丁某，女，48岁，2014年2月26日初诊。

面色苍白，气短乏力，加重3个月，间断性便血7年。

患者7年前出现便血，血色鲜红，但从未就诊。入院前3个月自觉乏力，心悸，活动后加重，面色少华，夜寐欠佳，月经不调到妇科就诊，诊断为“更年期综合征”，用中药养心汤加减及口服妇科养荣胶囊，病情无明显好转，且一直伴有间断性便血的症状，后经血常规检查，发现血红蛋白量、平均红细胞体积均低于正常，白细胞计数、血小板计数正常，故来我院就诊。症见：面色苍白，乏力、气短，心悸，活动后加重，头晕，脱发，饮食尚可，但食后腹胀，爪甲色淡，有时便干，便血，色鲜红，有时排便时疼痛，小便正常，夜寐欠佳。

否认肝炎、结核病史，否认胃病史，否认甲亢病史，否认妇科病病史，间断性便血7年，患混合痔病史8年。饮食正常，无嗜食、偏食现象。

出生于本地，未到过疫区，平素时常自觉乏力。

神志清楚，言语正常，形体适中，气息平和，面色苍白，语声无力，爪甲色淡，发枯少泽，乏力、心悸气短，活动后加重，脱发，食后腹胀，夜寐欠佳，便血，血色鲜红，无腹痛，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉细无力。

T：36.4℃，R：20次/分，P：80次/分，BP：120/70mmHg。患者呈慢性病容，重度贫血外观，语声无力，查体合作。眼睑无浮肿，睑结膜淡白，口唇色淡，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，浅表淋巴结未触及，心肺听诊无异常，胃脘部无压痛，肝脾未触及肿大，皮肤无光泽，双下肢无浮肿，神经系统检查无异常，肛门检查提示内痔。

血细胞分析：白细胞计数：4.40×10 ⁹/L，红细胞计数：3.07×10 ¹²/L，血红蛋白量：47g/L，平均红细胞体积：59.3fl，平均红细胞血红蛋白量：15.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度：258g/L，血小板计数：427×10 ⁹/L。血清铁：2μmol/L。甲功五项：各项指标正常。妇科彩超：无异常。心电图提示：ST段下移。

虚劳，心脾两虚型。

缺铁性贫血。

中医有“气为血之帅，血为气之母”之说，长期失血造成血虚，而血虚常会出现气虚的症状，患者入院时的表现以气血两虚为主，脾气虚损，气血生化乏源，肢体失于濡养则乏力，爪甲淡白，皮肤少泽；气虚不能帅血上荣于头面，清窍失养则见面色苍白、头晕、发枯、舌质淡；血虚心神失养则心悸，夜寐欠佳；动则耗气，故活动后加重；气不摄血则长期便血；脾气虚运化功能失常见食后腹胀，气虚鼓动无力故脉细弱。本病属于虚证，病位在脾。证属心脾两虚证。

益气养血，健脾和胃。

参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减：黄芪30g、党参25g、白术15g、茯苓15g、甘草15g、山药20g、扁豆15g、砂仁15g、陈皮15g、当归15g、黄精15g、阿胶15g、首乌20g、熟地15g、皂矾10g、五味子15g、乌梅15g、侧柏炭15g、棕榈炭15g、蒲黄炭15g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

根据患者的病情，考虑患者的病情是由于内痔未进行根治，长期的便血所导致的，针对病因进行治疗，并根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，应“急塞其流”。另便秘时可口服麻仁滋脾丸，饮食上可多绿叶蔬菜、肝、豆类、蛋黄、木耳、水果等。方中四君子汤加山药、扁豆、陈皮、砂仁健脾益气；当归、熟地、黄精、首乌、阿胶、黄芪、皂矾养血补血；五味子、乌梅酸甘化阴、安神；侧柏炭、棕榈炭、蒲黄炭急塞其流止血，祛除诱因。全方共奏益气养血，健脾和胃之功。同时口服右旋糖酐铁，从小剂量50mg开始，饭中服用，若无胃脘部不适，可逐渐加大剂量直至100mg，日三次口服；口服维生素C 200mg，每日三次以促进铁的吸收；补充造血原料叶酸10mg，日三次口服，维生素B ₁₂ 500μg，日一次，肌注；静点参芪扶正注射液健脾益气；血红蛋白量极低，出现较重的贫血及贫血的伴随症状，输注红细胞悬液缓解贫血症状。治疗一周后，患者病情有所缓解，痔疮出血亦缓解，继续上述治疗，效不更方。

二诊：患者无便血，乏力心悸好转，饮食及睡眠好转，舌质淡红，苔薄，脉略细。血常规化验：血红蛋白量：70g/L。去掉前方中的止血药侧柏炭、棕榈炭、蒲黄炭；去掉化湿药砂仁、扁豆；方中加入枸杞子15g、龙眼肉15g，淫羊藿15g，10剂，水煎服。继续使用口服药。

三诊：患者精神状态明显好转，乏力明显减轻，无心悸气短，夜寐尚可，二便正常，血常规化验：血红蛋白量：90g/L，舌淡苔薄，脉细。去掉前方中的五味子、乌梅。其余药物不变。停用肌注维生素B ₁₂，继续口服右旋糖酐铁、维生素C，叶酸。

患者持续门诊治疗3个月后，患者血红蛋白量上升至110g/L，同时患者施痔疮切除术去除病因。

随诊：临床痊愈。患者贫血症状消失，舌象及脉象正常。血红蛋白量正常，嘱患者逐渐减少右旋糖酐铁的用量直至停用。

缺铁性贫血是指由于铁摄入、吸收不足，或需求量增加，或损失过多等原因导致体内贮存铁不足，影响血红蛋白合成所引起的小细胞低色素性贫血。其特征是骨髓、肝、脾缺乏可染性铁，血浆铁及转铁蛋白饱和度均极度减低，极严重时有上皮细胞病变。缺铁有其逐渐发展的过程，主要分为缺铁期、缺铁性红细胞生成期、缺铁性贫血期三个阶段。临床上常见面色苍白、倦怠乏力、心悸气短等一般的贫血症状，部分病人可见舌痛或萎缩性舌炎、口角炎、毛发干燥无泽、脱发、甲脆、反甲等症。患者以女性居多。正常状况下，铁的吸收和排泄处于平衡状态，所以人体是不会缺铁的。铁缺乏的原因主要有摄入不足及需铁量增加、吸收障碍、丢失过多、游离铁丢失增加及原因不明的缺铁及发病伴消瘦，诊断时应注意除外肿瘤的可能，尤其对于老年缺铁性贫血的患者，应排除消化道肿瘤的可能。

根据缺铁性贫血的证候特点，现代中医认为应归属于“血虚”、“萎黄”、“虚劳”、“虚损”、“黄胖”范畴。其发病病因多由先天禀赋不足，饮食不节，长期失血，劳倦过度，妊娠失养，久病虚损，最终导致脾胃虚弱，气血亏虚。《素问·脉要精微论》中说：“脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气，其软而散，色不泽者，当病足骨䯒肿，若水状也”。其所述脾病而见的脉象特点及面色黄不泽、少气等症与缺铁性贫血表现相似。近年来国家中医药管理局组织国内专家对缺铁性贫血的中医诊疗进行系统的规范，将其命名为“萎黄”并形成了诊疗方案。

缺铁性贫血的发病特点多较隐袭，在脾胃虚弱阶段很少引起重视，而血虚症状加重，出现唇甲色淡时已表现为心脾两虚之症。中医学认为其病位在脾胃，因饮食不节，损伤脾胃或平素脾胃虚弱，或七情所伤，郁怒伤肝，忧思伤脾而脾胃功能减退，胃不能腐熟，脾不能运化导致水谷精微不足，化血无源而出现贫血。《灵枢·决气》：“血者水谷之精气也……故虽心主血脾和胃，血自生矣”，又曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。即中焦接受水谷精微之气，变化为赤，而成血液。中焦包括脾胃，若脾胃功能失调，影响血液生成。脾胃虚弱进一步发展，而致气血亏虚加重，五脏六腑四肢百骸失养，则面色萎黄或倦怠乏力加重，心血不足，心失所养，活动后加重，重者毛发爪甲失荣致脱发、脆裂等症；或脾不统血而致崩漏长期不愈，经常反复吐血、咯血、鼻衄、便血等慢性失血症，致血少气衰，形成本病。因而脾胃虚弱是导致缺铁性贫血的主要原因。

另外，肾为先天之本，主骨、生髓、藏精，而血为精所化，如果先天禀赋不足，肾脏素虚，或后天失养，或其他脏腑病变，不能将其精气输送至肾，故肾脏虚衰，精不化血而血虚，而成本病。

小儿缺铁性贫血的发病原因多与钩虫有关，即中医所指的虫积，钩虫侵入人体大量吸收人体精微致气血虚弱，脾胃功能受损，运化失司，气血生化乏源，故气血亏虚，而成本病。其临床表现正如《临证指南医案·虫》所说：“凡面色萎黄，饮食不为肌肤，起伏作痛，聚散不定，痛止即能饮食者，皆有虫积”，临床可伴见腹胀、恶心呕吐、便溏、异嗜癖等症状。

探究缺铁性贫血的发病原因尤为重要，针对不同的患者，应考虑其有无慢性失血的疾病，如痔疮、月经过多、子宫肌瘤、内分泌疾病、自身免疫性疾病、消化系统疾病、钩虫病、肿瘤性疾病等，祛除病因，才能取得良好的疗效。

本病属于中医的“虚劳”范畴，应与内科其他病证的虚证证型相鉴别，缺铁性贫血主要以一系列血虚失荣症状为主，多无其他严重伴随症状，经积极治疗后很快好转；而内科其他病证的虚证则以其病证的主要症状为突出表现，如眩晕的气血亏虚型是以眩晕为最基本、最突出的表现。此外，本病的这种萎黄与黄疸有本质区别，缺铁性贫血的周身皮肤发黄呈萎黄，伴有血虚症状，但白睛、小便色正常；而黄疸则身目、小便俱黄，甚则肤如橘皮色，小便呈酱油色，二者应不难鉴别。

对于缺铁性贫血的治疗，要灵活运用中医理论的辨证分析，同时在辨证治疗的同时还要辨病治疗，这也是能取得疗效的关键所在，辨病治疗中又有病因的治疗、补充铁剂、饮食调理。这与西医的治疗思路一致。缺铁性贫血都有其发病原因，对于本病案中的患者，其引起缺铁性贫血的原因是由于长期的痔疮反复出血，疏于治疗，慢性失血最终导致重度贫血，故而及时有效的止血及祛除原发病是治疗的重要措施。治疗时应分清标本，急则治其标，缓则治其本或标本兼治。具体而言，以原发病因为“本”，以继发的虚劳为“标”。治本当根据患者原发病病因不同进行彻底治疗，治标当补充血液及造血原料（主要指铁）。鉴于患者就诊时出血量较少，主要以脾气虚的症状为主，则应以益气健脾，养血和胃为主，佐以止血。

缺铁性贫血是血液系统的常见病，随着检验手段的不断提高，可在短时间内得到确诊，治疗上当然首选铁剂及补充造血原料，但口服铁剂导致的消化道副作用较多，有部分病人无奈放弃，静点铁剂亦有一定的风险，因此采用中医或中西医结合治疗有着明显的优势，并取得良好疗效。临床治疗缺铁性贫血用药上，除辨证用药，也应辨病用药，故应在辨证用药的同时加入富含铁的中药：蚕砂、皂矾、海藻、紫河车、阿胶、熟地、黄精、何首乌、人参、黄芪、鹿茸、女贞子等。在药物治疗的同时，饮食调整在缺铁性贫血的治疗中也是必不可少的，含铁量较高的如菠菜、紫菜、海带、木耳、茄子、香菇，以及动物的肝脏、瘦肉、豆类，这些都可以作为辅助治疗措施加以应用。

有一些复发的缺铁性贫血，究其原因，主要是：①疗程短，停用铁剂过早；②原发病未得到有效的治疗；③饮食调整不佳。大多数缺铁性贫血的患者经过积极治疗，血红蛋白量会逐渐恢复正常，但此时并不是停药的指征，因为这并不代表体内贮存铁正常，故应在血红蛋白量恢复正常后再服用铁剂1~2个月，同时彻底治疗原发病。

宋某，男，12岁，2013年5月28日初诊。

面色萎黄，乏力，善食易饥10月余，加重1个月。

患者10个月前出现善食易饥，体重并未增加，且时常自觉腹胀，家长自认为是消化不良，从未就诊。入院前1个月出现形体消瘦，脐腹疼痛，时发时止，早晨或空腹痛甚，得食痛减，乏力明显，面色萎黄无华，精神状态不佳，曾有嗜食生米的表现，故来我院就诊。症见：面色晦黯，乏力，活动后加重，头晕，形体消瘦，善食易饥，腹胀，脐腹疼痛，时发时止，早晨或空腹痛甚，得食痛减，夜间磨牙，睡卧不安，烦躁啼哭，大便秘结。

否认肝炎、结核病史，否认胃病史。

出生于本地，未到过疫区。

神志清楚，言语正常，形体消瘦，气息平和，面色晦黯，爪甲色淡，发枯少泽，乏力，活动后加重，头晕，形体消瘦，善食易饥，腹胀，脐腹疼痛，时发时止，早晨或空腹痛甚，得食痛减，夜间磨牙，睡卧不安，烦躁啼哭，大便秘结。舌质淡，苔薄，脉濡细。

T：36.4℃，R：20次/分，P：88次/分，BP：100/65mmHg。

患者呈慢性病容，贫血外观，形体消瘦，查体合作。眼睑无浮肿，睑结膜淡白，口唇色淡，颜面皮肤可见一白班，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，浅表淋巴结未触及，心肺听诊无异常，脐周压痛，肝脾未触及，皮肤弹性尚可，双下肢无浮肿，神经系统检查无异常。

血细胞分析：白细胞计数：3.66×10 ⁹/L，红细胞计数：3.45×10 ¹²/L，血红蛋白量：54g/L，平均红细胞体积：67.30fl，平均红细胞血红蛋白量：16.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度：549g/L，血小板计数：176×10 ⁹/L。

虚劳，虫积型。

缺铁性贫血。

虫居肠中，扰乱胃肠气机，并吸食水谷精微，致脾胃虚弱，胃肠失于运化，气血化源不足，日久气血虚衰而见面色萎黄、消瘦乏力之症；虫积日久化热，致胃热消谷，故见善食易饥；虫积内扰，气机郁滞故脐腹疼痛；虫安时气机疏通则痛止；舌淡，苔薄白，脉濡均为脾胃功能失调之象。

杀虫消积，益气补血。

化虫丸（《太平惠民和剂局方》）和八珍汤（《正体类要》加减：榧子10g、槟榔10g、红藤10g、百部15g、熟地10g、当归10g、白芍15g、党参15g、白术10g、茯苓10g、炙甘草10g、苦楝根皮15g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

根据患者的病情，考虑患者的病情是由于虫积导致气血生化不足，是本病发生的基本病因。初诊时患者表现为虫积和气血亏虚指征，故治疗上应采用驱虫和补益并重的方法。方中榧子、槟榔、红藤、百部均为解毒杀虫之品；槟榔行气导滞，配熟地、当归、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气补血。全方标本兼顾，共奏杀虫消积，益气养血之功。

西药：右旋糖酐铁25mg，日三次口服，叶酸5mg，日三次口服；维生素C100mg，日三次口服；生血宝合剂5ml，日三次口服。

二诊：患者脐周疼痛减轻，大便中有疑似虫卵排出，患者乏力已有所减轻。继续服用上方7剂。

三诊：患者精神状态明显好转，乏力腹痛明显减轻，饮食状况基本恢复正常，体重也有所增加，夜寐良好，去掉原方中的中榧子、槟榔、红藤、百部、苦楝根皮，加入补养气血，纠正贫血之品：何首乌、枸杞子、阿胶养血补血，乌梅、五味子酸甘化阴。以后以健脾益气养血为法，方用归脾汤口服1个月，继而以香砂六君子汤巩固治疗。

随诊：经过近4个月的治疗，患者血红蛋白量达到并维持在正常范围，诸症基本消失，患者临床治愈。

多种原因均可以导致缺铁性贫血，故初期针对病因治疗是病人最终获得痊愈的关键。本病例中患儿虽然临床有气血亏虚的表现，但同时也有虫积的症状，故考虑患儿是由于虫积引起脾胃受损，运化失常，气血生化不足所致。脾为后天之本，运化水谷精微而化生血液，肾为先天之本，主骨生髓，精髓充足化而为血。所以在治疗中要注重补益脾肾，益气养血。如果腹胀明显者，加入杀虫健脾消食之品，若患者全身状况较差，正气亏虚明显，故应以补益为先，待全身虚证症状好转后，再行驱虫。标本同治，最终取得痊愈。

注意婴幼儿卫生习惯的培养，防止寄生虫疾病的发生及传播。同时应注意儿童饮食结构的合理安排，纠正挑食、偏食等不良习惯，尤其小儿。提倡婴儿母乳喂养，在适当的阶段及时添加辅食，哺乳期妇女、孕妇应常规补充铁剂，防止或降低婴幼儿、小儿缺铁性贫血的发生率。