马疥是一种以剧烈瘙痒为主要症状的皮肤病。皮损初为淡红色丘疹，渐发展成暗红或灰褐色黄豆至蚕豆大小半球形坚实性结节，呈疣状，散在孤立，本病相当于西医的结节性痒疹，又称疣状固定性荨麻疹或结节性苔藓。多见于中老年人，女性多见，好发于四肢伸侧及手足背部，尤以小腿伸侧更为多发。病因不清，可能与昆虫叮咬、胃肠功能紊乱及内分泌障碍等有关。

中医对本病的记载最早见于《诸病源候论·疥候》，其描述为“马疥者，皮肉隐嶙起，作根，搔之不知痛”；明代《证治准绳·疡医》记载：“马疥、水疥、干疥、湿疥种类不一，生于手足，乃至遍体，或痒、或痛、或焮、或肿、或皮肉隐嶙，或抓之凸起，或脓水浸淫。”

中医认为，本病或由邪毒外侵所致，体内脾虚湿蕴，复感外邪风毒；或昆虫叮咬，毒汁内侵，湿邪风毒凝聚，经络阻隔，气血凝滞，形成结节而作痒；或由情志内伤所致，忧愁、思虑、忧郁、恼怒过度，伤及身体，造成气血失调，营血不足，脉络受阻，气血瘀滞，肌肤失去濡养而发为本病。

皮外科鼻祖赵炳南老先生称本病为“顽湿聚结”，明确指出湿邪在本病致病病因病机中的重要地位。湿邪分为内湿和外湿，外湿是由淋雨下水、居住潮湿、冒受雾露等形成；内湿可由脾气虚弱，运化失健，水液不能正常输布而化为湿浊；或食油腻、生冷过多，饮酒过量而形成。湿邪致病多由内外合邪而为，具有阻遏气机、损伤阳气、黏滞缠绵、重浊趋下等特点。湿郁肌表，阻滞经气则致瘙痒剧烈，即所谓“湿盛则痒”。

在众多有结节表现的皮肤病中，陈彤云教授擅以结节这一皮损表现辨证分析。如结节小而色如正常皮肤，伴瘙痒者为血虚风盛；小而色红不痒者为气血凝滞；大而色红，灼热疼痛者多为血热；大而色紫者多为寒凝血瘀；皮色不变者多属气滞或痰湿凝聚；表面粗糙者多为顽湿或血燥。陈老还认为结节的形成多有瘀滞，皮色鲜红而有核者为湿热而致气血凝滞，如结节性红斑；皮色鲜红而顶有脓头者为毒热炽盛而致血气壅涩，如疖与疖病等；皮色暗红而渐成硬块者为湿热感毒而致气血凝滞，如头部乳头状皮炎；皮色如常或紫红色而有核者多为痰核流注或寒凝痰聚，如皮肤淀粉样变、瘰疬痰核、硬红斑等；又有体内蕴湿，外感虫邪风毒，日久而致湿毒凝聚，表现为正常肤色或褐色、坚硬、半球状结节，见于结节性痒疹；或气血不和，湿毒内蕴，阻滞气机正常运行而致气血凝滞，表现为颜面黄红色半球形小结节，见于颜面播散性粟粒性狼疮。

本病病程日久，缠绵难愈，乃湿邪特点之一；气机被遏，经络受阻，气血运行不畅，聚而形成结节，乃湿邪特点之二；瘙痒剧烈，昼夜不休，乃湿邪特点之三。综上为本病顽湿病机的形成。赵炳南老先生称之为“顽湿聚结”，正是基于此。赵老认为湿邪可因脾失健运而致，湿积日久又致脾被湿所困，脾气不足而致脾气虚弱，实际是一种逆向循环。湿久可从一个极端表现（即渗出、流水）转化成另一个极端表现（即干燥、角化），故集中投以健脾益气之药以从根本上解决脾虚湿盛问题。赵老治湿，常以健脾益气为法，惯用健脾除湿汤。本方集中了大量的健脾益气药，采取扶正气，祛湿邪（顽湿），以达脾健湿自消之目的。陈彤云教授早年曾师从于赵炳南老先生，对于赵老治湿的思路有深刻的理解，又结合自身多年的临床经验，认为“久病必生痰”、“久病入络”，故临证多运用虫类药以祛邪（痰）搜风通络。

本病治疗的总原则是除湿解毒，疏风润燥止痒，活血软坚散结。病情早期结节较小、浸润不深时，多以除湿解毒，疏风止痒为主，可重用荆芥、防风、苦参、刺蒺藜、白鲜皮、全虫等药味；至后期，结节坚硬较大、顽固不愈者，除前法外，可加用或重用活血软坚散结之品，如赤白芍、当归、丹参、威灵仙、川军等，或加用丸药如大黄䗪虫丸、散结灵等；若脾胃失和，运化失职致湿聚体内者，宜加用枳壳、厚朴、陈皮等运化中焦，化湿散结。

本病瘙痒剧烈，就“痒”一症则有风、湿、热、虫、血虚之分。其中风痒最为主要。“风为百病之长”，风邪既可单独致病，又可夹诸邪而发病。风痒有热、寒之别，前者病位在肌肤之表，急性期居多，治疗上常选荆防方加减，方中以荆芥、防风、薄荷、蝉衣为主药，疏风解表，清热止痒；后者病位在腠理，慢性期居多，治疗上常选麻黄方加减，方中以麻黄、杏仁、干姜皮为主药，辛温宣肺，以开腠理，祛邪外出。如风毒凝聚，则皮损肥厚，状如苔藓，临证常以全虫方加减治疗，方中以全虫、皂刺、猪牙皂角为主药，对于顽固、蕴久的湿邪所致之痒，用之最为相宜。

皮肤散在红褐色坚实丘疹、结节，呈疣状损害，瘙痒剧烈，经久不消，搔之表皮剥蚀、结血痂，或有渗出；常伴肢体困重，胸闷脘痞；女性带下量多质稠；食少纳呆，眠欠安，小便黄，大便不爽。舌质淡，苔薄白，脉滑缓。

陈彤云教授认为：此类患者素体蕴湿，外感风毒或昆虫叮咬，湿邪风毒凝聚，日久而化热，发于肌肤。湿性重着，则肢体困重；湿阻气机，则胸闷脘痞；湿困脾阳，阻碍运化，则食少纳呆；湿热下注，则带下黏稠，大便不爽。

治疗宜除湿解毒，疏风止痒。方用全虫方加减。主要药物有全虫、皂刺、猪牙皂角、刺蒺藜、炒槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏等。全方重在搜风通络，化湿散结。方中全虫性辛平，入肝经走而不守，熄内外表里之风；皂刺辛散温通，消肿托毒，治风杀虫；猪牙皂角涤清胃肠湿滞，消风止痒散毒；白鲜皮气寒善行，味苦性燥，清热散风，燥湿止痒，协同苦参以助全虫祛除表浅外风蕴湿而止痒；刺蒺藜辛、苦、温，祛风“治诸风病疡”、“身体风痒”，有较好的止痒作用；刺蒺藜协同祛风除湿通络的威灵仙，能够辅助全虫祛除深在之风毒蕴湿而治顽固性的瘙痒。另外，脾胃气滞则蕴湿，湿蕴日久则生毒，顽湿聚毒客于皮肤则瘙痒无度，故方中佐以黄柏、炒槐花，旨在行气，清胃肠之结热，以期调理胃肠，清除湿热蕴积之根源。诸药合用，祛湿散结，祛风止痒，则结节消。如久不愈者加丹参、红花活血软坚；湿热重者加黄芩、黄柏、苍术清热燥湿；血虚者加阿胶、鸡血藤养血活血；心烦不眠者加夜交藤、合欢皮、酸枣仁养心安神解郁；纳食欠佳者加砂仁、白术、神粬健脾开胃。

病程日久，皮肤散在紫红或紫褐色坚硬结节，局部皮肤肥厚、粗糙干燥，伴瘙痒；常伴口舌干燥；女性月经后期，血块多，血色暗；纳尚可，小便短少，大便偏干。舌质紫暗，苔薄白，脉涩。

陈彤云教授认为：此类患者久病生瘀，再受风燥之邪，而发为本病。血瘀凝滞，冲任失调，则女性月经后期，血块多，血色暗；风燥伤津，则口舌干燥，小便短少，大便偏干。

治疗宜活血化瘀，疏风止痒。方用四物消风散加减。主要药物有当归、川芎、赤芍、生地黄、荆芥、防风、白鲜皮、蝉衣、柴胡、薄荷、独活、大枣、红花、丹参。全方重在活血祛风止痒。本方由四物汤合消风散加减而成，方中当归、川芎、赤芍、生地黄养血活血；荆芥、防风、蝉衣开发腠理，透解瘀滞肌肤的风毒之邪而止痒；薄荷清热疏风；白鲜皮祛风止痒；柴胡行气开郁；红花、丹参活血；独活祛风湿。诸药合用，达疏风活血祛瘀之药效。如瘙痒甚，加地肤子、白蒺藜疏风止痒；大便干结，加少量大黄泻热通腑，同时又有活血化瘀之功；夜寐欠安，加珍珠母重镇安神。

陈某，女，43岁，2010年4月12日初诊。

四肢起疹、痒1月余。

患者1月前无明确诱因出现双上臂起疹，色红，瘙痒剧烈，自行外用药膏（具体药名不详）治疗，效不显。后皮损逐渐增多，瘙痒难耐，搔抓剧烈，出现硬结。纳可，眠欠安，大便黏滞不爽。

舌质淡苔薄白，脉滑缓。

四肢伸侧多数暗红至暗褐色黄豆至蚕豆大小丘疹、结节，部分皮疹呈疣状增生损害；间见多数抓痕、血痂。

湿热聚结证。

除湿解毒，疏风止痒。

全虫5g，猪牙皂角5g，皂刺5g，威灵仙12g，白鲜皮10g，白蒺藜9g，苦参10g，黄柏10g，炒槐花15g，地肤子15g，黄芩10，酸枣仁30g，夜交藤15g，合欢皮10g。14剂水煎服，早晚饭后分温服。

服药后瘙痒症状减轻，四肢抓痕、血痂明显减少，周身皮损颜色转暗，无新生皮疹，部分硬结有所吸收。纳可，情绪稳定，睡眠改善，大便通畅。舌脉同前。上方去黄芩、夜交藤、合欢皮，加茯苓、生薏米各15g以加强健脾利湿止痒之功。21剂，服法同前。

皮疹消退明显，皮肤略干燥，双小腿伸侧、双上臂外侧少许暗褐色硬结，无抓痕、血痂；可见多数皮疹消退所留色素沉着斑。纳可，眠安，二便调。舌质淡苔白，脉滑。上方去猪牙皂角、皂刺、威灵仙，加夏枯草、鸡血藤各15g以软坚散结，养血润肤；加白术15g、萆薢10g以加强利湿止痒之效。14剂，服法同前。

皮疹基本消退，仅余少许褐色绿豆大小硬结，余处皮疹皆已消退。一般情况可。前方去全虫、酸枣仁，加焦三仙30g保护脾胃，巩固疗效。并嘱患者逐渐减量服用。

此例患者病史不长，皮损局限于四肢，且搔抓严重，继发损害为主，故治疗上以全虫方缓解其瘙痒症状，使其搔抓减轻，则皮疹自然消退。方中全虫、皂刺、猪牙皂角为主药，全虫熄内外表里之风，皂刺治风杀虫，猪牙皂角消风利湿，解毒止痒。盖热性散，毒性聚，若欲祛其湿毒，非攻发内托辛扬不得消散。而全虫、皂刺、猪牙皂角三者同伍，既能熄风止痒，又能托毒攻伐，对于顽固蕴久深在之湿毒作痒，用之最为相宜。白鲜皮、苦参清热散风，燥湿止痒，刺蒺藜祛风止痒，威灵仙除湿通络，黄柏、炒槐花行气清热。

王某，男性，18岁，1967年9月3日初诊。

双小腿起疹、痒2月余。

患者2月余前外出蚊虫叮咬后，始于小腿起红色丘疹，瘙痒难忍，未经系统治疗，后反复搔抓，皮疹渐增多，变硬，遂来我院就诊。现症见双小腿多数暗红色丘疹、硬结，瘙痒剧烈，难以入睡，食纳佳，大便偏软，日2次。

舌质红，苔白，脉滑。

双小腿伸侧散见绿豆至黄豆大小不等微红色、褐色的丘疹、斑疹、结节；多数抓痕、结痂，部分硬结上覆血痂。

湿热聚结证。

清利湿热，解毒散结。

龙胆草10g，黄芩10g，生地15g，黄柏10g，茯苓15g，生白术15g，茵陈15g，生薏米15g，连翘20g，野菊花15g，赤芍15g，丹皮12g，夏枯草15g，生牡蛎30g，僵蚕10g，地肤子15g。21剂水煎服，早晚饭后分温服。

外用黑色拔膏棍、肤疾宁硬膏。

服药后症状有所改善，部分结节变小、变平，双小腿屈侧皮疹仍无变化，结节颜色暗褐色，坚实。自述痒轻，已能入睡，大便已正常。舌质淡红苔白，脉滑。上方去龙胆草、野菊花、赤芍、丹皮，加当归10g，川芎6g，红花10g，桃仁10g活血化瘀，土贝母10g化痰散结，加大苡米用量至30g以加强利湿之力。继服30剂，外用药同前。

大部分皮疹变平，颜色亦转淡，有的接近肤色；少数坚实硬结，色黑，奇痒。纳食佳，眠尚安，二便调。舌质淡红苔白，脉弦。上方去黄芩、生地、黄柏、白术、地肤子，加三棱10g，莪术10g活血化瘀；皂刺10g，全虫3g搜风止痒；牛膝10g引药下行。继服30剂，外用药维持。

皮疹大部分消退，剩余结节缩小，痒轻，可安静入睡。纳眠佳，二便调。舌质淡红苔薄白，脉弦。停服中药，外用黑布药膏治疗。

本例患者年轻气血盛，属阳热体质，平素饮食亦无太多节制，致使湿热内聚，虽病程数月不久，然外有昆虫叮咬史，致毒汁内侵，内有湿热之邪，湿热与风毒凝聚，经络阻隔，气血凝滞，形成结节而发病。故治疗上当以清解热毒，散结止痒为法。方用清热除湿汤加减，方中龙胆草、黄芩、生地、黄柏、茵陈、野菊花清热解毒；茯苓、生白术、生薏米健脾利湿；赤芍、丹皮活血通络；连翘、夏枯草、生牡蛎、僵蚕、地肤子软坚散结止痒。二诊时症状有所改善，热象减轻，痒较前减轻，故前方去龙胆草、野菊花、赤芍、丹皮，加当归、川芎、红花、桃仁、土贝母以加强活血散结之力；并加大苡米用量以加强利湿之功。三诊时症状进一步改善，结节减轻，仅少许皮疹坚实难消，故去黄芩、生地、黄柏、白术、地肤子，加三棱、莪术破血逐瘀散结；加皂刺、全虫疏风止痒；加牛膝引药力下行。四诊时少许剩余皮疹，痒轻，故停用内服药，改以活血软坚散结的外用药膏治疗为主。

向某，男，53岁，2010年3月9日初诊。

全身反复起疹、痒10余年，加重1月余。

患者10余年前始于肩背部起红斑、丘疹，瘙痒无度，反复搔抓刺激，未经系统诊治，皮疹范围逐渐扩大至四肢，秋冬季加重，后间断外治，效果不佳。近1月余，皮疹瘙痒加剧，夜不能寐。纳可，大便干结。

舌质紫暗，苔薄白，脉涩。

躯干、四肢多见紫红或紫褐色结节，局部皮肤肥厚干燥，可见抓痕、血痂。

血瘀风燥证。

活血化瘀，疏风止痒。

当归10g，川芎6g，赤芍15g，生地黄15g，荆芥6g，防风10g，白鲜皮10g，蝉衣6g，柴胡6g，薄荷6g，独活10g，大枣5枚，红花6g，丹参15g，地肤子15g，白蒺藜9g，大黄3g，珍珠母30g。14剂水煎服，早晚饭后分温服。

外用复方黄连膏。

服药后瘙痒略缓解，夜间尤甚；四肢、肩背部可见抓痕、血痂，局部皮肤粗糙、肥厚。纳可，眠欠安，大便通畅。舌脉同前。上方去蝉衣、薄荷、大枣、柴胡，加鸡血藤15g、首乌藤15g养血活血化瘀。14剂，服法同前，外用药同前。

瘙痒减轻明显，皮疹部分有消退趋势，颜色较前变浅淡；肩背部皮肤粗糙缓解，局部变薄，抓痕、结痂减少。纳可，眠尚安，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉。此次药后症状改善明显，皮疹色转淡，皮肤粗糙、肥厚亦较前有所改观，瘙痒减轻。调整方药，去荆芥、独活，加红花至10g、丹参至20g以加强活血破瘀之力；加入土贝母15g、夏枯草15g以软坚散结；加焦三仙30g调和脾胃。21剂，服法同前，外用药同前。

诸症明显减轻，四肢淡褐色小结节，少许抓痕，无结痂；瘙痒轻。纳可，眠安，二便调。舌脉同前。病情平稳，皮疹消退已达60%，改以润燥止痒、活血化瘀中成药内服，巩固治疗。继服30剂，外用药维持。

病情稳定，皮损进一步消退，周身少许粟粒大小斑疹，结节已退，局部色素沉着。舌质暗红，苔白，脉弦。病情恢复达85%，诸症改善，皮疹亦大部分消退，建议停服中药，外用药继续治疗。

此例患者病史久，久病必生瘀，久病入络，因此治疗处方中重用了红花、丹参等活血药味以加强活血祛瘀的力量，并运用藤类药味以通络祛瘀。四物消风散中当归、川芎活血祛瘀，对结节之消散有明显作用；生地黄、赤芍清热，合白鲜皮共除湿热作痒之毒；蝉蜕、独活、薄荷、荆芥祛风；柴胡、防风、大枣扶正气，祛毒邪。诸药合用，既能祛风又除湿热，对风、湿、热引起的肌肤瘙痒，疗效颇佳。

于某，男性，45岁，1979年10月10日初诊。

双腿起疹、痒2年，加重1月。

患者2年前始于双小腿起红色丘疹、斑疹，伴瘙痒，未引起重视，反复搔抓，皮疹渐增多，扩展至大腿，瘙痒剧烈，间断外用药膏（药名不详）治疗，效不显。1月前加重，遂来我院就诊。现症见双腿多数暗红褐色丘疹、硬结，瘙痒剧烈；性情急躁，夜不能寐，疲倦，口干思饮，食纳一般，二便正常。

舌质暗，舌下脉络紫暗，苔白，脉弦。

双下肢伸侧密集多数绿豆至蚕豆大小深褐色或黑褐色丘疹、斑疹、结节；局部坚实、肥厚、干燥、脱屑；双小腿多数抓痕、血痂。

血瘀风燥证。

活血化瘀，疏风润燥止痒。

生芪30g，当归10g，赤芍15g，川芎6g，地龙10g，红花10g，桃仁10g，三棱10g，莪术10g，白芍30g，熟地10g，皂刺10g，丹参30g，僵蚕10g，珍珠母30g，天花粉15g，玉竹12g，石斛10g。30剂水煎服，早晚饭后分温服。

外用复方黄连膏、黑布药膏。

服药后症状改善，双下肢结节变小、变平，质地变软，色转暗淡；瘙痒明显减轻；口干减轻，但痰多；纳可，可安静入睡，二便调。舌质淡红，苔白，脉滑。前方去石斛、玉竹，加茯苓15g，贝母10g，生薏米15g，利湿散结。继服30剂，服法同前，外用药同前。

下肢大部分结节已平，少许顽固皮疹未消，色淡，质软，痒轻，余无不适；纳眠佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉滑。皮疹消退80%以上，建议停内服药，改以外用药治疗为主。

本例患者病史久，皮疹瘙痒剧烈，夜不能寐，日久致性情急躁易怒，神疲乏力，舌下脉络瘀紫，综合辨证属气血瘀滞、血虚风燥之证，久病必伤及正气，故治以养血补血良方四物汤与补气、活血、通络之补阳还五汤加减。方中熟地甘温味厚质润，长于滋养阴血，补肾填精，为补血要药；当归甘辛温，为补血良药，兼具活血作用；白芍养血益阴；川芎活血行气；生黄芪补益元气，意在气旺则血行，瘀祛络通；赤芍、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力；丹参、三棱、莪术活血破血逐瘀；皂刺、僵蚕、珍珠母软坚散结、重镇安神止痒；天花粉、玉竹、石斛滋阴。全方重在补气药与活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络、软坚散结以治标。二诊时诸症缓解，皮疹亦有所减轻，口干减轻，出现痰多，故去石斛、玉竹，加茯苓、贝母、生薏米利湿化痰。三诊时皮疹大部分消退，诸症改善，故改以外治为主。