一　肩关节后脱位漏诊

患者，男，46岁。以“左肩关节骨折内固定术后畸形、活动受限2个月”为主诉于2006年7月6日入院。患者于5月4日被汽车撞伤左肩，当时患处肿胀、疼痛、畸形、活动受限，急至当地医院就医，诊断为左侧肱骨大结节骨折，给予切开复位螺钉内固定术，石膏托外固定患肢于贴胸位，术后1个月拆除石膏，逐渐进行患肩功能训练。但是活动时关节内疼痛加重，伴有弹响声，左肩外展、外旋受限，故转诊我院。查体：患上臂前屈、内收，处于贴胸位，肩部轻度肿胀，前内侧有一长约13cm的手术切口瘢痕，活动时关节内疼痛加重，伴有弹响，拒按，关节盂前侧压痛明显，可触及盂内空虚感，肱骨头向盂后突起，呈弹性固定，搭肩试验阴性，左肩外展、外旋严重受限，左手感觉、运动及血循环正常。拍摄X线片（图1-1、图1-2）示：自然状态下左侧肱骨处于前屈内收位，肱骨头大结节处有2枚金属螺钉固定，螺钉帽高突于肱骨头表面，盂肱关节不对应；患肢被动外展、外旋状态下盂肱关节对应，但是肱骨头处于内旋状态，其外形异常；肱骨近端有异位骨化。故进一步行CT检查，CT片（图1-3）示：肱骨头向后移位，嵌顿于关节盂后缘，关节盂轮廓正常，肱骨近端有少量异位骨化。诊断：①左肩关节陈旧性后脱位并异位骨化；②左肱骨大结节骨折术后。

住院后给予完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，在颈丛神经阻滞麻醉下，行关节镜下手法复位、盂肱关节后侧关节囊修复术。术后给予左肩外展60°、外旋30°位支具固定4周，然后拆除支具，每天给予外洗药（洛阳正骨医院自拟方）熏洗两次，每次30分钟，逐渐进行“蝎子爬墙”、“大云手”等功能训练，术后8周左肩关节功能完全恢复正常。

肩关节（即盂肱关节）由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂小且浅，仅占肱骨头的1/3～1/4，并且关节囊松弛，以前方尤为明显，该解剖结构决定了肩关节具有最大的活动度与灵活度，但对关节的稳定则是不利因素。肩部肌肉的协调平衡作用（静止或运动状态）是维持关节稳定的主要因素。因此在如此广泛的活动范围内，若在某一状态下任何一结构发生破坏，或肌肉的动力平衡失调，均要损及关节的稳定度而发生脱位。创伤性肩关节脱位可发生于各个年龄组，Rowe，Post.M，Kazar等统计结果表明以20～30岁和50～70岁多发；且男性发病率明显高于女性。国内外不少统计认为四肢大关节脱位中，其发生率仅次于肘关节，约占全身关节脱位的40%～50%。在肩关节脱位中，原发性创伤性脱位占91.3%，习惯性脱位占8.7%；绝大多数为前脱位，后脱位仅占约1%～3.8%。

常导致肩关节后脱位漏诊的原因：①体检不认真。肩关节后脱位绝大多数为肩峰下脱位，未有典型的临床体征，方肩畸形、弹性固定、功能受限均不明显。②未深入调查有无合并伤，仅满足于X线片上所发现的结节骨折或盂缘骨折，过分主观，以此来解释引起肩部症状的原因。③X线片投照位置不全面，这是漏诊的主要原因。常常仅拍摄前后位X线片，就急于作出诊断。④个人诊断经验缺乏，可能因未诊治过该类病人，而致使没有考虑到这种损伤的发生。⑤病人可能并发某些开放伤或其他危及生命的损伤，在抢救时未能全面检查病人。积极的预防措施是全面、认真体检，拍摄前后位、腋位或穿胸位X线片。如有下列症状，则应怀疑肩关节后脱位的存在：喙突或肩峰常常较突出；肱骨头常在前方摸不到，而在肩峰后侧比较突出；外展动作明显受限；肩关节不能外旋；盂下、冈下型脱位时，上肢处于内旋外展位，则肩部畸形加重。

此病例最初诊断应是左肩关节后脱位并大结节骨折，为何会出现漏诊肩关节后脱位？遗憾的是此病人受伤时X线片丢失，故无法推测漏诊原因，是拍摄X线片不完整？是阅读X线片不准确？抑或诊断经验不足？但是术前诊断为左侧肱骨大结节骨折，及所采取的相应内固定治疗，均明确证实基层医院漏诊了肩关节后脱位。

在漏诊过程中还有一个重要的环节，就是在肱骨大结节骨折内固定手术中，难道不能发现异常的盂肱关节对应关系？此病人术中应能够见到明确的肱骨头内旋、后移，及空虚的关节盂！术中透视或拍片均有机会弥补，可避免病人二次手术。

术后及时复查X线片或CT片可早期发现漏诊，减少延迟治疗时间，有利于关节早期功能康复训练。

在康复训练过程中，病人诉活动时关节内疼痛加重，伴有弹响，不能外展、外旋运动，再一次提醒基层医生去认真检查、发现漏诊。

由于上述原因，漏诊必然导致治疗措施选择失误，此病例失治有以下几点：①未手法或手术复位盂肱关节；②未修复盂肱关节囊韧带；③肱骨大结节骨折固定物首选可吸收螺钉或锚钉，若医疗条件不足，使用金属螺钉时就必须具有沉头器，不可使螺钉高突于肱骨头表面；④手术入路选择失误，单纯肱骨大结节骨折首选关节镜微创手术，其次选择肩关节外侧纵形入路；⑤术后贴胸位石膏外固定失误，单纯肱骨大结节骨折外固定时应选择肩关节外展位固定，以松弛冈上肌的牵拉；⑥手术内固定与外固定相结合并非坚强固定骨折的“AO”理论，肱骨大结节骨折单纯螺钉内固定强度足以支撑病人早期的主、被动功能训练，联合外固定之举类似画蛇添足，此病人石膏外固定反而延迟关节训练，增加关节粘连的发生率。

如何预防漏诊或误诊肩关节后脱位？及如何选择肩关节后脱位的治疗措施？汲取此病例的漏诊与失治教训，我们分析、总结为以下几个方面：

肩关节的骨性结构不能维护关节稳定，其稳定性决定于关节囊和韧带的完整性、肩周围肌肉特别是旋转袖在静态或动态下的肌力平衡、神经支配下肌肉协调的灵敏度。当外力作用时，肩周的各肌肉迅速作出同步的反应，维持盂肱关节的相对关系；若在外力作用时，肌肉的保护机制未能作出反应，或反应时各肌肉的收缩力失调，或外力超过肌肉的生理负荷，必将导致不同程度的损伤。暴力的大小和作用方向、受力时上肢的体位决定肩关节损伤的类型和严重度。肩关节肌肉的原发损害、患者的年龄和体质、关节囊韧带和肌群的解剖变异及中枢和周围神经的调节，也是影响受伤结果的因素，增大了肩关节的损伤机会。肩关节脱位的损伤机制与肱骨近端骨折基本一致。在外力作用下，肩关节的软组织与骨骼同时承载不同的负荷，共同维护正常的盂肱关节；若软组织比骨骼抗载能力差，则发生肩关节脱位；反之则易发生骨折；当暴力作用时间长或能量过大，易发生骨折脱位。

直接暴力和间接暴力均能导致肩关节脱位。

如打击等暴力作用导致脱位时，则肱骨头的移位方向与暴力作用方向一致。如当肩关节处于外展超过90°位时，暴力从肩上区向下作用则可发生肩关节下脱位；若暴力从肩后向前作用，则发生前脱位。但由于肩峰与肩胛冈在关节的后方形成一弓状骨性阻挡，防止肱骨头向后移位；冈下肌是关节后方稳定的动力因素，又加前方有强大的胸大肌保护；故直接暴力极少能导致肩关节后脱位。

间接暴力是导致肩关节脱位的主要原因。它又分为传导暴力、杠杆暴力、旋转暴力，针对个体损伤而言，常是这三种不同形式暴力联合作用的结局。①传导暴力：当伤员跌倒时，无论肘关节处于伸直或屈曲位，传导暴力经肱骨干至盂肱关节，若肱骨干处于外展、背伸位，肱骨头可冲破关节囊前壁，向前移位至喙突下间隙，形成喙突下脱位；如暴力强大或继续作用，肱骨头可移位至锁骨下，形成锁骨下型脱位；极个别高能量损伤者，肱骨头可被迫冲入胸腔，形成罕见的胸腔内脱位；若肱骨干内收、内旋、前屈位时，则肱骨头脱出肩盂向后移位，形成肩关节后脱位。②杠杆暴力：正常状态下上臂外展至某一位置时，肱骨大结节将抵触肩峰而活动受阻，若继续在矢状面或冠状面上举，上臂必须为解脱肱骨头与肩峰的交锁而发生内旋或外旋。当旋转受阻而上臂仍被迫强力上举或躯干继续前（外）移时，以肩峰为支点，肱骨头因杠杆作用而脱出关节腔或产生骨折。因上臂的受伤体位、外力的作用方向和着力点不同，可造成肩关节不同的脱位。如上臂已举至水平位以上而旋转受阻时将导致前脱位，上臂固定于水平位以下而强力内旋时则出现后脱位。③旋转暴力：如绞轧伤等上臂受到强力的扭转牵拉，导致关节囊、韧带、肌肉、肌腱的撕裂，可造成脱位。此外，如癫痫发作或电休克治疗时，因肌肉的强烈痉挛性收缩，肩部肌肉的动力性平衡失调，也可出现肩关节脱位。

X线检查不仅能明确脱位类型、移位程度，还能判断是否合并有骨折，如盂缘、结节、肱骨颈或肱骨头骨折等。投照位置应包括前后位、侧方穿胸位、腋窝位及上臂旋转位。Adams认为上臂内旋位摄片可发现80%～90%的前脱位患者合并肱骨头后外侧凹陷性骨缺损。故骨科医师在处理肩部损伤，最好标明所需的X线片投照的特殊处，必要时应参与拍片。

前后位X线片往往难以发现肩峰下脱位，却能明显显示盂下型和冈下型后脱位，但不能鉴别盂下型后脱位与锁骨下型前脱位。正常肩关节X线片上，肱骨头与肩盂后3/4～7/8形成一个椭圆状阴影，盂肱关节间隙小，盂前缘与肱骨头关节面的影像均为光滑弧形线，并两曲线呈平行关系。若仔细查看前后位X线片，仍能发现肩峰下后脱位的迹象，上述影像发生相应的改变；如肱骨头与肩盂重叠区减小，椭圆形征破坏；肱骨头内关节面和盂前缘线失去平行，且不光滑；肱骨头内缘与肩盂前缘间隙增加，Ardf和Sears认为若该间隙超过6mm时应高度怀疑后脱位；肱骨颈较健侧变短；Moloney线（即正常人肩胛骨外侧缘与肱骨颈内后缘的影像可构成一柔顺的抛物线）可中断或尖锐。因肩胛骨与胸壁冠状面呈45°，为拍摄真正的前后位片，应将X线球管内倾或身体外旋45°，此时肩盂前后缘重叠，明确显示关节间隙。侧位X线片可清楚显示肱骨头与肩盂的关系。腋位片不但能显示肱骨头与盂窝的相对位置，还能发现有无肱骨头骨折、盂后缘撕脱骨折、小结节骨折等。若上臂不能充分外展时，可采用穿胸位拍摄，或拍真正的侧位相（将身体向患侧倾斜45°，X线光束沿肩胛骨切线投照）。

若对病人是否为肩关节后脱位仍心存疑虑，应积极申请上级医生或上级医院的会诊，同时做肩部CT检查或三维成像，均能有效地避免漏诊或误诊。

对于肩关节前脱位而言，诊断并不困难，值得注意的是肩关节半脱位、一过性脱位和后脱位的诊断。因检查欠细致耐心、X线投照角度和质量欠佳，肩关节后脱位首诊漏诊率可高达60%，不少病人伤后数月甚至经年才被确诊。尽管肩关节后脱位发病率低（Rower报道为2%，McLaughlin报道为3.8%），临床医师处理肩部损伤时，应经常考虑到后脱位的可能；做肩部CT检查或三维成像，可有效地补充基层医生的X线技术不足。

如关节盂发育异常、盂肱指数减小，或并发盂缘骨折，或肱骨头原有骨性凹陷，或关节内有游离体。

二者损伤机制大致相同，部位相近，在诊断时易发生混淆。鉴别要点：①前者有方肩畸形，后者无方肩畸形。②前者肿痛重，可见瘀血斑，呈弹性固定，关节盂空虚，可触及移位的肱骨头，无骨擦音；后者肿痛轻，少见瘀斑，无弹性固定，肩峰下可触及大结节，有骨擦音或异常活动。③前者肩峰至肱骨内髁的长度较健侧短，而后者较健侧长。④前者Dugas征阴性，后者阳性。⑤X线片示前者肱骨头移位，盂肱关节间隙改变，Moloney线中断或增宽；后者X线片示肱骨外科颈骨折。肩关节脱位并发肱骨外科颈骨折，则症见肿痛更甚，有瘀血斑，呈方肩畸形，但畸形姿势不典型且多变，肩关节盂空虚，可触及移位的肱骨头和骨擦音、骨异常活动。

二者的临床表现和常规X线片难以区别，此时应仔细询问病史，早期检查时常有肱骨头滑进滑出感并伴响声，即肩关节前后或上下方向失稳；二者的治疗方法是不同的，对高度怀疑肩关节一过性脱位者，应按肩关节脱位来处理。对于盂缘骨折、结节骨折者，也要考虑是否并发一过性肩关节脱位。

创伤性肩关节后脱位分为三型，即肩峰下型（约占98%）、肩盂下型和肩胛冈下型。无论何型的急性肩关节后脱位，一经确诊即应及时进行闭合手法复位，越早处理，越易于复位；拖延耽搁，只会使肿胀、疼痛更为严重，肌肉痉挛更为明显，必将增加复位的难度。

此病常常可采用无麻醉下闭合复位。复位手法是：令助手沿畸形位逐渐牵引患侧上臂，并轻柔外旋上臂，术者立于患侧，双拇指放置于肩后肱骨头处，其余八指放于肩前以稳定肩部，使用拇指向前外方向推挤肱骨头，感知至肱骨头的滑动或入臼声，则提示复位成功。个别肌肉发达者或老年患者应在麻醉下无痛复位。复位成功后，肩峰下型使用支具固定于肩外展60°、外旋30°位，肩盂下型和肩胛冈下型均采取肩肘带固定于贴胸位，固定时间为3～4周，以利于损伤软组织的愈合，有效地减少复发性脱位的发生。术后复查X线片或进行CT、MRI检查，进一步排除是否并发盂缘撕脱骨折、大结节骨折、肱骨头凹陷性骨折等。若肩关节后脱位并发盂缘骨折、大结节骨折，则给予闭合复位，然后拍X线片，如果骨折达解剖复位，即行相应体位的支具固定4～6周，以避免肌肉、韧带对骨折块的牵拉而再移位。若合并肱骨外科颈或解剖颈骨折，则复位标准降低至功能复位即可。对于肩脱位手法复位失败者或并关节内骨折未能解剖复位者，均应及时开放复位（或并内固定）。

并发肱骨头凹陷性骨折的漏诊率极高。通常由肩关节脱位时，肱骨头与盂缘相撞所导致；肩前脱位易造成肱骨头后外侧凹陷骨折，反之，后脱位易致前内侧凹陷骨折。治疗方法根据肩关节的稳定性和肱骨头的损害范围而选择。当骨折凹陷面积占关节面的20%～40%时，常需手术治疗。若肱骨头病变位于后外，在外旋时易发生习惯性肩关节前脱位，可做肱骨近端截骨术或骨阻挡术。常见术式：①Saha-Das术：肱骨近端（关节外）截骨后，内旋远端或外旋近端20°～30°，用钢板固定截骨处。此术利用减小肱骨头的后倾角，以增加关节稳定性并防止复发脱位。②Weber术：适用于肱骨头后外侧凹陷较大者。与Saha-Das术相似，但骨端旋转方向相反，并短缩肩胛下肌腱，使肩外旋时肱骨头病变区不能移至前方而失稳。③Eden-Hybbinette术：在肩盂前缘植2.5cm × 1.3cm髂骨块，以增加盂肱关节指数，达到防止肩关节脱位的目的。④Bristow术：将附有肱二头肌短头和喙肱肌的喙突移位，并固定于肩盂前缘。⑤John-Connoly术：利用冈下肌腱的结节止点移位，植入肱骨头的凹陷区。因凹陷区被填充及冈下肌的动力作用，避免发生脱位。若病变位于前内侧，在内旋时易发生习惯性肩关节后脱位或半脱位；可用改良的Mclaughlin术，即将肩胛下肌的结节止点移植于肱骨头凹陷区。如果凹陷性病变占关节面50%以上，可早期采取肱骨头假体置换术。

关节镜技术对肩关节创伤的诊断和治疗，是一种非常理想的方法。国外对肩关节镜的使用技术处于世界领先水平，约有95%的肩部疾病可在肩关节镜下完成。目前我国也正在逐渐开展应用肩关节镜，它能提供良好的视野以探查关节内的各种损伤，有助于制订进一步治疗方案，并具有创伤小，无须暴露关节腔等优点。对肩袖撕裂伤或盂缘病变或关节软骨改变等均可在镜下明确诊断和治疗。

急性肩关节脱位整复后的外固定时间一直未能统一，文献报道3～8周不等。为预防复发性脱位或肩关节失稳，有人主张外固定时间延长，但固定时间的增加必将加重关节的粘连，有时老年患者可能导致永久性关节功能障碍。在基层单位的医务人员、患者及家属常误认为脱位整复后，即转为软组织损伤，无须外固定，过早开始患肢功能训练，而发生肩关节后期失稳。笔者认为应外固定3～4周后，逐渐进行患肩功能训练。

肩关节脱位伤后3周以上未复位可手术治疗。目前已很少采用闭合复位，原因是手术微创技术的进步、整复常继发肱骨外科颈骨折，且关节面常有病变、后期功能恢复差。

切开复位术适用于漏诊半年以内的青壮年、难以整复的脱位或骨折脱位者、合并血管神经损伤者。术中在不损伤关节软骨的条件下，清除增生的瘢痕组织，找出阻碍复位的因素并解除之；直视下复位时忌用器械撬拨或粗暴手法，避免并发骨折或软骨损伤。Wilson和McKeever认为肱骨头开放复位常不稳定，用两枚克氏针从肱骨头基底至肩峰做内固定，以增加稳定性；也有人行肱二头肌长头腱悬吊肱骨头。对盂缘骨折块较大者应做内固定，若破碎的盂缘影响关节的稳定性，可行骨阻挡术。对移位的结节骨折或盂缘骨折使用可吸收螺钉或锚钉做内固定。术后用支具外展屈曲位或中和旋转位固定肩关节3周。3周后去除内外固定，开始功能康复训练；但夜晚仍以支具保护性固定6个月。

Rowe于1980年设计了恐惧试验（apprehensiontest）以判断是否肩关节前向失稳，即将患肩外展并充分外旋，同时向前推挤肱骨头，此时患者因出现肩痛及半脱位感而恐惧，并抗拒检查，则试验阳性。反之，则患肩内旋、内收位，向后推挤肱骨头，以检查肩关节后向失稳否。随着人们对其病理变化的认识深入，逐渐设计了多种新术式。目前肩关节前向失稳常用的有：①修补盂唇软骨和离断的关节囊，优点是保存了肩外旋功能，降低手术后复发率，代表术式为Bankart术；②针对Hill-sachs缺损的手术，优点是将肱骨头的骨缺损移位，以增加盂肱关节稳定性，代表术式为Connoly.J.术，即冈下肌止点移位于骨缺损处，以填充缺损处，并增加肱骨头后侧拉力；③紧固肩胛下肌，以加强肩关节前侧的稳定性，代表术式为重叠缝合肩胛下肌的Putti-Platt术及肩胛下肌止点外移的Magnuson术；④肩胛颈或肱骨近端截骨术，适用于肩盂过度前倾、肱骨头过度后倾者，代表术式：Mayer术（即肩胛颈后侧楔形截骨以减小肩盂前倾角）、Sen术（即肩胛颈前侧截骨并楔形植骨）、Saha-Des术（即肱骨近端截骨后远端内旋，以减小头的后倾角）、Weber术（肱骨近端截骨后远端外旋，加大肱骨头的后倾，以避免肱骨头的缺损外旋至前侧）；⑤骨阻挡术，即在肩盂前侧植骨以加大盂肱指数，并机械地阻挡肱骨头向前移位，代表术式为Eden-Hybbinett术（即取髂骨植骨于肩盂前侧）、改良的Bristow（may）术（即将带有肱二头肌短头腱和喙肱肌止点的喙突移植于肩盂前侧）。

至于后向性肩关节失稳偶有发生，常采用手术治疗，其术式是与前脱位时相反，如后侧关节囊修补或后盂缘植骨等。Watson.M.于1986年比较各术式的复发率后认为无统计学上的差别。只有准确判断肩关节失稳的致病因素，严格选择针对性的手术方法，才能获得最好的手术效果。