第一篇　老年医学总论

第一章　老年医学概论

一、社会老龄化的严峻挑战

人口老龄化是21世纪各国面临的严峻挑战。按照联合国卫生组织的界定，当一个国家65岁及以上人口比例达到7%，或者60岁及以上人口比例达到10%时，便被称为老龄化国家。

2008年，全球人口年龄在65岁及以上的估计有5.06亿（世界人口的7%），预计到2040年将达到13亿（世界人口的14%）；世界65岁及以上老年人口的62%（3.13亿人）生活在发展中国家。我国自20世纪末已进入了老龄化社会，2009年≥60岁老年人为1.67亿，占全国总人口数12.5%，成为世界上唯一老年人口过亿的国家。

当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2013年，我国60岁及以上人口比例达到14.8%，老年人口数量达到2.02亿，其中高龄老人2300万，并以年均100万人速度持续快速增长；失能和半失能老人已达到3600万，2020年将超过6500万。我国迅速进展的老龄化以未富先老和慢病高发为特点，对整个社会的发展形成了严峻的挑战。

我国老年疾病高发的特点日益突出，目前老年人中患有高血压病者约 8700万，血脂异常约8000万，糖尿病5000万，骨质疏松5000万，老年痴呆800万，脑卒中700万。我国老年人群焦虑症和抑郁症患病率与美国近似，而良性前列腺增生患病率明显高于瑞典。多种慢病共存是老年病特点，我国研究显示社区老人患有两种及以上疾病者占67.1%，其中心血管疾病占65.3%，而老年冠心病患者中合并高血压病、血脂异常和并糖尿病的比率分别为67.6%、34.3%和23.4%。

我国老年高血压病知晓率、治疗率和控制率2002年分别为30.2%、32.2%和7.6%，而美国2004年上述比率分别为75.9%、69.3%和48.8%。我国老年冠心病患者高血压病、糖尿病、血脂异常的控制率分别为56.6%、49.5%、26.6%，而美国老年自然人群上述危险因素控制率分别为75.9%、50.9%和64.9%。

中国的“白发浪潮”已经汹涌而至，而我们是否已经做好充分的准备？每个家庭将面临4～8位老人的长期照护；慢病管理与养老照护尚未形成完善体系；老年医学面临全社会老龄化的严峻挑战；国民经济的发展将以巨大老年人口的赡养为前提；社会的稳定和谐将很大程度取决于老龄化政策。老龄化问题的核心是老年健康，而解决问题的关键之一是大力发展老年医学，促进健康老龄化，有效提高老年人身心健康水平。

二、老年医学的概念

正是社会老龄化的严峻挑战，促使老年医学得到了快速发展。老年医学作为独立的新型学科，起源于20世纪初的美国，近50年来发展迅速，成为世界各国积极应对社会老龄化的有力工具。

（一）老年医学的定义

老年医学（geriatric medicine）是研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大限度地维持或恢复患者的功能，提高老年人生活质量的科学。随着老年医学的不断深入发展，已经派生出多个分支学科领域，例如老年临床医学、老年护理学、老年基础医学、老年流行病学、老年康复医学、老年预防医学和老年社会医学等。

1.老年临床医学

研究老年人常见疾病的临床特点与防治规律，不断规范和提高临床诊治水平，重点是老年患者的综合评估，常见老年综合征的诊治，老年慢病管理的规律。其中，占老年人死因70%以上的四大类疾病（恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染疾病）的防治与管理是重点关注的问题。

2.老年护理学

研究老年患者的护理特点和规律，不仅包括住院诊治的急症、亚急症老年患者，还包括居家养老和机构养老的广大老年患者的护理规律；以及研究各级护士和各级养老护理员的培训体系与培训规律。

3.老年基础医学

研究衰老的机制、衡量衰老的标准及延缓衰老的措施；研究各器官组织形态和功能的老化过程；细胞、分子、基因变化与衰老的关系等。随着“人类基因组计划”的完成，对生命与疾病的本质的研究有了重大的突破。

4.老年流行病学

研究老年人常见病、多发病的发生、发展和分布的规律，借以探索病因，制定防治对策并检验防治效果。我国老年流行病学资料显示，老年人常见疾病的序列，前5位依次为：高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统感染。

5.老年康复医学

研究各种老年疾病引起的功能障碍，综合协调地应用医学、心理学、工程学等学科知识及手段，对患者进行训练和再训练，竭力减少残疾的影响程度，使其功能恢复到最高水平。

6.老年预防医学

研究老年病的预防和老年人的保健措施，以保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身心健康，重点研究老年人健康生活方式的建立与保持，以及慢病患者的科普保健教育。

7.老年社会医学

是一门新兴的边缘学科，旨在用社会学、经济学等现代科学方法，探索老年人患病的社会根源，如政治经济、民族风俗、家庭婚姻、职业类型、生活方式、福利保障、环境和医疗服务模式等因素对老年人身体健康的影响，揭示社会与老年病之间的规律，实施社会综合防治的规律。

（二）老年医学的宗旨

1.老年人的年龄界定

依据1982年世界卫生组织西太平洋地区会议规定，发展中国家，60岁及以上为老年人，而欧美发达国家则以65岁及以上为老年人；我国中华医学会老年医学分会于1982年规定，60岁以上为老年人，45～59岁为老年前期，90岁以上为长寿老人。

2.老年患者的特点

（1）老化所致的器官功能减退（如感官），常常需要与疾病状态相鉴别。

（2）多种慢病共存，因此单病指南的指导作用有限，超过90%的老人患有慢病（需要医疗超过1年以上，具有形态学改变并影响日常生活能力的医学情况），半数老人患有3种及以上慢病（≥两种慢病称为共病）。

（3）老年人特有的临床问题和综合征，专科医生常难以解决，例如认知障碍、抑郁谵妄、视听障碍、睡眠障碍、跌倒与骨折、尿便失禁、压疮，以及功能残障、衰弱症、多重用药、过度检查、医疗不连续等问题。

（4）交流和沟通难度大，患者的意愿、经济文化背景、宗教信仰、价值观和世界观均会影响和决定其对治疗决策的认同，而支持系统（家庭支持和社会支持）的情况也影响诊疗决策和长期疗效。

3.老年医学的宗旨

防治所有老年相关疾病，最大程度维持和恢复老年人的功能状态，提高生活质量。除了处理老年人常见疾病（心脑血管病、骨关节病、代谢紊乱等）外，更关注老年问题，如衰弱、跌倒、谵妄、抑郁、多重用药、记忆力下降、尿失禁、便秘、营养不良、睡眠障碍、医疗不连续、受虐等问题。这些老年问题往往由多种原因引起，不限于某个专科，对生活质量有很大影响。

三、老年医学的特点与学科定位

老年医学的特点是以老年人为中心，开展综合评估诊断、多学科联合治疗和全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。老年医学科与其下游中长期照护基地联网实现的老年患者全程化连续照护，能够全面提升国家老年慢病管理的水平。

老年医学在近50年内得到快速发展，在许多国家已经被设立为独立的专科。老年医学科是内科学下属的三级学科，是与心血管、呼吸、消化、神经等学科并列的亚专科。然而，老年医学科与内科其他亚专科有所不同，主要区别在于：

1.转变了传统的医疗模式，建立了以预防、诊治和护理为一体的连续性服务新模式。

2.综合医院老年医学科的关键技术是老年综合评估模式、多学科团队工作模式和共病处理模式（老年问题或老年综合征的处理，舒缓疗护，转诊医疗等）。

3.强调建立医院老年医学科与下游双向转诊中长期照料基地（社区卫生中心、养老院、老年护理院等）相结合的慢病管控网。

4.采用网络信息化档案、个案管理、远程医疗等新的管理模式，实现每位患者的全程个体化管理。

四、老年医学临床教育与考核

老年医学科作为内科学下属的三级学科，与心血管、呼吸、消化、神经等学科一样，其专业人才的培训与资格认证需要专门的体系。按照发达国家的经验，要成为老年医学专科医生，医学院毕业后，先从事3年普通内科（包括老年科在内）的临床培训，然后再参加2～3年老年专科培训，经考试合格获得老年医学专业医生资格证书，其考核由各国的老年医师教育委员会组织实施。

（一）老年临床医学研究和教育的内容

1.衰老对人体各系统、器官结构和功能影响。

2.老年病临床特征、发病机制及诊治原则。

3.老年人药物代谢动力学、药效动力学及用药原则；老年人心理精神评估。

4.老年人综合评估（包括医学、身体功能、社会功能、认知功能等）。

5.多器官衰竭的防范及诊治。

6.老年人急症处理。

7.围术期处理。

8.康复医疗、舒缓疗护和临终关怀。

9.与老年人及家属沟通的艺术。

10.多学科团队（包括护理、康复、精神心理、营养及社会工作者等）密切配合的模式。

11.社区及家庭健康服务模式等。

（二）老年医学医师资质考核的各国经验

国外发达国家进入老龄化社会较早，老年医学体系发展较为完善，也积累了丰富的经验，对我们有很好的借鉴价值。

以老年医学发展较为完善的美国为例，老年科医生需要在拥有医师执业资格的基础上考取老年医学从业证书，该证书考核由美国家庭医师协会（American board of family medicine，ABFM）和美国内科医师协会（American Board of Internal Medicine，ABIM）共同组织，且有效期只有10年，到期后需再进行认证。考试大纲由老年医学考试委员会（Geriatric Medicine Test Committee）制定。具体考试内容及所占比重见表1-1。

由上表我们可以看到，主要内容包括老年学、老年相关疾病、老年精神病学、老年综合征、老年药理学、功能评定和康复、老年人护理七部分。

老年人相关疾病所占比重最大，包含内容也较多，涉及内科各系统疾病、肿瘤、耳鼻喉、眼科、口腔、皮肤、传染病等（表1-2）。

表中可见，心血管病、神经系疾病、内分泌疾病、感染性疾病和风湿/肌肉骨骼疾病是老年相关疾病比率前五位疾病。

除了上述单系统疾病，老年综合征也是考核的重点内容。老年综合征指：谵妄（delirium），头晕目眩（dizziness/lightheadedness），跌倒和步态异常（falls and gait disorders），感觉缺失（sensory loss），尿失禁（incontinence），长期不能移动导致的问题（consequences of immobility），睡眠异常（sleep disorders），疼痛（pain），营养不良（malnutrition），衰弱（frailty）10部分。

欧洲老年医学发展虽然不及美国成熟，但同样值得借鉴。欧洲老年医学临床专业在读及毕业后学生，要进行专业教育及培训。在读生需要了解老年医学相关的跨学科性、伦理问题、临终相关问题及老年人功能评估。毕业后的培训内容则包括老年精神病学、姑息治疗、长期护理、急性和初级护理以及康复治疗等方面内容。欧盟建议从业老年医学需对毕业后的医学生进行至少两年的内科培训，然后进行四年的老年医学专业培训。培训方式除医院培训外，还要进行相应的社区护理培训以及其他机构的培训如养老院等。培训内容包括老年病人常见疾病和功能紊乱，涉及生物、社会、精神和医学等各方面的内容。

在澳大利亚，由澳大利亚皇家内科医师学会所颁布的老年医学培训教程提出，一名老年医学专科医生需要熟练掌握至少10方面的专业知识。分别包括：

1.老年人的紧急护理以减少急性病后遗症及功能下降的发生。

2.老年综合征的管理，包括跌倒、谵妄、尿失禁。

3.药理及多重用药对老年人的影响。

4.老年人神经退行性病变及中风的紧急和长期护理。

5.因急性病或手术导致老年人出现功能下降时的康复和护理。

6.社区老年人遇到复杂问题时的特殊护理。

7.老年人健康护理涉及多学科，老年医学专科医生需要具备统筹能力。

8.对老年人需要社区或家庭护理进行评估。

9.老年人所需长期护理的管理。

10.可以教授医学或相关专业的大学生和毕业生，使其掌握老年医学方面的知识及操作。

同时，澳大利亚和新西兰提出，从事老年医学的医生均需经过相关机构的考核并取得证书。

日本国家老年医学中心成立于2004年，建立了老年照护“介护福祉士”（养老护理员）制度。在指定培训机构的毕业生或从事护理工作3年者，再通过国家统一考试后可取得“介护福祉士”资格。其可进行如吸痰等专业医护人员才能进行的操作，使得老年人的医疗护理工作不再仅仅局限于医生和护士。日本国家老年医学中心认为，老年医学相关内容包括以下八个方面：老年痴呆、骨质疏松及骨折、老年人相关疾病、急诊、感觉缺失、口腔疾病、消化道疾病和衰老。同时，他们也特别强调日本传统医学在医疗活动中的参与。

上述美国、欧洲、澳洲的情况均显示，所有即将从事老年医学临床工作的医生均需在取得医师执业资格的基础上进行进一步的老年医学专科培训和考核，考核合格取得相应证书后才具备进行老年医学的从业资格。而社会老龄化严重的日本，“介护福祉士”照护制度是对医生、护士工作的有效补充，以更好地满足老年人的日常照护工作。

尽管以上国家制度有所不同，但共同之处在于——所有老年医学从业者均需要进行相关的培训和考核，这确保了从业人员在面对老年人这一特殊群体实施医疗工作时，已经具备了相应的专业技能。

五、中国老年医学现状与发展

（一）中国老年医学的现状

我国现代老年医学的起步时间与国际相似，20世纪50年代中期，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学与老年医学事业。1980年，卫生部成立了老年医学专题委员会，1981年中华医学会老年医学分会成立，1982年中华老年医学杂志创刊，1995年国家老年卫生工作领导小组成立。针对老年常见病多发病如糖尿病、骨质疏松、老年期痴呆及帕金森病、老年动脉硬化疾病、老年前列腺肥大等的流行病学调查研究相继开展。到目前为止，国家自然科学基金、“973” 计划、国家“九五”到“十二五”攻关课题都列入了老年医学项目，极大地推动了我国老年医学的发展。

新中国成立以来，老年医学研究的成就主要表现在以下各方面：①长寿与衰老研究的起步与发展；②各种老年疾病的防治研究与诊治规范的制定推广；③保健医学模式的建立与完善；④老年医学骨干队伍的组建与发展壮大；⑤老年医学研究生教育的起步与发展；⑥老年医学与老年健康杂志的创办与发展；⑦老年医学会议与交流平台的建立与发展。

必须看到，中国特色的老年医学发展与保健医学密不可分，目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科起源于干部病房或干部保健科。半个世纪以来，我们在医疗保健工作中创建并行之有效的服务模式（如个体化全程照料、综合评估与预警、多学科联合救治等）已经成为我国老年医学服务模式的核心内容；在保健基地的医疗实践中培养和成长的大批专家，已经成为我国老年医学的核心骨干。

然而，我国老年医学与世界先进国家仍存在不少差距，主要表现在：

1.专科建设，国家尚未完善老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准。

2.服务对象，面向全体老年人群的医疗机构数量严重不足，老年医院和老年医学科的建设和管理模式尚未确立，现代老年医学强调的与医院相关的老年患者中长期照护中心还没有规范建立，基层慢病管理网的建设才刚刚起步。

3.研究方向，仍以单病种老年人群诊治特点为主。

4.交流平台，仍以单个老年医学组织学术交流为主。

（二）中国老年医学的发展

中国老龄化的严峻挑战已经引起全社会的高度关注，各级政府对老年医学发展的支持力度显著加强。2012年全国人大通过了修订版《老年人权益法》，2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发35号），文件指出：“医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。”“加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才，制定优惠政策，鼓励大专院校对口专业毕业生从事养老服务工作。” 再次为我国老年医学的发展指明了方向，给老年医学的发展提供了空前的机遇。

要加快中国特色老年医学的发展，必须建立起我国老年医学的三大体系，即老年医学医疗机构体系、老年医学国家教材体系、老年医学专科资质培训与考核体系。近几年，中华医学会老年医学分会组织国内从事老年医学工作的资深专家，正在完成上述三大体系的建设工程：

1.2012～2014年，申请并完成了国家卫计委研究课题：“老年医学科建设与管理要求（Standards for the Construction and Management of Geriatric Department）”，“老年医院建设与管理要求（Standards for the Construction and Management of Geriatric Hospital）”和“养老机构内设医务室建设和管理指南（Guideline on Construction and Management of The clinic for Pension Institution）”，是我国首次提出的老年医学机构行业标准，目前正在审批过程中。

2.2013～2014年，接受并组织编写“五年制高校老年医学教材”（国家电子书包 老年医学分册）、《住院医师规范化培训教材 老年医学》（“5+3”培训教材）、《专科医师规范化培训教材 老年医学》（“3+2”培训教材）以及《中华老年医学》任务。目前已陆续出版。

3.2013～2015年，申请并获得老年医学专科资质批准，由老年医学分会、卫生部人才交流中心和中国健康促进基金会共同主办，美国老年医学会（AGS）和老年学会（GSA）提供帮助，筹备组织“老年医学临床医师教育师资培训班”。2014年10月中国首届老年医学师资培训班在北京大学医学院举办。2014年，国家卫生计生委组织评选并并公布了我国首批30个国家老年医学临床重点专科，形成了我国老年医学快速发展的核心骨干队伍和人才培训基地。

中国社会的快速老龄化已经并仍在给整个国家形成严峻的挑战，但同时也给老年医学的发展提供了巨大的机遇和空间。中国的老年医学工作者赶上了大有可为的好时代，可以相信，祖国老年医学发展的宏伟目标一定会在我们这一代开始实现。

（李小鹰）

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