内科医案

伤寒一证，在《伤寒论》中有广义、狭义之分。本案所谓伤寒，系指狭义伤寒，也就是指感受寒邪之病而言。虽举九例医案，是择其要者以概括之。

毕×春，男，62岁，农民，法库县二区榆树屯。

于仲冬穿水捕鱼，感受寒凉。自觉恶寒发热，头项强痛，身痛，无汗。曾自用便方发汗，汗出不多，病亦未解，第三日转增狂躁不安。诊其脉浮而有力，一息数达五至。

诊断：发热恶寒，头项强痛，是太阳表证，本无疑义。惟脉浮有力，数达五至，且兼狂躁不安，其人必蕴有内热，为外寒所郁，壅塞熏蒸之故，非纯属太阳伤寒之表证可知，故不用麻黄汤之温散。其狂躁不安，又非大青龙汤证之轻微烦躁可比，因此又不能用表里双解之大青龙汤。宜以宣散达表，兼清解之法。

处方：青连翘五钱 ¹，薄荷叶四钱，天花粉四钱，白芷三钱，细辛八分，甘草二钱。

水煎二回，分二次服，每次送服散剂一付。

散剂方：朱砂一钱，甘草末一钱，冰片二分，薄荷冰三分。

共研细末，分为两付。

复诊：服药二次，皆得微汗，表证已解，亦不狂躁，思食粥汤。诊其脉仍有力略数，舌有白苔，但少津液。此乃表邪虽解，而蕴热未清，应再予清解之剂。

处方：青连翘四钱，薄荷叶二钱，玄参四钱，天花粉四钱，生石膏四钱，甘草二钱。

水煎二回，分二次温服。

效果：药服尽剂，其证霍然而愈。

按语：散剂方系《医学衷中参西录》所载之急救回生丹。薄荷冰具有发表之性，服之能汗解；冰片、朱砂为镇狂乱之有效药。散剂与汤剂合用，共奏达表清热及镇心安神之效。复诊已不狂躁，故不用回生丹，仅服清解内热之汤剂。

王×汗，男，29岁，教员，法库县小学。

于初冬晚餐后，有汗外出，而感风邪。病已三月，延余诊视。六脉浮缓，头痛发热，汗出恶风，但无麻冷。然有时作呕，微喘，面红，微渴，舌苔色白，周身关节疼痛。

诊断：太阳中风，风伤卫，而卫外之气必虚，加以风邪内扰，津液不固，则自汗出；而头痛恶风、脉浮而缓，皆太阳中风固有之证；其面红，是中风之邪仍郁于表之征；微渴，汗出耗津之象。宜调和荣卫、散风为主，兼清解其热之法。

处方：桂枝尖五钱，白芍五钱，甘草三钱，大枣七枚，生姜三钱，防风二钱，知母四钱。

水煎二回，分二次温服。继啜粥一碗，覆取微汗，忌汗多出。

复诊：药服尽剂，脉静身凉，诸证悉除。

按语：其脉象浮缓、头痛、发热、汗出、恶风、舌苔白、身痛，用桂枝汤以调荣卫。其面赤、微渴，知有浮热，故加知母，亦能缓解姜桂之热。加防风以散风邪，且能引经。

邰×亭，男，41岁，农民，新民四区兰旗堡子村。

于冬季开会，夜深归家，途中受寒凉。初觉麻冷寒战，四肢拘急，周身疼痛，曾用葱姜煎汤发汗未出。约一小时许，又复出汗，遂即人事不清，语言错乱，不进饮食。病至四日则狂乱，不识人事，曾经医治无效，病已五日，延余诊视。见其狂乱，不但满屋乱窜，且时欲外出，目瞪气粗，大便燥，小便少，舌苔微白，四肢拘急，周身筋肉有时 动，以手指点其上身肌肉，随起一核（俗名猴上山），令人按住，才勉为诊视。六脉皆浮，重按有力，一息四至强。曾患痫风五六年，每年发作数次。

诊断：脉浮大有力，舌苔微白，仍有表证存在。大便燥、小便少，病过六日，知已由太阳传及阳明。因其人内气甚壮，邪未深传，郁于经表，致使关窍闭塞。尤其该患素有痫风，蓄有痰涎，参与为虐。因此其关窍愈形郁闭，心脑神气亦因之闭塞不通，致使神无所依，失其知觉，故现狂乱，两目直瞪，四肢拘紧等证。应治以解表化痰，开窍通关之法。

处方：胆星四钱，薄荷叶四钱，青连翘四钱，清半夏四钱，节菖蒲四钱，硼砂二钱，甘草二钱。

水煎二回，分二次温服，每次送服散剂一付。

散剂方：朱砂二钱，甘草末一钱半，冰片四分，薄荷冰四分半。

共研细末，分作四付。

复诊：药服尽剂，诊其脉仍在浮分见之，已不狂乱，能安睡三小时。但人事仍不清，四肢还拘强，且小便不利。因末次服药时隔不长，药力未达病所，再候三小时，以观其变。三小时后诊其脉较前有力，人事稍清，小便已利。狂虽安稳，但言语尚有错乱，颈项仍强，知其余邪未解，遂按前方加减。

处方：节菖蒲三钱，胆南星三钱，清半夏三钱，薏苡仁三钱，天花粉三钱，白芍三钱，青连翘三钱，甘草二钱，硼砂二钱，生山药五钱。

煎服如前，每次送服散剂一付。恐二冰过于宣散，用山药略有节制。且其人夜间曾滑精一次，藉以秘其精气。

三诊：人事大清，二便如常，能进饮食，停药观察数日，未见复发。十余日后，已恢复健康。

按语：此证始伤于寒，已经过六日。躁扰狂乱，人事不识，四肢拘急，是极重之热证。且其脉浮大有力，是阳明经热之象征，应重用石膏，何以不用石膏，而断为邪犹在表？良以舌苔薄白，口不干渴，尿不赤涩之故，诚属认证确切。至于狂乱，四肢拘急，颈项强直等证，系邪郁关窍，触发痫风所蓄之痰，相助为虐所致。遂予通关利窍、解表化痰之剂，尤属合法，安能不愈！案内所用散剂，系 《医学衷中参西录》所载之急救回生丹，本治霍乱，用治此证者，取其能通关利窍，宣散表邪。

程×云，男，67岁，商人，法库县。

因在腊底，营业繁忙，受有风寒，经发汗病稍轻，未能继续治疗。常觉痿软不适，头晕目眩，苦于服药，延误二十七日，病遂加剧。诊其脉浮弦无力；望其舌苔薄白少津；闻其声低微细弱。问其证：自觉每一动作，气息不足，食少微渴，头目眩晕较甚，小便微黄，大便正常。

诊断：患者年近七旬，自受外感后，延至二十七日之久。如以日数竭之，原不宜现此等脉证，应有其他转变，或传经化热，或循次深传。今竟现头晕目眩、舌苔薄白、脉浮弦无力等少阳脉证，实为临床少见。至于食少、微渴、小便黄为少阳或有之证。病日虽多，仍须凭脉辨证，为邪在少阳。治以和解之法，用小柴胡汤加减。

处方：东党参三钱，天花粉三钱，白芍三钱，玄参三钱，柴胡根四钱，黄芩三钱，甘草二钱，生姜三钱，大枣十二枚。

水四碗，先煎柴胡减一碗，再入群药煎取一碗半，分二次温服。

复诊：煎服一剂，自觉目眩减轻，舌苔转润，脉已有力。遂按前方将黄芩、生姜皆改用二钱，令其再服一剂。

三诊：第二煎甫经服完，即周身抖战，四肢厥冷，躁扰不安，气息甚弱。其家人惶恐，来寓报告，请速往诊视。余骤闻之，亦甚诧异，遂即前往，果见患者如来人所述，势甚危迫。诊其脉近于伏象，重按有根，乃知正与邪争，欲作战汗之兆。遂告知病家，切勿恐慌，病人欲作战汗，善为扶持，出汗时勿令受风为要。

四诊：患者坐于卧榻之上，笑对我说：“我死而复活了”。询其出汗，约二小时许，始见汗止，思食粥汤。诊其脉大致和平，一息近五至，尚有余热。

处方：生山药八钱，白芍四钱，玄参四钱，甘草二钱。

水煎二回，分二次服。

五诊：药服尽剂，诸证悉除，余热已尽，停药调养数日，恢复健康。

按语：《伤寒论》少阳病篇说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”此证虽非下后，但其人年近七旬，且邪气留连二十七日之久，正气不无所伤，是以在汗解前，必振振躁扰，战而后汗。正与此节经文吻合，足证仲景之论。如此以经验解经文，两相结合，庶能得其实际。惟内气素虚者，虽战而不汗，或汗出不止，由此而虚脱者亦有之，医者应加注意。此柴胡汤中所以必有人参，以助正气也。今其人素日体壮，虽病延多日，内气尚未大伤，故能战而即汗，汗而即解。在汗出时，不仅避风，同时宜多饮热水，以助汗源；在汗后睡眠时，更不能频频呼唤，以扰其元神，应使患者安静舒卧。本案所用小柴胡汤减半夏者，因嫌其燥；加花粉、玄参、白芍者，因舌苔薄白而少津，以充阴液。

黄×氏，女，30岁，法库县西街。

洗衣不慎，感受风寒。八九日后，延余诊视。寒热往来，头目眩晕，舌苔白，微渴，呕吐不止，勺水不存，精神疲惫，脉弦无力。

诊断：寒热往来、多呕、目眩、脉弦等，为邪在少阳。精神疲惫，因呕吐数日，勺水不存，致使胃乏水谷，不能生化津液以养其神之故。病既在少阳，仍主以小柴胡汤。

处方：柴胡根四钱，清半夏七钱，党参三钱，黄芩三钱，甘草二钱，天花粉四钱，生姜三钱，大枣八枚。

水四碗，先煎柴胡减一碗，再入群药，煎取八分碗，温服之；次用水二碗，煎六分，温服。

复诊：呕吐次数减少，眩晕、疲惫已轻，脉渐有力。照方再服一剂，遂霍然而愈。

按语：前案方中减半夏，本案则重用半夏，盖半夏善于镇呕。以本案呕吐过重，苔白润滑，故重用半夏；加花粉者，因呕吐伤液，用助人参以增液；渴因热伤，用黄芩以解热。前案之微渴是热邪耗津所致，本案微渴是胃乏水谷不能化生津液所致，故治法亦别。前案服药后有战汗，本案服药后无战汗，是与病程之长短有关，前案伤气过重，本案伤气较轻故耳。观此二案，伤寒日传一经之说，不可置信。

徐×山，男，15岁，学生，法库高小。

于学校劳动后，汗出感寒，遂得此证。感寒后，曾服发汗药二次，病尚未解，延至七日，为之诊视。证见寒热往来，目眩，耳聋，口干，舌燥，渴欲饮冷，舌苔白厚，中心微黄，小便赤涩，大便微燥，心觉微热，脉浮弦而滑。

诊断：寒热往来，目眩，耳聋，脉浮弦，为少阳证；口干渴饮，苔白中黄，小便赤涩，大便微燥，脉弦而兼滑者，为阳明经证。二经症状同时出现，断为少阳阳明合病。宜行清解之法。

处方：柴胡根四钱，黄芩三钱，清半夏二钱，党参一钱半，石膏末八钱，天花粉五钱，玄参四钱，甘草二钱，粳米四钱。

水煎二回，分二次温服。

复诊：连服二剂，寒热往来等少阳证皆除，舌苔已退一半，口仍干渴，脉尚有滑象，知为阳明经余热未解，再拟清解余热之法。

处方：玄参五钱，天花粉五钱，生石膏末六钱，麦冬三钱，粳米四钱，甘草二钱，竹叶一钱半。

煎服同前，连服二剂，病遂痊愈。

按语：少阳与阳明合病，临床较为多见。二经证候，同时出现，诊断不难辨认。但在治法上，应分轻重。轻则用小柴胡汤加玄参、天花粉、白茅根等；重则用小柴胡汤与白虎汤合剂。皆为治少阳兼现阳明，在经尚未入腑者设。二诊方由竹叶石膏汤加减，为治疗热性病瘥后，余热未尽之有效方剂。

郑×昌，男，41岁，农民，法库南郊。

于孟冬曾感寒两次，皆以汗解，自以为愈。适值驱车外出，途中遇雪，复受寒凉，腹泻数次。归后又频频呕吐，腹痛，按之脐腹甚硬，小腹甚凉，气息甚微，面唇苍白，不思饮食，手足虽温，自觉拘急，诊其脉沉迟细弱。

诊断：曾发汗二次，卫气已虚。当此卫外功能失职，重感于寒，易于直中太阴。寒邪充斥于脾胃，故吐泻交作；中气因之而大伤，故气息甚微；其腹按之硬者，乃阴寒凝结之象；手足温、脉沉迟，又为太阴伤寒之特征。宜治以理中益气、散寒回阳之法。

处方：党参八钱，炒於术六钱，干姜四钱，川附子四钱，炙甘草三钱，生山药五钱，大枣八枚，生姜四钱。

水煎二回，分三次温服，令其半日服尽。

复诊：吐泻次数减少，手足不拘急，按原方继服一剂。

三诊：吐泻悉止，腹已不硬，能进粥汤，并能起坐。脉不迟，惟沉取较弱，说明寒已解，阳已回，而正气尚未恢复。仍按前方加减。

处方：东党参五钱，炒於术四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生山药八钱，茯苓二钱。

水煎二回，分二次温服。

四诊：连服二剂，脉呈缓象，诸证悉除，病遂痊愈。

按语：太阴病系脾胃机能衰弱，邪化寒湿所致，以吐泻、腹痛、不思食、手足温、脉沉迟为主要特征。治法宜温不宜下。本案所现之脉证，断为太阴伤寒，甚为确切。用理中益气、散寒回阳，更觉恰当。但由于吐泻次数较多，又现气息甚微、面唇苍白、四肢拘急等中气大伤的严重危象。故在附子理中汤的基础上加山药，既能恢复由吐泻所伤之津液，又能固摄其气化。加姜枣者，因数次感寒，荣卫必伤，以和荣卫。后方不用大枣，而用茯苓，取其甘淡祛湿，以防余湿困阳，合参、术、草为四君，恢复正气不碍余湿，甚为合法。

李×氏，女，25岁，家庭妇女，法库南街。

于仲冬不慎感寒，头痛，恶寒，自用便方发汗，汗虽多而病不解。再发汗，病仍不除。诊其脉浮濡略数，望其苔色白，问其证口不渴，动作时有汗出，仍有头痛、身痛、发热、恶寒等症。

诊断：感寒头痛、恶寒、无汗，用汗法治之，原属对证。由于出汗过多，汗不如法，故病不解。汗出过多，荣卫必伤，故见自汗。因其头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮，仍属表证。治宜调和荣卫，辅以达表之法。

处方：桂枝尖四钱，白芍五钱，甘草二钱，生姜三钱，大枣七枚，白芷二钱，薄荷叶二钱，川芎二钱，茯苓三钱，京知母三钱。

水煎二回，分二次温服，覆取微似汗，勿使汗出过多。

复诊：服药两次，周身皆得微汗，发热恶寒等症倏然若失，但仍有自汗现象，遂按前方去白芷、薄荷，续服一剂。药服尽剂，汗止思食，霍然而愈。

按语：《伤寒论》麻黄汤下云：“覆取微似汗”。桂枝汤下云：“温覆令一时许……不可令如水流漓，病必不除”。此案自用便方发汗二次，汗出过多，是汗不如法，病既未解，又伤表气。自汗、脉濡，用桂枝汤救之，少佐白芷、薄荷以达表，加知母以解浮热，并助芍药固其阴液。服后覆取微似汗，甚合仲景汗法，故能霍然而愈。若脉象浮紧，无内热者，宜投麻黄汤；如脉浮有力，而表实兼燥热甚者，宜发汗兼清热，以大青龙汤。既有表证兼有里证，亦宜先解其表，表解乃可攻里。至于所现表证，不必悉具，但见恶寒、头痛等一二证即是，更不能拘于日数之多少。凡表证未罢，即宜解表。恶寒虽属轻证，而有表里阴阳之辨。若恶寒亦发热，兼头痛、脉浮、无汗，宜辛温解表，有汗宜解肌；若恶寒不发热，无其他表证，而见四肢厥逆，下利清谷者，此为邪在阴经之寒证，有汗宜桂枝加附子汤，无汗宜麻黄附子细辛汤，发表、温经两法并行；若恶寒兼烦躁者，宜大青龙汤表里双解；若觉背部恶寒伴有苔薄而润，口中和者，为少阴寒证，宜附子汤温之；若伴有舌苔黄厚，口中燥渴，乃阳明热炽，宜用白虎汤清之。

郝×氏，女，34岁，法库县四区。

妊娠五月余，冬季感寒。初觉周身麻冷，头项强痛，恶寒无汗，自作粥汤，发汗不解。复用便方发汗，汗出甚多，仍未愈，已六七日，病转加重，延余诊视。证现不时谵语，口干舌燥，舌苔干薄，渴欲冷饮，心悸而动，怔忡不安，不思食，小便赤，大便不实，精神疲倦，脉来数动一止，一息五至强，沉候甚弱。

诊断：此证不时谵语，舌苔干薄，口干思饮，心悸不安，乃气液两伤之象。盖阴不上潮，阳热独亢，而阴虚之热，复与传经之热，相助为虐之故。脉有歇止，沉候甚弱，是气血虚衰，不相接续所致。其人已妊娠五月余，气血原自不充，复病延六七日，任邪必内犯，荣卫皆伤。故内热虽生而不实，气血虚衰而转甚，是以脉不相续，而有歇止。心神无倚，而见心悸不安。此时虽有热象，亦在所不顾。宜补阴、生血、复脉为急。参其脉证，与《伤寒论》炙甘草汤证相符，遂以此汤加减与之。

处方：干地黄一两五钱（因无鲜地黄，是以用干地黄代之），麦冬一两五钱，党参四钱，酸枣仁四钱，阿胶四钱，炙甘草四钱，桂枝尖二钱，生姜二钱，大枣八枚。

上九味，用水五碗，煎一碗半；次煎水两碗至七分，合一处，分三次温服，日服三次。

复诊：服药一剂，心内较前安稳，诸证悉减，脉仍有歇止而稍减，此药已中病。因阴气尚未恢复，俾再服一剂，以接药力，仍按前方续服二剂，煎服如前。第二剂服二次后，自觉周身发热，少顷汗出遍体，约二小时许，汗渐止，自觉周身舒畅。家人疑而问曰：第二剂药已二服，想系发汗药，汗后已觉轻快，三次药尚可服否？余曰：此助正药，非发汗药，其汗出乃邪气外达之象，三次药可急服之。

三诊：翌日往诊，见患者自能坐起，询知汗出约二小时，诸证已愈强半，能进粥汤。诊其脉已恢复正常，但弱而略数。心内安然，唯有时觉热，知其阴气未充，内有虚热。再以滋阴兼清虚热之法治之。

处方：生地八钱，麦冬八钱，党参三钱，玄参三钱，阿胶三钱，炙甘草三钱，酸枣仁三钱，天花粉三钱，大枣五枚，生姜一钱。

以上十味，水四碗，煎一碗；次煎水两碗，煎八分，合一处，分三次温服。

效果：连服二剂，调养数日痊愈。

按语：《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（一名复脉汤）。初读此节经文，因尚无经验，以为其脉或结、或代，必现其一，抑或交互并现，不悉真相。嗣后治验类此证者数例，略有所得，乃知其脉非结非代，实际脉之搏动有歇止，而近于结代。缓而一止为结，止而有定数曰代。今其脉似代而止无定数，是结而非缓时之止，乃数愈五至而止，断非结代脉也。总之，于脉来虚弱中，而现有歇止，即为阴血大虚，真气不续之象。可见仲景当时立论，深知此证，气血衰弱，不任邪侵，其脉于虚弱之中，而有歇止之象，遂以结代二脉拟之，主以复脉汤，重在麦冬、生地以滋阴，佐人参、桂枝以通阳，姜、枣调和荣卫，阿胶补血益阴。先贤柯琴认为，斯证宜以枣仁易麻仁，借以养心安神。甘草用炙者，不但安定中宫，且缓药势之速下，以稳建其功也。如此证者，妊娠五月，其脉沉分甚弱，而有歇止，心内悸动不安，为阴血大虚，真气不续，自无疑问。据脉论证，与复脉汤所主治者无不相符，遂以斯汤服之。果服后气血充，肾阴复，荣卫调和，作汗而解。益叹经方之实用，遵而行之，自能收效，洵为后学之法程也。除此案外，亦有与此证相类似者，治愈三例，悉以此方加减收效。但非服药后皆作汗解，其有不作汗者，亦皆脉续悸宁，霍然而愈。