第二节 气 胸
首次门诊病历摘要
患者男性，29岁。10分钟前高处坠落。查体：BP 80/50mmHg，脉搏148次/分，R 30次/分；神志尚清，痛苦状，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显；上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸者较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。既往体健。
【问题1】
通过上述描述，该患者的初步诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①左侧张力性气胸；②损伤性休克；③多根肋骨骨折。
知识点
气胸的概念及分类
胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，其发生率仅次于肋骨骨折。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
思路1：青年男性，明显胸部外伤史，左肋骨有骨擦音，局部压痛明显；提示多根肋骨骨折，有损伤性休克症状。呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失。
知识点
张力性气胸病理生理
常见于较大肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
思路2：临床表现与张力性气胸形成的病理生理密切相关，与胸膜腔压力导致纵隔偏移程度及呼吸和循环功能的严重障碍程度有关。
知识点
张力性气胸的临床表现
患者呼吸极度困难，端坐呼吸。缺氧严重者，大汗淋漓，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查可见气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。不少患者有脉搏细快，血压降低等循环障碍表现；如疑有支气管断裂，张力性气胸征象出现迅猛，患者可迅速出现死亡。
【问题2】
病情危急，首要的处理原则是什么？
思路：张力性气胸是可迅速致死的危急重症，首先应考虑迅速胸膜腔减压。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在患者转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。
知识点
张力性气胸胸腔闭式引流术处理原则
张力性气胸正规处理是在积气最高部位放置胸腔闭式引流管（通常是锁骨中线第2肋间），连接水封瓶。闭式引流装置的排气孔外可外接可调节负压的吸引装置，可加快气体排出，促进肺复张。
胸腔闭式引流术记录
患者取半卧位，右侧上肢屈曲枕于头下，选取左侧锁骨中线第2肋间为进针点，用无菌碘伏以进针点为中心常规消毒，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。在进针点沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时切口中有气体喷出。立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内2～3cm。切口间断缝合2针，并结扎固定引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。切口处覆盖无菌纱布，胶带固定。
术 后 情 况
患者术后喘憋症状明显缓解；查体：血压100/80mmHg，心率100次/分，呼吸频率25次/分；胸腔闭式引流通畅，水柱波动3～4cm。
【问题3】
张力性气胸胸腔闭式引流术后应注意患者哪些情况？
1.术后应密切观察患者生命体征，如胸膜腔插管后，漏气仍然严重，患者呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或者断裂，应及早剖胸探查，修补裂口；或者做肺段、肺叶切除。
2.术后应密切关注引流液量，颜色及性状，如出现大量血性液体流出并损伤性休克症状不缓解，应考虑合并进行性血胸，应根据患者病情决定行相关辅助检查，以正确评估病情，或者行剖胸探查术。
【问题4】
胸腔闭式引流术后的拔管指征是什么？
拔管指征：经闭式引流术后，一般肺小裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，行胸部X线片检查证实肺已膨胀，方可拔出插管。
【问题5】
开放性气胸和闭合性气胸处理与张力性气胸有何异同？
闭合性气胸的处理：小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，多无明显症状可不予以处理，1～2周内自行吸收；大量气胸，患者出现胸闷、胸痛、气促症状，气管向健侧移位，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。
开放性气胸的急救处理，是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封堵伤口，再用胶布或绷带加压固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。患者送至医院后，进一步的处理是：给氧和补液，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流术。如怀疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。
（田辉）