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第二节 调理肾脾,先天与后天并重
岭南妇科一方面受经方派的影响,注重风寒与劳伤为患,损伤冲任的病机;又宗易水学派,注重肾与命门,强调先天之本。另一方面,由于岭南多湿,易于损伤脾阳,以致运化失职,故亦注重脾胃,顾护后天之本,形成脾肾并重、先天与后天兼顾的学术特色。清代岭南经方家对张仲景学说颇有研究与发挥,尤以陈伯坛之《读过伤寒论》、《读过金匮》为著,在妇科方面,亦有所创见。而《景岳全书》在康熙三十九年(1700年)、四十九年(1710年)及五十二年(1713年)三次在粤省刊行,可见命门学说对岭南医家的学术影响甚大,在妇科方面亦强调肾与命门对于月经与胎孕的主导作用。
何梦瑶认为疾病“虚者血气不足,久则肌肤脏腑亦见消损,故曰虚损。”并将其归纳为“关乎五脏”、“责之于脾”、“肾为最重”三个方面与途径,强调了对于脾肾虚损的重视。岭南妇科代表医家如清代刘渊,其妇科学术观点以温补脾肾为主。论月经,刘渊认为月经之本在心脾胃气,而调经之重点在脾胃和肾。《医学纂要·经脉论》曰:“经本脏腑阴血……生化于心,统摄于脾……经言:太冲脉盛,则月事以时下。可见冲脉为月经之本也。然气血之化由于水谷,水谷盛则气血亦盛,水谷衰则气血亦衰,而水谷之海又在阳明……可见冲脉之血,总由阳明水谷所化,而阳明胃气又为冲脉之本也。故月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾,生化之源耳。”这与《妇人规·经脉之本》中的论述完全一样。至于调经之法,刘渊曰:“调经之要,贵扶脾胃、固肾气为主。盖脾为生化之源,胃为灌注之本,肾为水火之宅、为元气之根……是脾胃固为生化之源,而肾又为脾胃强壮之本,为发生之基,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。故调经之法,必先斯三者,苟能察其阴阳、虚实、寒热,调而治之,无余蕴矣。”这与《妇人规·经不调》所表达的“故调经之要贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”一致。可见,刘渊承张景岳之说,在调经方面以补益脾肾为主。在临证中,刘渊尤其重视阳气的维护,擅长用八味丸、右归丸、大温经丸之类温补之剂固护妇人之元阳,从而治疗妇科疾病。民国时期谢泽霖比较重视冲任、脾胃。他认为妇人之月经来源于饮食,由脾胃所化生,而冲为血海,任主胞胎,女子二七任通冲盛,脾胃健旺,血有余则注于冲脉而为经水,怀孕时亦赖脾胃化生之血荫胎,产后脾胃健旺则乳汁丰富。在妊娠调护方面谢泽霖强调脾胃为气血生化之源,胎赖其运化以滋养,且脾主升,胎系于脾,脾气虚则胎易堕。因此,妊娠期间调理肝脾胃是非常重要的安胎方法。他在“安胎大法”中引秦天一之言说明了这一点:“胎气系于脾,如寄生之托于桑苞,茑与女萝之施于松柏,脾气过虚,胎无所附,堕滑难免矣;至于胃为水谷之海,妊娠全赖水谷之精华。以养身护胎,故胃气如兵家之饷道,不容一刻稍缓也。”对于治疗湿盛带下,谢泽霖善于从调理脾胃肝入手。他认为脾虚则湿盛,脾气下陷而为白带,只要补脾胃加疏肝,则脾胃恢复其受纳健运之职,湿自消,带自愈。
现代妇科名师罗元恺教授在妇科理论方面,重视肾肝脾、精气血和冲任,罗老认为女子以肾为先天,提出了肾气—天癸—冲任—子宫轴的概念,认为这是调节妇女性周期的一个轴,肾气是这条轴的核心,因为天癸来源于肾、冲任之本在肾而胞脉系于肾。故他认为,妇科疾病肾虚为本,补肾即调冲任。同时也重视脾胃生理与妇科气血,认为脾胃为气血生化之源,为统血之脏,具运化之功,而女子以血为主,并因经孕产乳等又以血为用,脾胃不和,势必影响妇科疾患。在治疗上,罗元恺教授提出调补脾胃八法治疗妇科疾病,包括补脾摄血、升举脾阳、健脾燥湿、理脾和胃、温补脾肾、补益心脾、疏肝实脾、清利脾之湿热等。
李丽芸教授认为妇女有经、带、胎、产、乳等特殊生理,胞宫、胞脉、胞络均系于肾,肾气充盛,天癸泌至,冲任二脉功能协调是妇女生理活动正常的根本。妇女在生长发育过程中,肾气充盛,天癸泌至,冲任通盛,月经始能来潮,而后方可孕育子嗣。可见,肾虚是不孕症的重要原因。李丽芸教授认为女性生理以肾为本,治疗不孕症总治则为培肾不足,临床应用治肾有八法:滋养肾阴、补肾壮阳、补肾健脾、滋肾养肝疏肝、补肾活血、补肾健脾、补肾化湿除痰、补肾调经种子等。
司徒仪教授擅长子宫内膜异位症的诊治,认为其主要病机并不仅是血瘀,而是肾虚血瘀。肾为冲任之本,为胞脉所系,故如肾亏精少则冲任胞脉失于濡养,冲任气血不足,使气血运行不畅、瘀血留滞导致内异症的发生,而肾精虚少、胞宫虚寒、胞脉不通,两精不能相合,则导致内异症不孕。治疗上不能单纯活血,而以补肾活血为主。
卵巢早衰在育龄期女性中发病率可达1%~5%,且近年来有上升趋势。张玉珍教授根据卵巢早衰闭经的主要临床表现,参考《傅青主女科》云:“经水出诸肾”,“经水早断,似乎肾水衰涸”,“肾气本虚,又何能盈满,而能化精血外泄耶”。考虑肾虚为卵巢早衰的主要证型。同时脾为后天之本,气血生化之源,脾脏功能减退,先天之本失养,为卵巢早衰的另一病机特点。此外,由于卵巢早衰的病程长,发病年龄早,除给患者带来生育困难的苦恼之外,由于性欲淡漠、阴道干涩等原因,常致夫妻生活不和谐,重重压力导致患者肝气不疏,甚至肝郁气滞,形成血瘀。故本病以肾虚为主,肝脾、气血、冲任、胞宫的先后失养而早衰,病程日久,常致虚实夹杂。因此,张玉珍教授提出了卵巢早衰的主要病机为肾脾亏虚,肝郁血瘀,导致天癸竭,任虚冲衰,胞宫失养,源断其流,并采用补肾健脾,调肝活血为总则治疗卵巢早衰。
《素问·上古天真论》中论述“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,故绝经与肾气亏虚密切相关。王小云教授擅长诊治绝经前后相关疾病的论治,治疗中强调应抓住肾虚之本,以补肾为中心思想,以阴阳为纲,从气血入手,重视脏腑内在联系,强调“肝肾同治”之意义。在肾阳虚证上,补阳不主张投以猛药,强调本病之阳虚乃因于阴虚,致病之本仍是肾阴精不足。在肾阴阳俱虚证中,王教授提出补肾扶阳,益养冲任的治则,补阳药可予以重用,常用二仙汤加减治疗,并根据患者寒热偏重,选用温里药或清热药以辅之。
总之,岭南妇科医家在辨治妇科病过程中,重视脏腑辨证,尤其重视先天之本和后天之本,强调补肾健脾在治疗过程中的重要作用。