第一篇 胸外科疾病
第一章 胸部损伤
第一节 肋骨骨折
首次门诊病历摘要
患者女性，48岁。主因“车祸后右胸部疼痛1小时”来医院急诊就诊。患者1小时前被摩托车把撞击右胸壁，后感右胸痛，呈持续性钝痛，深吸气时加重。患者神志清，表情痛苦，呼吸浅，不敢咳嗽，伴有胸闷及呼吸困难。无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。右侧胸壁伤处皮肤无明显破损。患者伤后未行特殊处理即来医院急诊就诊。患者平素体健，无手术史及食物药物过敏史，无遗传病史。
【问题1】
通过上述问诊，该患者可能的诊断是什么？
患者因车祸就诊，右侧胸壁撞击史，病史明确；疼痛剧烈持续，且因疼痛不敢咳嗽、深呼吸，症状较重，应高度怀疑肋骨骨折可能。因患者同时伴有胸闷、呼吸困难，骨折断端可能已刺破胸膜，结合病史，患者可能伴有肺挫伤、血胸、气胸等并发症。
思路1：
患者外伤史明确，症状明显。问诊需注意询问患者外伤史，疼痛部位、程度、持续时间、影响因素，有无咯血，有无胸闷憋气及症状是否加重等。
思路2：
切记车祸伤情况往往复杂，患者可能同时合并多处损伤，问诊和查体时务必注意。
知识点
肋骨骨折的临床表现
局部疼痛是肋骨骨折最为常见的临床症状，疼痛可于深呼吸、体位变动时加重。患者可因疼痛而致呼吸表浅，咳痰无力，导致呼吸道分泌物潴留，引起肺不张、肺部感染，引起不同程度的呼吸困难。
肋骨骨折可能损伤肋间血管，断端尖锐，可能刺破胸膜，损伤临近肺组织，造成咯血和严重的胸闷、憋气等症状。
【问题2】
为进一步明确诊断，需要进行何种检查？
思路1：
应重视外科专科查体。
首先要注意患者的生命体征；其次应进行常规专科查体，检查患者外伤为开放性还是闭合性，双侧呼吸运动有无减弱，有无反常呼吸运动，触压痛部位，有无明显胸廓畸形，有无骨擦音及骨擦感。可行胸廓挤压试验，若出现非双手挤压处疼痛反应，则试验阳性，疼痛处即为肋骨骨折部位。
知识点
肋骨骨折的体征及并发症
1.胸廓挤压试验，首先一手扶住患者背部，另一手从前方挤压胸骨，然后，双手从两侧向中心挤压患者胸廓两侧，若患者出现疼痛加剧甚至骨擦音，则为胸廓挤压试验阳性。可与软组织损伤相鉴别。
2.若骨折断端锐利，且向胸廓内移位，则有可能刺破胸膜，损伤肋间血管，甚至损伤肺组织，因此还应注意患者双侧呼吸音变化，有无皮下气肿、气管移位等体征。
3.反常呼吸运动，又称连枷胸，多根多处肋骨骨折时，骨折处胸壁肋骨两端及上下均缺乏有效肋骨支撑，而导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动，造成患者呼吸困难。此外，连枷胸患者常伴有肺部挫伤，导致患者出现呼吸窘迫综合征及低氧血症。严重的连枷胸还可以造成患者严重的循环功能障碍。
思路2：
需要胸部X线片检查，明确肋骨骨折部位。必要时复查，并可行胸部CT检查，明确患者血、气胸等并发症及严重程度。
知识点
胸部X线检查的作用
对肋骨骨折准确定位及骨折情况的判断，一般需要行X线检查方可明确。X线检查可见骨折线及骨折断端，裂缝骨折及肋软骨处骨折较难发现。除此以外，胸部摄片还能提示患者有无血、气胸等并发症。
第二次门诊记录
胸部X线检查结果：右侧第6、7肋骨可见多发折断；骨折外侧段移位不明显；右下肺野见片状高密度影，边缘模糊；侧位片示，右肺下叶阴影；双侧肺纹理增粗，两侧肺门未见明显增大；肋膈角清晰锐利；心影、主动脉未见明显异常；纵隔居中。
【问题3】
肋骨骨折的好发部位是哪里？
思路：肋骨骨折好发于第4～7肋骨。由于第4～7肋骨长且较薄，位置相对固定，因此是肋骨骨折的好发部位。第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨、肌肉等的保护，不易发生骨折，然而此处若发生骨折，则多较为严重。第8～10肋因其前端肋软骨紧邻形成肋弓，第11、12肋为浮肋，弹性较大，活动度良好，因此也不易发生骨折。
【问题4】
患者下一步应当如何处理？
思路：患者为多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围较小，无明显并发症，可给予有效镇痛措施，并在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定，同时鼓励患者咳嗽咳痰，排出呼吸道分泌物。必要时复查胸片。若患者合并气胸或血气胸，可酌情给予保守、胸腔闭式引流术或手术治疗。
知识点
肋骨骨折的处理
肋骨骨折治疗的基本原则：镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。
根据患者伤情严重程度，给予相应镇痛药物及处理措施。
1.单纯肋骨骨折患者，若疼痛较轻，且骨折断端无明显移位，多无需特殊处理，或给予非甾体类镇痛药物，胸带固定，以缓解疼痛，利于患者咳嗽咳痰，预防肺部并发症。若患者疼痛剧烈，可给予相应镇痛药物或行肋间神经阻滞或硬膜外置管。
2.开放性肋骨骨折患者均需行彻底的清创术，切除锐利的骨折断端，并予以妥善内固定。若肋间血管出血，则应确切结扎止血。胸膜破裂患者需行闭式胸腔引流术。
3.多根多处肋骨骨折患者，给予有效镇痛的同时，若患者软化胸壁范围较小，可在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定；患者存在较大范围胸壁反常运动时，需采用牵引固定术，需手术探查时，可行手术内固定。
（田辉）