第一节　衰老器官对药物的影响

一、中枢神经系统

中枢神经系统衰老过程中，脑组织中脂褐质、淀粉样蛋白、丝状物等物质沉积在神经元内和神经元周围，使神经系统功能减退直至丧失，导致老年人近期记忆受损，并逐渐发展到痴呆状态。由记忆力减退引起的漏服或多服药物，增加出现相应症状及药物毒副作用的几率。两种以上中枢神经抑制药物可引起过度镇静或共济失调。苯戊酸与苯巴比妥同时服用时，后者使血药浓度增高。三环类抗抑郁药与抗胆碱药同时服用时，后者药物作用增强。老年人中枢神经系统药物应用须注意：

（一）三环类抗抑郁药（TCA）

阿米替林、氯米帕明、丙米嗪及多塞平（每天>6mg），由于较高的抗胆碱能活性，易导致口干、过度镇静及体性低血压等，患有青光眼、前列腺增生、尿潴留患者应避免使用。

（二）镇静催眠药

苯二氮类（阿普唑仑、劳拉西泮、替马西泮、三唑仑、氯硝西泮、地西泮等）及非苯二氮类（右佐匹克隆、唑吡坦及扎来普隆）药物治疗失眠、烦躁或谵妄时，均可增加老年人认知功能损害和谵妄、跌倒与骨折的风险，并产生耐受性。苯二氮类药物适用于：癫痫、快动眼睡眠障碍、苯二氮类戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围术期麻醉以及临终关怀的舒缓治疗。避免长期使用非苯二氮类药物（建议用药≤90天）。对于老年人的睡眠障碍，可选择低剂量多塞平3mg（每天≤6mg）或曲唑酮，睡前服用。

二、心血管系统

心血管系统衰老时，心脏组织胶原和淀粉样蛋白沉积增多，舒张功能降低；大血管弹性减弱，外周血管阻力增加；压力感受器及自主神经调节功能障碍；心肌和血管中β受体数目减少；心脏传导系统和起搏细胞退行性变，窦房结自律性降低，房性心律失常增多，应激时调节最大心率的能力下降。因此，老年人应用降压药和利尿剂时应避免造成体位性低血压。处方应用时须评估药物的相互作用，例如抗心律失常药胺碘酮与地高辛合用时，血药浓度增高，心率减慢，引发长Q-T综合征，致恶性心律失常；胺碘酮与利尿剂合用时，常见低钾血症及心律失常；抗凝药物与抑制血小板药物同用，易导致出血倾向等。老年人心血管系统药物应用须注意：

（一）α受体拮抗药

如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪，因导致体位性低血压风险较高，易引起晕厥、跌倒及心脑血管事件，不建议作为老年高血压病的常规治疗药物。这类药物还有松弛膀胱肌肉的作用，加重尿失禁，应避免用于女性压力性或混合性尿失禁患者。

（二）中枢受体激动药

可乐定、甲基多巴及利舍平（每天>0.1mg），因其对中枢神经系统的不良反应风险较高，可导致心动过缓及体位性低血压，不宜作为老年高血压病患者的常规治疗药物。某些降压药物，如复方利舍平（降压0号）中含利舍平0.1mg，在老年患者中不宜长期使用。

（三）抗心律失常药

胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔不宜作为老年人心房颤动的一线用药。另外，胺碘酮不良反应较多，如甲状腺和肺毒性及QT间期延长，因其主要通过肝脏细胞色素酶P450系统代谢，故对多种药物代谢均有相互作用，可增加药物不良反应。

（四）钙离子通道阻滞药

二氢吡啶类，如短效硝苯地平，口服或舌下含服产生快速降压作用，能够引起冠状动脉窃血和反射性心动过速，增加脑缺血、急性心肌梗死、心律失常的风险，只可用于应急状态，避免老年慢病治疗中常规应用。非二氢吡啶类（如地尔硫及维拉帕米）具有负性肌力作用，应避免用于心力衰竭患者。

（五）利尿剂

老年人应用排钾利尿剂（如噻嗪类利尿剂和袢利尿剂）易导致低血钾，增加心律失常发生风险。保钾利尿剂（如螺内酯），增加老年患者高血钾的风险，尤其在剂量每天>25mg、合并使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）或补钾制剂的情况下。因此，老年患者肌酐清除率<30ml/min，慎用螺内酯，同时需注意监测血电解质水平。

（六）强心药

强心药如地高辛慎用于老年心力衰竭患者，老年人肌酐清除率降低，并存多系统疾病，易出现电解质紊乱，这都是地高辛中毒的危险因素。在治疗中，应根据患者病情采取小剂量地高辛（0.125mg/d）或更小剂量的服用方法，并密切关注临床变化，参考地高辛血药浓度，综合判断。

三、消化系统

消化系统衰老时，胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内pH升高；肠黏膜表面积减少，肠蠕动减慢，易造成便秘和肠道憩室；肝组织重量随增龄而减少，肝血流量降低，每年减少0.3%～0.5%。因此，老年人应慎用易引起便秘的药物；在使用经肝脏代谢的药物时，注意及时调整剂量。有些药物应用时，日常饮食也要注意：不宜与牛奶同服的药物有洋地黄类、四环素类、含铁药物、左旋多巴、雄激素；不宜与酒精同服的药物有异丙嗪、甲硝唑、降糖药物；不宜与食糖同服的药物有对乙酰氨基酚、健胃药、泼尼松等。老年人胃肠道系统药物应用须注意：

（一）颠茄、莨菪碱及东莨菪碱

由于其强大的抗胆碱活性，会造成体位性低血压、便秘、尿潴留等，应避免使用，除非在舒缓医疗中用于减少口腔分泌物。

（二）甲氧氯普胺

易出现锥体外系反应，包括迟发运动障碍，老年人应避免使用。可选用不进入血脑屏障的多潘立酮。

（三）矿物油

如液体石蜡，可能增加老年人误吸风险，导致脂质性肺炎。对于反流风险大的患者，如食管裂孔疝、胃排空差，以及吞咽反射差的患者应避免使用。

四、肾　　脏

肾脏衰老时，老年人肾血管硬化和萎缩，肾脏重量减轻，肾小球减少约30%，肾小球滤过率降低，药物转运、代谢及排泄能力减弱，在同样治疗剂量时老年人药源性肾病危险相对较高，如果并存血容量不足、糖尿病、缺血性疾病、电解质紊乱及原有过敏史，更易导致慢性肾脏病。因此，对老年人在用药前及用药过程中的肾功能状况应正确估计，对具有肾毒性的药物需持慎重态度。常见引起药源性肾损害的药物：

（一）抗感染药物

几乎所有类别的抗感染药物都可造成肾损害，如青霉素类可造成肾小球损害，也可造成急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死。头孢菌素（先锋霉素）以急性过敏性间质性肾炎多见。氨基苷类抗生素、磺胺药、万古霉素、多黏菌素及二性霉素B肾毒性作用较大，如必须使用时，尤其对于合并有肾脏疾病患者，应酌情减量或延长用药间隔时间。此外还应注意以下几点：①避免长时间用药，如氨基苷类抗生素不应连续应用超过10天；②避免与肾毒性药物协同应用，如氨基苷类抗生素不应与先锋霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）合用；③避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾毒性作用；④注意监测肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。

（二）解热镇痛药

各种感冒药如安乃近、克感敏、百服宁、泰诺、康泰克、美林；非甾体抗炎药（NSAIDs）如芬必得、吲哚美辛、必理通、萘普生、戴芬、扶他林、英太青、散利痛、西乐葆等，均可造成肾损害，可能与过敏或肾脏处于缺血缺氧状态有关。NSAIDs与强力利尿剂联用可使肾小球功能迅速下降，急性肾衰发生率0.5%～1.0%。

（三）化疗药物

常用于化疗的药物如阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、长春新碱、博来霉素、亚硝基脲环孢素、西罗莫司等都有肾毒性，必须使用时可积极水化（补液，可以口服，但一般需静脉补充）、碱化尿液（静脉使用碳酸氢钠），或根据药物浓度调整剂量等，以减少药物肾毒性。

（四）造影剂

造影剂肾病主要由含碘造影剂引起，应用非离子性、低渗性造影剂，或不含碘的造影剂，可减少药源性肾损害发生率。水化和血液净化疗效肯定，因此，为预防造影剂肾病，可在造影之前充分水化，必要时也可在造影之后进行血液净化治疗。

（五）中草药

中草药导致毒性肾损害，报道最多的是马兜铃酸肾病，可以表现为小管间质病变、急性肾衰或慢性肾衰，甚至尿毒症。含有马兜铃酸的中药有关木通、广（粉）防己、青木香、马兜铃、大风藤及细辛等；中成药包括龙胆泻肝丸、分清五淋丸、排石冲剂、冠心苏合丸，耳聋丸、当归四逆汤、玄珠狼疮丸等。

五、内分泌系统

内分泌系统衰老时，腺体萎缩、内分泌激素分泌减少，激素的代谢分解速率降低。尽管支持生命的内分泌轴仍完整，如垂体—肾上腺轴、垂体—甲状腺轴，但易出现衰老及衰老相关疾病。雌激素水平的降低与老年女性动脉硬化及心血管病高发有关，甲状腺素水平降低易出现甲状腺功能低下。此外，内分泌代谢病，如糖尿病也为老年高发慢病。在用药时，要了解药物的相互作用。内分泌系统药物应用须注意：

（一）降糖药

氯磺丙脲及格列本脲可导致低血糖，有增加跌倒等不良事件风险。此外，氯磺丙脲还会导致抗利尿激素分泌异常综合征。其他磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制药相对安全，但使用二甲双胍时需监测肾功能。罗格列酮及吡格列酮是治疗糖尿病的二线药物，因报道可导致液体潴留和充血性心力衰竭，应避免用于心力衰竭患者。

（二）干燥甲状腺片

由于该药T3和T4的含量及比例不恒定，其生物学疗效并不可靠，生物性T3易引起医源性甲亢，并可能诱发老年患者心绞痛和心肌梗死。