对本病记载颇多，如隋·巢元方《诸病源候论》“牛癣，俗云以盆器盛水饮牛，用其余水洗手面，即生癣，名牛癣。其状皮厚，抓之硬强而痒是也。其里亦生虫”；“摄领疮，如癣之类，生于颈上，痒痛，衣领拂着即剧。云是衣领揩所作，故名摄领疮也”；宋·徽宗《圣济总录》“毒气传人，亦能生癣，故得于牛毒者，状似牛皮，于诸癣中，最为浓邪毒之甚者，俗谓之牛皮癣”；明·陈实功《外科正宗》“顽癣乃风、热、湿、虫四者为患……牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木。……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。初起用消风散加浮萍一两，葱、豉为引，取汁发散。久者服首乌丸、蜡矾丸，外擦土大黄膏，用槿皮散选而用之，亦可渐效。”清·吴谦《医宗金鉴》：“癣，此证总由风热湿邪侵袭皮肤。郁久风盛，则化为虫，是以瘙痒之无休也。其名有六：……四曰牛皮癣，状如牛领之皮，厚而且坚……总以杀虫渗湿，消毒之药敷之。轻者羊蹄根散，久顽者必效散搽之”；“羊蹄根散：羊蹄根（末）八钱，枯白矾二钱共研匀，米醋调擦癣处。必效散，川槿皮四两，海桐皮、大黄各二两，百药煎一两四钱，巴豆（去油）一钱五分，斑蝥（全用）一个，雄黄、轻粉各四钱。共研极细末，用阴阳水调药，将癣抓损，薄敷”；清·顾世澄《疡医大全》：“癣乃风热湿虫四者而成。风宜散，热宜清，湿宜渗，虫宜杀，总由血燥风毒客于脾肺二经耳。顽癣抓之全不知痛，牛皮癣顽硬且坚，抓之如朽木。”
【病因病机】
陈彤云教授认为，摄领疮的发病与情志、体质及外邪有关。易患之人，多为精神工作紧张、肝郁化火或脾湿不运，复感风湿之邪而发病。与精神、神经因素有关，病机主要有肝郁化火，脾湿不运，外感风邪及血虚风燥等，与肝脾关系最为密切。
【辨证论治】
1.肝郁化火证
辨证要点：
皮损色红，表面纹理粗疏，常见抓痕、血痂，自觉剧痒。兼见心烦易怒，精神抑郁，失眠多梦，眩晕，心悸，口苦咽干，大便干。舌边尖红，苔白，脉弦数。
陈彤云教授认为五志皆可化火，人的情绪波动、精神不畅以及性情急躁等精神因素的变化，会出现化火生热，火热伏于营血，血热偏盛，故见皮损色红；血热生风，风盛则燥，故剧痒、干燥。
陈彤云教授常用龙胆泻肝汤加减清肝泻火。龙胆草、丹皮、生栀子、黄芩、柴胡、当归、生地、白芍清肝泻火、疏肝解郁、养血柔肝；丹参、赤芍、鸡血藤、首乌藤凉血活血安神；白鲜皮、白蒺藜清热解毒、疏风止痒；枣仁、合欢花安神解郁。女阴瘙痒、带下黄浊者，加土茯苓、蛇床子；肛门瘙痒者，加苦参、地肤子。
2.脾湿外感证
辨证要点：
皮疹颜色呈淡褐色，皮损成片，粗糙肥厚，状如牛项之皮，阵发性剧痒，夜间尤甚。常固定某处，久治不愈。舌体胖，舌苔白或白腻，脉濡缓。陈彤云教授认为患者脾湿不运，复感风邪，阻滞肌肤，营卫失和，经脉失疏，肌肤失养而发病。湿邪为病，缠绵难愈。
陈彤云教授常用健脾除湿汤合全虫方加减健脾除湿，疏风止痒。方中用茯苓、白术、生薏米、白扁豆、冬瓜皮、地肤子健脾除湿、渗湿利水；全虫、皂刺、防风、刺蒺藜、疏风止痒；苦参、白鲜皮利湿止痒；当归、首乌藤养血润肤。
3.血虚风燥证
辨证要点：
皮损色淡或灰白，抓如枯木，肥厚粗糙似牛皮。素体虚弱，兼见心悸怔忡，气短、失眠健忘，女子月经不调。舌质淡，脉沉细。
陈彤云教授认为患者久病、年老体弱及大病后由于营血不足，血虚生风生燥，肌肤失于濡养，故出现瘙痒难耐。
陈彤云教授常用止痒合剂加减养血疏风，润燥止痒。方中用首乌藤、鸡血藤、丹参、当归、生地养血活血润肤；刺蒺藜、地肤子、苦参疏风止痒。如遇睡眠差者加生龙齿、生石决、珍珠母镇静安神。
【典型医案】
医案一
孔某，女，69岁，2008年11月5日初诊。
主诉：
腰围部起红色小丘疹，伴痒2年，加重两月。
现病史：
患者2年前开始于腰围一周起丘疹、瘙痒，每晚入睡时瘙痒尤甚。反复不愈，曾外用药治疗，效不显，现抵触外用药治疗。现皮损仍瘙痒剧烈，伴心情烦躁，心急怕热；纳可；眠尚安；二便调。
舌脉：
舌质红，苔白，脉弦。
皮科情况：
腰腹部皮肤干燥，苔藓样肥厚斑片，边缘模糊，表面附有少量鳞屑，有抓痕及血痂，嵴沟明显。
辨证：
肝郁化火、肌肤失养。
治则：
清肝泻火，养血安神。
方药：
胆草10g，夏枯草20g，白鲜皮30g，生栀子10g，生龙齿30g，白蒺藜20g，赤芍15g，丹参30g，生地15g，鸡血藤30g，酸枣仁30g，水煎服，日1剂，连服7日。
二诊（2008年11月12日）：
服药7剂后，皮损基本不痒，复诊仍按上法加减化裁，3周后痊愈。
【医案分析】
患者因情志不遂，日久郁而化火，火热伏于营血，致使营血失和，经脉失疏，故皮肤呈苔藓样肥厚斑片；热伏营血，血热生风，风盛则燥，故表面附有少量鳞屑，瘙痒甚，可见抓痕及血痂。病情迁延日久，反复不愈，致使患者丧失信心，性情急躁。患者舌质红，苔白，脉弦亦为肝郁化火之象，依法治以清肝泻火，养血安神。
陈老方中用龙胆草、夏枯草、生栀子清热泻火；重用白鲜皮、白蒺藜祛风止痒；赤芍、丹参、生地、鸡血藤养血活血；生龙齿、酸枣仁安神以改善睡眠。全方清肝泻热为主，养血安神为辅。
医案二
李某，女，29岁，2008年7月21日初诊。
主诉：
外阴起皮疹伴瘙痒6年。
现病史：
患者6年前因工作紧张，开始间断出现外阴部瘙痒，夜间加重，曾辗转各大医院治疗不果，遂来我院。现外阴部皮肤瘙痒，影响睡眠；纳可；眠差；大便偏干，两日一行。
舌脉：
舌红赤，苔薄黄，脉滑。
皮科情况：
外阴部皮肤增厚，呈苔藓化；散见抓痕、血痂。
辨证：
肝郁化火、风湿蕴阻。
治则：
清热利湿，养血润肤。
方药：
生龙齿30g（先煎），生石决30g（先煎），珍珠母30g（先煎），首乌藤30g，龙胆草10g，生地15g，白茅根20g，黄芩10g，生栀子10g，丹参15g，地肤子15g，炒枣仁30g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服21日。
二诊（2008年8月11日）：
服药3周后，皮疹变薄，瘙痒减轻，纳可，睡眠改善，大便仍干，2日一行。舌红，苔白腻，脉滑。前方加黄柏10g、茯苓15g加强清热利湿之效。继服14剂。
【医案分析】
患者因情志不遂，肝郁化火，火热伏于营血，经脉失疏，复因肝郁克脾，脾湿不运，外感风邪，蕴阻肌肤而发病。肌肤失于濡养，故外阴部瘙痒；肝郁化火，上扰心神，故睡眠欠佳；火热伤津，大肠失于濡润，故大便偏干；舌红赤，苔薄黄，脉滑亦属肝郁化火之象。
陈老方中用龙胆草、黄芩清热燥湿，生栀子清热泻火，白茅根凉血清热，生地、丹参养血活血，佐以生龙齿、生石决、珍珠母镇静安神，首乌藤、炒枣仁养血安神，患者瘙痒尤甚，加地肤子清热利湿止痒，甘草清热解毒，调和诸药。二诊时，患者瘙痒减轻，睡眠改善，大便仍干，加茯苓15g以健脾利湿，加黄柏10g以增强清热燥湿之力。
医案三
苏某，女，46岁，2010年8月7日初诊。
主诉：
身、面部起丘疹、红斑10年伴瘙痒，加重半年余。
现病史：
患者10年前搬迁后，因当地气候干燥及工作紧张，开始出现面、肘部起皮疹、痒；伴眠欠佳，月经规律，纳可，二便调。
个人史：
性情急躁。
舌脉：
舌质淡，苔薄黄，脉细滑。
皮科情况：
面部、眼周、肘窝淡红色扁平丘疹、斑片；伴干燥、脱屑。
辨证：
肝热血燥、肌肤失养。
治则：
清肝泻火，养血润肤。
方药：
生龙骨30g（先煎），生石决30g（先煎），丹参15g，胆草6g，生栀子10g，白茅根10g，生地15g，丹皮10g，地肤子15g，酸枣仁30g，甘草6g，茯神12g，白芍15g，水煎服，日1剂，连服14日。
二诊（2010年8月21日）：
皮疹变薄，颜色变淡，仍痒，睡眠好转。舌淡，苔薄黄，脉细滑。前方胆草用量增至10g，加双花20g、公英20g增强清热解毒之效，继服2周。
【医案分析】
目前神经性皮炎的病因尚不明了，但精神情志因素在发病中起重要作用，过度紧张、兴奋、忧郁、疲劳、焦虑、急躁以及生活环境的改变，皆可能是神经性皮炎的诱因。此患者性情急躁，情志不舒，肝郁化火，日久伤阴耗血，肌肤失养而发病。血虚生风，风盛则燥，故肌肤干燥，瘙痒难忍。
陈老方中胆草、生栀子清肝泻火；白茅根清热凉血；丹皮、生地、丹参养血活血润肤；生龙骨、生石决镇静安神；酸枣仁、茯神养心安神；地肤子疏风止痒；白芍养血敛阴；甘草清热解毒，调和诸药。二诊时皮疹变薄，睡眠好转，胆草用量增至10g，以增强清热泻火之效，加双花20g、公英20g以增清热解毒之功。
医案四
张某，女，35岁，2010年4月5日初诊。
主诉：
身起红斑、丘疹伴瘙痒10余年，加重半月。
现病史：
患者10年前无明显诱因开始于耳前后起皮疹、伴瘙痒，后发展至腰部、腹股沟等处，瘙痒剧烈，影响睡眠，遂就诊。现腰腹、耳后红斑、丘疹，伴瘙痒；月经规律，量偏少；纳可；眠欠安；大便4～5日一行。
舌脉：
舌质红，苔薄黄，脉滑。
皮科情况：
腰部两侧掌心大小暗红苔藓化斑片，腹股沟、耳前、耳后亦可见相似皮疹；散见抓痕。
辨证：
肝郁化火。
治则：
清肝泻火，养血润肤。
方药：
生龙齿30g（先煎），生石决30g（先煎），珍珠母30g（先煎），首乌藤30g，炒酸枣仁30g，生甘草6g，胆草10g，生栀子10g，生地15g，茅根15g，丹参15g，连翘15g，黄芩10g，夏枯草15g，地肤子15g，水煎服，日1剂，连服14日。
二诊（2010年4月19日）：
2周后，患者腰部两侧及耳周皮疹变薄，痒减轻，纳食可，睡眠佳，大便好转，两日一行，舌红，苔薄黄，脉滑。
方药：
生龙齿30g（先煎），生石决30g（先煎），珍珠母30g（先煎），胆草6g，生地15g，茅根15g，茯神10g，丹皮10g，地肤子15g，神曲10g，木香10g，枳壳10g，枣仁30g，甘草6g，继服14付。减栀子、黄芩、连翘等清热泻火之药，增神曲、木香、枳壳，以消食行气。
三诊（2010年5月4日）：
皮疹变淡变暗，无明显瘙痒，纳食好，睡眠可，二便调，临床痊愈。
【医案分析】
此患者亦因情志内伤，肝郁化火而致此病，依法治以清肝泻火，养血润肤。方中胆草、生栀子清肝泻火；连翘、黄芩、夏枯草泻火清热；茅根清热凉血；生地、丹参凉血活血，养血润肤；生龙齿、生石决、珍珠母、首乌藤镇静养血安神；地肤子祛风止痒；生甘草调和诸药。二诊减栀子、黄芩、连翘等清热泻火之药，增神曲、木香、枳壳各10g，加强消食行气之力。