第三节　足踝畸形矫正术前决策

一、确定手术指征

足踝畸形患者并不是每个人都需要手术治疗，有些畸形是功能代偿性的，例如小腿三头肌瘫痪后的屈趾屈畸形、股四头肌瘫痪后的马蹄足畸形、后足内翻继发的前足旋前畸形等。由于足踝部由众多的关节组成，一个关节的畸形往往可以通过其他关节的代偿来维持跖行足和行走平衡，见表1-3-1。只有当邻近关节的代偿功能失效时，才会导致行走功能的丧失，影响患者的生活。Coleman木块试验就是检查后足的内翻畸形是否是前足的旋前畸形继发的。有些畸形是可以保守治疗的，例如:婴幼儿的马蹄内翻足畸形完全可以用Ponseti方法治疗，脑性瘫痪致痉挛性足踝畸形、小儿麻痹症后遗症的连枷足踝也可以通过非手术方法治疗。如应用夹板、支具、配穿病理鞋以及物理治疗等。这些治疗方法的正确应用可以达到防止畸形发展，稳定关节，恢复行走的目的。

秦泗河教授提出的手术治疗指征是:①存在影响患者生活的足踝畸形;②非手术方法不能解决;③手术后能达到矫正畸形，恢复和改善功能的目的。

手术年龄对手术指征的确定有重大影响。一般来说，选择软组织松解手术来矫正畸形可以不受年龄限制，而关节融合术需12岁以上，特殊情况可放宽到10岁以下(如重度足内翻畸形的矫正)。肌肉、肌腱移位术宜8岁以上，但矫正跟行足和内翻畸形足的肌腱移位术宜早期施行。

二、确定矫形手术方法

由于足踝畸形在每一个患者的表现都不一样，因此每个患者的矫形方法也就不一样。在确定矫形方案时，必须考虑患者的性别、年龄、病因、畸形的部位、程度、范围、类别，以及有无合并肌肉瘫痪、失用性萎缩或关节的退行性改变。同一种类型的畸形可制订出不同的手术方案，选用不同的手术方法矫正。对某类畸形的矫正和功能重建究竟哪种手术方法更适合患者的实际，取得最佳而稳定的效果，应当根据每个患者的具体情况，以整体的观点，从生物力学的角度，用运筹学的基本原理制订最佳的手术方案。一个最佳的手术方案或最优的手术方法应符合以下标准:①矫正畸形和改善功能的效果确实;②无近期或远期并发症;③手术次数少，创伤小，患者痛苦轻，安全系数大，康复周期短，经济花费少;④需两次或两次以上手术者，前后期手术效果互不影响。

一般来说，足踝畸形可以划分为畸形前期、柔软性、僵硬性和骨关节炎性四期。对于畸形前期，主要是针对病因的治疗，例如:胫后肌腱源性扁平足的腱滑膜炎清理术，腓总神经损伤足下垂畸形的神经探查修复术等。柔软性畸形主要表现为畸形是可复性的，能够被动地矫正到正常的位置。有的畸形在患者清醒的状态下可能是不可复的，例如:脑瘫儿的足踝畸形，年轻人的扁平足畸形，但在麻醉状态下却表现为可复性的。柔软性畸形主要可以通过软组织松解、肌腱转位、肌力平衡或支具、石膏等方法治疗，有的时候也会辅助截骨术来增加矫形的效果和降低畸形复发。僵硬性畸形主要是通过截骨术来治疗，例如:马蹄内翻足可以通过距骨周围截骨术、扁平足可以通过跟骨截骨，高弓足可以通过后足、中足、前足截骨术来治疗，三关节融合术曾经是治疗僵硬性马蹄内翻足的主要方法，但近年来的趋势是少融合或不融合关节，完全可以通过关节周围截骨，术后缓慢牵拉矫正畸形，这样不但能畸形矫正，同时能保留关节功能，增强足部行走的弹性和灵活性。骨关节炎性畸形主要是通过关节融合术来治疗，跖趾关节融合，距下关节融合、踝关节融合曾经是治疗终末期关节炎合并畸形的首选治疗方法，但随着近年来踝关节置换，跖趾关节置换技术以及Ilizarov骨外固定技术的长足发展，已经可见一些关节置换术治疗关节畸形及踝关节牵伸术治疗踝关节骨性关节炎成功的报道。有的畸形完全可以通过一期矫正畸形、肌力和韧带平衡，二期再行关节置换术来治疗。总之，不同的分期是矫治足踝畸形的基本原则，但具体对于每一种疾病，尚需进行具体问题具体分析。例如，儿童一般不轻易采用关节融合术，而老年人则可以选用关节融合术以减少畸形的复发。

足踝部畸形的矫治之所以比较复杂，原因是手术方法很多，难以正确地选择。同样是马蹄畸形，可以是胫骨下段畸形、踝关节跖屈挛缩、踝关节面损伤、前足高弓等病理因素。因此，术前进行体格检查和X线检查，确定科学的治疗方案是必需的。站立位下肢全长片是足踝畸形矫正的重要临床检查，可以进行一些指标的测量(图1-3-1)。以下方案供大家参考(图1-3-2)。

三、确定是否应用骨外固定器

对于足踝畸形的矫正，可以分为一期矫正或利用骨外固定器逐渐牵拉矫正。一期矫正畸形的优点是治疗周期短，但并不是所有畸形均适用。对于严重的畸形，一期矫正不但会造成短足畸形，而且会造成血管神经损伤、骨筋膜室综合征和皮肤坏死等严重并发症，甚至会被迫行截肢术。一期矫正可以行钢板、克氏针等内固定，内固定的优点是护理方便，但缺点也很明显:①价格比较贵;②每种足踝畸形都有特殊性，有限的内固定难以满足固定的多样性要求;③难以对截骨处进行加压;④足踝畸形矫正的主要目的是恢复跖行足，术中一次即时固定，术后难以调整，每个患者的步行习惯会有差异，难以根据患者的个体化要求进行精细化调控畸形矫正;⑤需二次手术取出内固定;⑥对老年人和骨质疏松的患者，难以对畸形进行一次完全矫正，即使勉强矫正，术后骨质疏松也会导致畸形矫正的丢失。一般来说，除了骨质比较好的，畸形矫正能够一期完成的，可以选用内固定，例如:跟骨内翻截骨治疗扁平足2期、轻、中度外翻的截骨矫正等，其余的足踝畸形矫正应首选外固定器。所以，包括秦泗河教授在内的国内外矫形大师越来越多地使用骨外固定器来进行足踝畸形的矫正。外固定器在足踝畸形矫正中的主要用途是:①截骨矫正畸形的加压固定，如踝关节融合，距下关节融合，踝上截骨矫正等;②截骨延长与加压固定伴有肢体短缩的后足缺损、内外翻畸形等;③逐步牵伸技术进行矫治马蹄足、高弓足、跛行足等。骨外固定器包括组合式骨外固定器和Ilizarov骨外固定器。应用Ilizarov技术逐步牵伸矫正足踝畸形已经是国内外公认的治疗方法，秦泗河教授总结Ilizarov技术及其外固定器的优点是:①操作简单容易掌握，手术时间短，0.5～2小时;②截骨矫形手术均采用2cm左右微切口，可防止感染;③手术不剥离骨周软组织与骨膜，血运干扰小，骨愈合快;④外固定稳定牢靠，可超早期扶双拐逐渐负重活动，骨愈合与关节功能恢复同步;⑤截骨矫形所要求的角度、方位，外固定能准确不变的保持，不需任何内固定或其他外固定辅助;⑥矫正各种畸形，不需几何图形设计，只是通过各种形式截骨，用外固定器调节或固定已摆好的角度与位置，即能达到矫形要求，纠正内外翻、成角、旋前等畸形。秦泗河教授开创性地使用组合式外固定器来矫正足踝畸形，术中先初步矫正，术后再根据随访情况分次松开外固定器的连接，然后再次连接从而起到逐步矫正畸形，断端加压，组织缓慢牵伸的治疗目的。这种方法可以减少Ilizarov外固定器带来的不适，使治疗过程更灵活，更简便，更能被患者所接受。

四、策划如何控制并发症

并发症是足踝畸形矫正中不可避免会发生的不良事件，但只要经过周密策划和操作，大多数并发症是完全可以避免的。具体的策划内容见表1-3-2，可以分为术前、术中和术后三部分，良好的术前设计和手术方案的制订是控制并发症发生的最有效步骤。我们必须综合评价畸形发生的病因，是柔软的还是僵硬的，畸形是否代偿，是完全代偿还是部分代偿，是动力性的，还是静力性的，同时，我们还要注意足踝畸形可能会导致小腿和膝关节乃至下肢的继发畸形。最后，还要考虑足踝关节有无变形，韧带是否平衡，只有基于全面考虑的病情分析才能设计出最优的、畸形复发率最低的手术方案。其次，还要考虑外固定器的构型，患者的依从性和精神状态，患者能否接受长期佩戴外固定器。否则，会导致矫形的失败。术中策划主要是针对手术操作和器械安装可能带来的并发症。术者应熟悉足踝局部的解剖，避免发生血管神经的损伤。选择外固定器的大小应合适，避免皮肤卡压，外固定器的刚度和强度应达到要求，软组织牵伸的刚度要低于骨骼牵伸，强度不够会导致骨不连、融合失败和钢针折断。用电钻穿针时要慢，可以用酒精纱布包绕钢针来降低皮肤和骨骼热损伤。穿针时应避免穿过肌腱导致足趾和关节活动障碍。在跖骨、趾骨等细小的骨骼钻螺纹针时应在骨骼横径的中央以免发生骨折。行中足截骨延长时应注意完全截断，必要时需结合X线透视确认。截骨处应常规放置引流，并注意微创操作，避免骨筋膜室综合征。术后策划主要是针对矫形本身可能带来的并发症，例如:针道感染、足趾畸形、关节脱位等。针道护理是预防针道感染和皮疹的最有效措施。强调早期适度下肢负重行走可以预防骨质疏松和钢针周围骨折。同时，应加强足趾和未固定关节的康复锻炼来预防爪形趾畸形和关节僵硬。对于关节脱位的病例可以采用复位装置复位或松开外固定器进行手法复位，多能成功。应控制缓慢牵拉骨骼延长的速度，延长速度过慢，会导致截骨处过早愈合，中足由于血运丰富，截骨延长的速度应比小腿快，可以达到2～3mm/d，但如果大于这个速度，患者会有疼痛不适，并有可能导致截骨处无骨痂生长，可以采用“手风琴”技术进行处理，必要时可以进行植骨。

五、评估医疗周期和预期疗效

足踝畸形矫正的医疗周期包括住院时间、住院次数和外固定器拆除时机三个方面。分期手术决定了住院次数，分期手术与否决定于畸形的程度、合并髋膝关节畸形是否存在，动力平衡与畸形矫正能否同期实施，术者的经验和手术技巧等。目前难以规范即时一期矫正和分期多次手术矫正的绝对界限，但每个术者应尽量减少分期手术的次数，能一期手术的尽量一期手术完成。秦泗河教授对于复杂的髋膝关节和足踝畸形一期矫正，减轻了患者的痛苦，简化了治疗周期和医疗负担。但尚不具有丰富经验的术者应谨慎采用一期矫正，以免造成神经血管过度牵拉卡压、骨筋膜室综合征等严重不良事件。住院时间应根据每个医院的具体情况而定，一般来说，术后应用24～48小时抗生素，2周左右拆线，术后5～7天可以开始调节牵伸杆的螺母进行逐渐矫正。如果患者及其家属能够掌握调节操作的要点，在实际操作数天后可以让患者出院自行调节，嘱其定期门诊复查就可以了。但对于一些依从性差，不能完成医嘱的患者应叮嘱其留院治疗。

外固定器拆除时机是整个足踝畸形治疗周期中的难点。目前，骨科外固定器的拆除尚无统一的客观标准。临床一般以骨折临床愈合作为拆除外固定器的依据。矫形骨科使用外固定器治疗既包括骨性畸形，也包括软组织畸形，而两者对固定的时间和强度要求不一致，既要考虑到稳定，又要考虑到早期活动，就需要我们对外固定器的拆除时机做出恰当的判断。秦泗河教授在临床工作中总结出以下拆外固定器的时机判断经验和方法。

1.单纯软组织畸形矫正，如马蹄足畸形，爪形趾、跟行足等，进行软组织松解的基础上，采用Ilizarov技术牵拉矫正残余畸形时，一般畸形矫正后固定3～4周，被牵伸的软组织张力逐渐恢复到正常张力水平，此时先松开外固定器牵伸螺杆，让患者进行踝关节、足趾屈伸功能锻炼，锻炼后如果患者能够轻松地恢复到矫形位，如踝关节中立位、跖行足，则外固定器可拆除，并且拆除后常规佩戴矫形支具，以防止畸形复发。

2.骨性畸形矫正，如马蹄内翻足畸形行三关节截骨术后，高弓足行截骨矫形术后等，如果单纯使用外固定，则需要等截骨端愈合后才能拆除外固定器。在拆外固定器的时机判断上，秦泗河教授的经验是综合参考X线片、恢复时间、患者负重功能锻炼情况等多方面因素，踝上截骨2～4个月，跟骨截骨6～8周，三关节截骨3～4个月，X线片显示骨折或截骨线模糊，有连续性骨痂通过，且患者练习弃拐行走半个月以上者，可以拆除外固定器，同时配矫形支具加以保护。有条件者，可以分次拆除，先拔除部分辅助固定的钢针，逐渐降低固定强度，最后拆掉整个外固定器。

3.对于软组织和骨性畸形同期矫正者，外固定器的固定时间应参考骨性畸形矫正的固定时间，如果外固定同时结合了内固定，则遵循软组织畸形矫正的固定时间来拆除外固定。

在实施足踝畸形矫正前，术者应对预期疗效有一个清晰的认识。畸形的矫正应遵循Paley的畸形矫正原则，截骨的部位应尽可能在CORA处，足踝畸形矫正截骨部位往往不在CORA处，截骨段必须进行一定程度的平移来减少继发性畸形的发生(图1-3-3)。通过Ilizarov技术基本上可以矫正所有畸形，但畸形矫正只是治疗的一个方面，而功能和疼痛不适则更为重要。秦泗河教授指出:正常人功能和外观是统一的，结构适应于功能。但足踝某些畸形的发生与存在是功能代偿的需要。如踝关节外翻畸形，距下关节可以通过内翻位来代偿，虽然下肢力线是正常的，但明显后足表现为Z字畸形。马蹄足畸形可能是代偿一侧下肢短缩。如果我们只矫正了代偿的所谓畸形，而忽视了原发畸形的矫正，则可能出现功能的丧失。如成年人马蹄足，跟腱延长后马蹄畸形矫正，但因距骨前面长期失用的关节面旋转到踝关节腔内，术后并发踝关节疼痛，从而行走功能减弱。足踝畸形的矫治原则是改善功能比改善外观更重要，如果手术只为改善外观，应注意一定不能丧失功能。足踝的功能主要是承重和行走。恢复跖行足是首要前提，可以避免足踝畸形后足关节异常受力造成的关节退变和疼痛。但秦泗河教授曾经报道成年儿麻患者，表现为双侧马蹄内翻足，患者先接受一侧矫形，虽然外观改善了，恢复了跖行足，但行走的功能却下降了，患者不愿再接受另一侧的矫形手术。所以，在评估预期疗效时，我们的治疗应该达到的目标是矫正影响功能的畸形，改善足踝行走的功能，达到无痛行走。总而言之，预期疗效的三要素应该是:功能、无痛，最后才是外观。足踝功能的发挥需要肌力的作用和平衡、肌张力的作用和平衡，韧带的作用和平衡，骨性结构的支持和平衡，神经感觉的作用和协调。疼痛也是足踝矫形需要考虑的重要因素，其发生的原因可能是畸形导致的异常受力，也可能是肌力的不平衡导致的肌痉挛，也可能是过高的肌张力，也可能是原发性的或继发性的肌腱、筋膜或关节内炎症，也可能是异常高应力或神经病变(糖尿病足，Charcot关节病)导致的骨髓内水肿，也可能是神经病变导致的末梢神经炎或交感神经功能不全，也可能是长期患病并发的神经症或精神障碍，也可能是关节畸形退变，合并骨坏死，骨囊肿等。术者只有在作了全面的评估，认为功能的以上平衡要件或疼痛的原因都已掌握或都能通过手术来得到解决的话，则预计手术疗效是可以接受的。反之，预见的手术疗效是不确切的，应告知患者疗效的不可预见性，避免医患纠纷的发生。

(桂鉴超　俞光荣)