第二章　眼眶和眼球

第一节　眼球超声应用解剖

眼球分为眼球壁及眼内容物两部分，眼球壁由外向内分为三层，分别为纤维膜、色素膜、视网膜。内容物包括房水、晶状体、玻璃体（图2-1，图2-2）。

（一）眼球壁

1.纤维膜

角膜和巩膜组成眼球外膜，主要由纤维结缔组织构成，总称为纤维膜。

（1）角膜：

角膜约占眼球外壁的前1/6，完全透明。中央较周边薄。周边部角膜嵌入巩膜内，巩膜的前层覆盖在角膜上，在此角膜与巩膜移行的部分称为角巩膜缘。角膜的组织结构由外向内分为五层：上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层。角膜基质层损伤后不能再生，由不透明的纤维组织替代。

角膜的生理功能：角膜内没有血管，其营养主要来自角巩膜缘的血管网及房水。

（2）巩膜：

巩膜占眼球外壁的5/6，色瓷白，前与角膜相连，后与视乳头相连。巩膜的厚度在不同部位各不相同，后极部视神经周围最厚，由后极向前极逐渐变薄。巩膜本身血管很少，但有许多血管、神经从中穿过；在眼球后部视神经周围有睫状后长动脉、后短动脉穿入眼内；巩膜的组织结构由外向内分为三层，即表层巩膜、巩膜实质层、棕黑层。表层巩膜是一层疏松的结缔组织，此层含有较多血管及神经。巩膜实质层由致密的纤维构成，几乎没有血管。棕黑层由细纤维组织构成，含有大量的色素细胞，使巩膜内面呈棕色。巩膜是眼球壁超声反射最强的结构，常作为眼内病理膜鉴别诊断的“生物学”参数。

2.色素膜

色素膜因含有丰富的血管及色素又称为葡萄膜或血管膜，分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。脉络膜血管网是全身含血量最丰富的部位，其中脉络膜血液供应主要来自睫状后短动脉，虹膜及睫状体血液供应主要来自睫状后长动脉。因此测量睫状后短动脉的血流速度对诊断脉络膜及部分视网膜病变有重要意义。色素膜的生理功能主要是营养眼球，睫状体分泌的房水则营养晶状体及眼前段部分。虹膜的肌肉可以控制瞳孔的大小，调节进入眼内的光线，睫状体的收缩可以改变晶状体的形态，产生调节作用。

（1）虹膜：

为色素膜的最前部分，是一圆盘状膜，由睫状体前部伸展到晶状体表面，中央有一圆孔为瞳孔。孔的边缘称瞳孔缘，虹膜的周边称睫状缘，与睫状体相连。

（2）睫状体：

前与虹膜根部相连，向后移行为脉络膜。

（3）脉络膜：

由视网膜的锯齿缘开始，直到视神经孔，覆盖眼球后部，为色素丰富的血管性结构。脉络膜由外向内分为脉络膜上组织、大血管层、中血管层、毛细血管层、玻璃膜（Bruch膜）五层。

脉络膜上腔是指脉络膜与巩膜之间的一个潜在的间隙，填有疏松结缔组织，在低眼压或炎症时可有渗出物及血液积存导致的脉络膜及巩膜分离，称脉络膜脱离。

脉络膜的最内层为Bruch膜，为真正的基底膜，随年龄的增加而增厚。一般在眼球的周边部较薄而后极部较厚。脉络膜黑色素瘤的二维超声特征性形状为蕈状，是因为在肿瘤生长过程中肿块突破Bruch膜突入玻璃体腔的缘故。

眼球后极部视神经周围有10~20支睫状后短动脉，外侧有2条睫状后长动脉穿行，还有4~6支涡静脉在赤道部穿出巩膜。在血管神经穿入和穿出巩膜处，脉络膜与巩膜联系最紧密，因此脉络膜脱离易发生在赤道前，这也是脉络膜脱离时脱离的脉络膜后附着点一般不超过眼球赤道部且不与视盘相连的解剖基础。

脉络膜的血管与其他血管不同，动脉不与静脉伴行。睫后长动脉在距离视神经约4mm处斜行穿过巩膜，走行于脉络膜上腔，供应50%的眼前段血流，它的损伤可导致脉络膜上腔出血。睫状后短动脉在视神经周围进入巩膜，也走行于脉络膜上腔，供应赤道后的脉络膜。而静脉的走行主要通过涡静脉系统注入眼上、下静脉，大部分经海绵窦流入翼腭静脉丛最后到颈外静脉。

3.视网膜

视网膜前界为锯齿缘，后界在视盘周围，外为脉络膜，内为玻璃体。后极部中心有一特殊的区域称为黄斑，是多种眼病好发部位。对黄斑区的检测是超声扫查的重点之一，OCT（光学相干断层扫描）可清楚的显示黄斑内部结构。距黄斑鼻侧3mm处可见一个直径1.5mm边界清晰的淡红色圆盘状结构，称为视盘，为视网膜神经纤维穿过巩膜筛板的部位。视盘内有视网膜中央动、静脉通过，并分布于视网膜。视盘内无视神经而形成视野的生理盲点。视网膜中央动脉进入眼内，分鼻上、鼻下、颞上、颞下四大分支走行于视网膜上。视网膜脱离时，由于视网膜上有血管存在，故在彩色多普勒超声检查脱离的视网膜上可检测到与视网膜中央动脉相延续的血流信号。

视网膜分为内、外两层：外层，称色素层；内层，称神经层，是直接接受光刺激的感受器，向后连接视神经。色素层与神经层紧密相接，两层之间存在着潜在性空隙。病理状态下，视网膜神经层与色素层分开，称视网膜脱离。

（二）眼内容物

1.眼内腔

（1）前房：

为角膜与虹膜、瞳孔区晶状体之间的空间，其内充满房水，深2.5~3mm，容积约0.2ml。

（2）前房角：

为角膜缘后与虹膜根部前方构成的隐窝，为房水排出的主要通道。

（3）后房：

指睫状体前端与晶状体悬韧带、晶状体前面的环形容积，容积约为0.06ml。

2.眼内容物

（1）晶状体：

晶状体由晶状体囊和纤维组成，晶状体囊为一透明膜，完整的包绕在晶状体的外面。晶状体纤维在一生中不断增生，规则排列。晶状体透明而有弹性，形如双凸镜，厚约4~5mm。前面凸度较小，后面凸度较大。位于虹膜后方，玻璃体的前方，借晶状体悬韧带与晶状体相连。晶状体悬韧带的主要功能是固定并保持晶状体的正常位置。因先天性发育（如Marfan综合征时，睫状体悬韧带变性，最后断裂）或外伤等原因导致悬韧带断裂，可引起晶状体脱位。晶状体前面与虹膜的瞳孔边缘接触，并将瞳孔略推向前；后面位于玻璃体的晶状体窝内，两者之间有充满房水的间隙。

晶状体无血管和神经，从不发炎。但有诸多原因都可能造成晶状体的变性，而使之混浊，临床上称为白内障。

（2）玻璃体：

玻璃体为半流体，是眼球的最透明的无色胶体，含水量为99%，充满眼球的后4/5空腔。玻璃体的体积约4ml，充盈在晶状体、睫状体与视网膜之间。玻璃体组织由玻璃体界膜、玻璃体皮质、中央玻璃体、中央管及玻璃体细胞构成。玻璃体周围部分密度较高，称为玻璃体界膜，依其部位分为前界膜、后界膜。玻璃体中央由后向前有一管状透明区，自视乳头连向晶状体后极，称Cloquet管，为胚胎发育中的原始玻璃体所在部位，内有原始玻璃体动脉。

玻璃体有两处与视网膜黏合较密切，一处在视神经盘周围；另一处在锯齿缘稍前方，与睫状体黏合也较紧。

玻璃体内无血管和神经，其营养靠视网膜和血管膜的血管及房水。玻璃体损伤后不能再生，因为外伤或手术造成的玻璃体由胶原纤维增生，导致纤维瘢痕组织形成，玻璃体切割术后留下的空间由房水填充。

（3）房水：

房水是眼内透明液体，充满眼前房及后房。房水由睫状突无色素上皮细胞分泌产生，主要功能是维持眼内压，营养角膜、晶状体及玻璃体，保护眼的完整性及光学透明性。

（三）眼附属器

1.眼睑

眼睑分为上下两个部分。眼睑的血液由面部动脉系统和眼动脉的各分支供给。

2.结膜

是一层薄而透明的黏膜，覆盖在眼睑后面及眼球前面。

3.泪器

分为两部位，即泪液的分泌部及排泄部，前者包括泪腺及副泪腺，后者包括泪小管、泪囊及鼻泪管。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，由细管状腺和导管组成，长约20mm，宽约12mm。泪腺由眼动脉分出的泪腺动脉供给血液。

4.眼肌

分为内、外两组，眼内肌在眼球内，包括瞳孔括约肌、瞳孔开大肌和睫状肌。眼外肌共6条，为4条直肌、2条斜肌。4条直肌分别为内直肌、外直肌、上直肌、下直肌。内外直肌附着在角膜的内外侧，上下直肌附着在角膜上、下两侧。眼内外肌的血液由眼动脉肌支供给。

5.眼眶

眼眶由七块颅骨构成（额骨、蝶骨小翼、颧骨、蝶骨大翼、上颌骨、泪骨、筛骨），眶内包括眼球、眼外肌、血管、神经、泪腺和筋膜外，各组织之间充满脂肪，起软垫作用，眼内无淋巴管及淋巴结。眼眶外上角有泪腺窝。

（四）眼的血液循环

眼球的血液供给来自眼动脉的视网膜中央血管系统及睫状血管系统。

1.眼动脉

为颈内动脉的第一分支，通过视神经管与视神经相伴行进入眼眶。CDFI检查在距眼球后壁15mm以后，视神经鼻侧旁较粗大的条状红色血流；频谱多普勒显示眼动脉呈直角三角形，且呈三峰两谷型，峰速为30~40cm/s。

2.视网膜中央动脉

由眶内的眼动脉发出，于眼球壁后方9~12mm处进入视神经，从视盘穿出，分鼻上、鼻下、颞上、颞下四支，营养视网膜内层。视网膜中央动脉为终末动脉。CDFI显示在视神经条形暗区内见长条状红色血流；频谱多普勒显示视网膜中央动脉呈斜三角形，也呈三峰两谷型频谱，但峰谷之间差距不明显，峰速为8~15cm/s。

3.睫状后短动脉

眼动脉在视神经的下方发出鼻侧及颞侧两个主干，然后每个分支发出2~5个小支，在视网膜周围穿过巩膜，进入脉络膜内逐级分支，直至毛细血管。睫状后短动脉主要供应视网膜的外四层血供。CDFI显示视神经暗区旁的多个条状红色血流；频谱多普勒显示睫状后短动脉呈斜三角形，也呈三峰两谷型频谱，峰速为10~20cm/s。

4.睫状后长动脉

自眼动脉发出共两支，于视神经的鼻侧及颞侧斜行穿入巩膜，经脉络膜上腔直达睫状体后部，供应虹膜及睫状体的血供。CDFI显示视神经暗区旁的两个长条状红色血流，追踪其走行较长到达眼前段，频谱形态同睫后短动脉。

5.视网膜中央静脉

在视神经内与视网膜中央动脉伴行，经眼上静脉或直接回流入海绵窦。CDFI显示，视神经暗区内的蓝色长条状血流，频谱显示为连续无明显波动的静脉血流，流速约为5~10cm/s。

6.涡静脉

共4~6条，收集虹膜、睫状体和脉络膜的血液，再经眼上静脉及眼下静脉汇入海绵窦。因涡静脉的穿行处与眼球的赤道相垂直，故一般不易显示。

7.眼上静脉、眼下静脉

为引流眼球及附属器血流的主要血管，汇入海绵窦。正常状态下眼上及眼下静脉超声均不易探及，在病理状态下扩张后才能探及。