第五讲　体质学说

体质学说是以中医理论为指导，研究正常人体体质的概念、形成、特征、类型、差异、规律，以及对疾病发生、发展、演变过程的影响，并以此指导对疾病进行诊断和防治的理论体系。重视人的体质及其差异性是中医学的一大特色。中医体质理论渊源于《黄帝内经》，如《灵枢·寿夭刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”后世历代医家对体质内容有广泛论述，但未有专著。体质一词，在历代中医文献中称谓也不一，有禀赋、气质、素质等不同名称，直至清代叶天士、华岫云才直称体质。有关中医体质之概念，现代学者作了整理研究。王氏等认为，体质是由先天遗传和后天获得所形成的，在形态结构、功能活动方面有着固有的、相对稳定的个体特征性。人类体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在外界环境的影响下，在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、功能与结构上相对稳定的特殊状态，后天影响是体质形成的重要因素，这有别于中医传统之“禀赋”概念。体质是对个体身心特性的概括，它通过人体形态、功能和心理上的差异表现出来。人体以五脏为中心，通过经络系统，把全身组织及器官联结成有机整体，以气血津液为物质基础，完成统一的功能活动。因此，体质实质上是通过组织器官表现出来的脏腑精气阴阳之偏倾和功能活动之差异。脏腑经络的盛衰偏倾，气血津液的盈亏都是决定体质特征的重要因素，其中精的多少优劣是体质差异的根本。而脏腑气血津液的差异决定于先天禀赋和受制于后天因素。

体质的分类方法是认识和把握体质差异规律及体质特征的重要手段。中华中医药学会发布的《中医体质分类判定标准》将体质分为和平质、阳虚质、阴虚质、气虚质、血瘀质、气郁质、痰湿质、湿热质、特禀质九种。应当指出，体质分类上所使用的阴虚、气虚等名词，与辨证论治中所使用的证候名称是不同的概念。证候是对疾病某一阶段或某一类型的病变本质的分析和概括，而体质是非疾病状态下就已经存在的个体特异性。当然，体质是疾病的基础，许多疾病特别是慢性病，体质类型对其证候类型具有内在规律性，体质与证候有密切联系。

气虚体质与气虚证均是一个综合的概括性的概念，要理解这两个概念，首先要明了气及气虚的含义。气是构成人体的精微物质，并维持人体的生理活动，具有推动、温煦、防御、固摄的功能。气有元气、宗气、营气、卫气之分，因久病年老体弱、饮食失调、用药不当等可耗损机体之气，造成一身之气不足及其功能低下，此时即为气虚。气虚体质是在遗传的基础上，在环境的影响下，生长发育和衰老的过程中形成的功能、结构和代谢上相对稳定的以气虚为主要特征的特殊身体状态。气虚证指的是当机体因为久病重病耗伤元气，或后天失养致元气匮乏，或年老体弱脏腑功能衰退而元气自衰，出现以声低气短、神疲乏力、脉虚、舌质淡嫩或有头晕目眩、自汗、动则诸症加重等病理证候表现时，我们根据病变的部位、原因、性质及邪正关系，将此阶段的病理特征加以概括，便称之为气虚证。从概念上看，气虚体质与气虚证都有气虚的表现，由于既往在体质理论的研究中，多侧重于体质病理的论述，未能明确将其与生理体质区别开来，从而导致了气虚体质与气虚证之间关系的模糊认识。先生指出，气虚体质可分为生理性气虚体质和病理性气虚体质，生理性气虚体质可以看成是气虚证出现的一个平台，病理性气虚体质可以看成是生理性气虚体质之人发生病理变化时的综合表现。另外，需要明确的两点是：第一，并不是生理性气虚体质之人发病时必然出现气虚证的表现，只能说生理性气虚体质倾向于发生气虚证，即气虚证的易罹性。第二，其他体质类型之人在发病时也可出现气虚证。

气虚体质作为中医体质分型中的一种，是以机体脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态。老年人由于机体老化，正气损耗，脏腑功能减退而多见气虚体质，并表现出其特有的征象。以多发于及特发于老年人为特征的老年病与气虚体质密切相关，气虚体质这一内在因素不仅在老年病发病学上有重要意义，而且对于既病之后疾病的性质、转归及防治也同样起着重要作用。现从以下几个方面进行论述。

伴随着人体生、长、壮、老的过程，人体之气有一个由量少到量多然后逐渐减少的变化。所以老年期是人体之气相对不足的时期，气虚体质较易出现于这个年龄阶段，这是人体生命发展的自然规律。《灵枢·天年》篇中有载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”可见，老年人经过漫长的生命历程，阳气和阴精都有很大的消耗，脏腑功能亦随着年岁的增长而日趋减退，表现出一系列的正气亏虚，机体衰老之象。中年以后特别是老年人多具有气虚的体质特点，老年人气虚体质的形成与年龄及机体功能状态有着密切关系，由此提出老年“气衰”认识。

由于老年人具有上述的体质特点，相对正气不足，气的功能下降，所以老年人的适应能力、应激能力、对外来邪气的抵抗力下降。如正常的气候变化、季节转变不足以对年轻人构成威胁，而老年人则有可能因它而诱发疾病。而病发以后，其临床表现亦不如年轻人那么典型、剧烈，常表现为病情重而症状轻或无症状。如老年心肌梗死，可无心前区疼痛而仅有气急。其症状排序：气急、呼吸困难占20%，胸痛仅19%，而意识障碍8%，猝死率亦高至8%。患重症肺炎可仅表现为咳嗽或意识障碍而无发热，白细胞亦不增高而且因其各脏腑功能都有所衰退，故其发病大多病情复杂，很少由某一病因致病，常由多种因素夹杂而致，常表现为寒热互见，虚实并存。如陈直曰：“上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百病易攻。至于视听不至脱明，手足举动不随，其身体劳倦，头目晕眩，风气不顺，宿疾时发，或秘或泄，或冷或热，此皆老人之常态也……缘衰老之人，不同年少真气壮盛，随汗吐转利，未致危困，其老弱人，若汗之则阳气泄，吐之则胃气逆，泻之则元气脱，立致不虞，此养老之大忌也。”由此可见，重视老年人的体质特点及其特殊的发病特征，对老年病的防治有重要意义。

就脏腑功能状态而言，由于老年人特定的脏腑生理功能状态，而使老年人表现出其特有的病变及征象。具体来说，老年人肾气衰微，则无以化生精血，主骨生髓，滋养清窍。

痰湿体质和痰湿证也是两个不同的概念。

痰湿体质：当人体脏腑、阴阳失调，气血津液运化失调易形成痰湿时，便可以认为这种体质状态为痰湿体质。痰湿的形成与脾之运化功能密切相关。脾主运化，包括运化水谷和运化水湿两个方面。脾气虚衰，运化功能减退，津液不得转输布散，聚为痰湿。饮食内伤及素体脾胃虚弱均是形成痰湿内盛的重要因素。《诸病源候论》曰：“劳狎之人脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”《景岳全书》曰：“夫人之多痰，悉由中虚而然……不观之强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也；惟是不能食者，反能生痰。此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”“惟脾虚饮食不能消化而作痰者，其变最多，但当调理脾胃，使其气强，则自无食积之虑。而痰饮即皆血气矣，若脾气微虚，不能制湿，或不能运化而为痰者，其证必食减、神倦，或兼痞闷等症。”可见脾气虚弱，运化功能失健，以致痰湿内生，是肥胖人痰湿体质的内在根源。

痰湿证：临证所见，肥胖人以困倦、身重和多寐为特征表现。《诸病源候论》：“气短好眠，为诸痰之候。”《读医随笔》：“终日劳动，及静息反困倦身痛者，是劳动之时气鼓痰行，静息时痰凝阻其气也。”这是由于痰湿过盛或脾虚生痰，阻遏脾阳的结果。

痰湿兼气虚证：《医学入门》曰：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外伤则壅逆为患。”说明气的运动对痰的形成有很大的影响。《丹溪心法》曰：“肥白之人，沉困怠惰是气虚。”《景岳全书》曰：“何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君，肉为臣也。肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也。且肉以血成，总属阴类，故肥人多有气虚之证。”说明肥胖人痰湿体质常兼气虚。

痰湿兼血瘀证：《灵枢》曰：“肥人……肉薄厚皮而黑色……其血黑以浊，其气涩以迟。”《景岳全书》曰：“津液者血之余，行乎脉外，流通全身……若血浊气浊则凝聚而为痰……”说明肥人血浊而瘀，瘀血碍气，气不布津，形成痰湿兼瘀血之证。

痰湿兼阳虚证：阳虚主要是脾阳不足，健运失常，水谷精微停聚而为痰湿。朱丹溪曰：“脾气者，人身健运之阳气……理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散。”若脾阳久虚无以充养肾阳，形成脾肾阳虚，阳虚生寒，而见畏寒肢冷、腰膝酸软、遗精阳痿等症。故有“肥人之病，虑虚其阳”之训（《馤塘医话》），可见肥人痰湿与阳虚密切相关。

老年人多见气虚体质，这是人体生命发展的自然规律。久病多虚、肥胖人痰湿体质常兼气虚。体质亏虚易形成慢性病证，而慢性病证迁延伤正，又会加重体质的下降。体质亏虚与疾病互为因果，形成一个典型的恶性循环。打破这个循环，补养正气、改善虚损体质是一个关键的措施。另外，不同地理区域的人群，体质结构有明显差异，先生指出本地区处于东方沿海，受北方气候影响大，故阳虚寒湿体质的相对多，这些问题在临床中都很重要。