第一节　心力衰竭的中西医诊治概述

慢性心力衰竭具有很高的病残率和死亡率。随着对心衰机制研究的不断深入，心衰的西医治疗已从短期纠正血流动力学异常，逐步转变为从长期调控神经体液乃至逆转心肌重构着手。虽然西医治疗心衰已取得可喜的进展，但目前依旧存在许多问题。当下中西医结合治疗心衰取得了较好疗效，现将中西医结合治疗心衰的优势、劣势及趋势介绍如下：

一、中西医结合治疗心衰优势

心衰是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征，病位在心，与肺、脾、肾关系密切。心衰专家刘坤申教授认为治疗心衰必须运用整体观念及中药的多靶点作用，调补人体气血阴阳，不可只局限于心。张景岳《类经图翼》曰：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”心衰终末期时常常表现为肾阳不足或肾之阴阳俱虚，李可的“破格救心汤”，通过温肾阳，于抢救重症心衰，常可起死回生；刘坤申教授曾提出，小青龙汤是治疗急性肺水肿的“消泡剂”，对于心衰患者肺部湿啰音较多者，可应用小青龙汤。肺主行水，通调水道，辅助心脏，推动和调节血液运行，治理和调节津液的输布和排泄。

心衰患者个体差异大，治疗需辨证施治，个体化治疗。即使是同一个患者，在不同时期，其治疗方法也不相同。而中医采用望闻问切，结合三因制宜。临床应对每个心衰患者进行评估，因人制宜，采用中药、西药、中西医结合等进行治疗，还可指导患者采用食疗、心衰康复治疗等方法减轻症状、增强体质及改善预后。

心衰患者体质虚弱，抵抗力差，容易感染。中医在养生保健、增强体质方面，积累了丰富的经验。中医认为肺气虚的体质，因不能宣发卫气以御外邪，常可由外感而发病，即西医所谓的感染。脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗御外邪，调节和维持机体阴阳平衡，增强机体免疫功能，预防心衰发作。中医可根据不同季节，采用导引、食疗、艾灸等方法来增强患者体质，预防心衰发作。

中药配伍讲究君臣佐使，重视七情和合。患者服用地高辛容易出现恶心呕吐，而在中药汤剂中加入连翘、生姜等，常可改善症状。使用利尿剂容易出现低钾低钠者，在中药汤剂中加入茯苓、杜仲等，常可减少低钾低钠的发生。

二、中医治疗心衰劣势

心衰至今没有统一的中医病名，中医学对心衰的认识多根据患者的症状将其归纳于“喘症”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等范畴。“心衰”这一词最早出现于宋代，《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”之说。既然中医文献有“心衰”一词，建议将“喘症”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等与心力衰竭有关的症候群统一命名为“心衰病”。

迄今为止心衰的中医辨证分型尚缺乏统一标准。近年多数临床研究采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》进行分型，即心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺等6个证型。目前从中医证候、实验室指标（如神经内分泌因子）、超声心动图等角度探索心衰辨证分型的报道不少，但此类研究样本数少，各项指标的特异性、敏感性和相关性不明确，辨证论治过程中药物加减及其剂量选择比较随意，因而缺乏权威性结论。

从目前中医临床研究水平看，许多文章或多或少地存在方法学方面的问题，如随机方法过于随便，两组基线缺乏可比性，缺乏大样本、多中心、严格随机对照的临床试验等。系统评价是运用循证医学处理知识和信息的全新评价方法，而目前中医药研究的论文采用随机对照试验方法进行的临床研究所占比例很少，可靠程度低，甚至得出错误的结论。

中医早在先秦时代就已提出“上工不治已病治未病”，强调整体观念和辨证论治，强调因人、因时、因地的个体化治疗方案，其治疗理念放在当今仍不落伍，但在系统研究方面没有与时俱进，以致在我国的心衰治疗《指南》中没有中医药的地位。如何集成、规范心衰中医治疗方案，如何研究、显示中医药疗效优势的证据，是业界面临的一大课题。

尽管大量研究文献无可争议地表明中医药治疗心衰在改善症状、提高病人生活质量以及调整机体的免疫功能等方面疗效独特，但目前尚缺乏以终点事件为疗效指标的远期预后研究。关于中药治疗心衰机制研究，虽然有些已经深入到细胞、分子及蛋白组学水平，但因研究缺乏系统性，也制约了中药的推广应用。

三、中西医结合治疗心衰趋势

慢性心衰的治疗目的是改变衰竭心脏的生物学性质，延缓心肌重构的发展。研究提示中医药在干预病理性心肌细胞肥大、凋亡和心肌纤维化等方面疗效肯定。同时中医药协同西药，既可消除或减小ACEI和β受体阻滞剂的不良反应，又缩短了药物剂量递增的时间。王仁平等研究表明，扩张型心肌病模型组大鼠心肌细胞相关凋亡基因p53和Fas的蛋白表达增高，而心肌活力饮组的表达量比模型组减少，心肌细胞的凋亡率也明显降低，说明心肌活力饮可以通过调节凋亡基因来抑制心肌细胞的凋亡。

心衰一直被认为是运动康复治疗的禁忌证，直到1979年，Lee等报道了运动康复治疗对心衰患者是安全的，且可以提高心衰患者的运动耐力。太极拳、五禽戏在心脏康复治疗中有较好作用。太极拳，作为一种养生健身之术，是一种动中求静的运动。讲究节律（四季变化），因人而异，使人体各器官的功能得到完善发展。五禽戏，是通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动作，以保健强身的一种气功功法。五禽戏能治病养生，强壮身体，增强心肺功能，不仅具强身延年之功，还有祛疾除病之效。

心衰的发病机制极其复杂，继“神经内分泌激活”和“心室重构”理论之后，近年人们从心肌细胞能量代谢方向研发治疗心衰的药物，而中医药治疗心衰在优化心肌细胞能量代谢方面研究较少。芪苈强心胶囊是我国自主研发的治疗慢性心衰的中药，对戊巴比妥钠所致犬实验性心衰有明显的改善作用，主要表现为增加一氧化氮及血压，降低左室舒张末压，同时明显增加肾血流量。笔者认为当前应加强心力衰竭的实验与药理研究，新药研发要另辟蹊径，加快中药新药研发步伐。

总之，尽管心力衰竭临床实践已取得诸多进展，中西医结合治疗存在诸多优势，但迄今为止，无论西医还是中医仍感叹心力衰竭是一个“谜”。心力衰竭的治疗路在何方？笔者认为应把握指南的新点、亮点，并结合中医药理论及现代药理研究，这也许会在治疗心力衰竭方面产生重大突破。