第四节 房室瓣
一、三尖瓣
三尖瓣（tricuspid valve）有一组结构，包括瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌，所以又称三尖瓣器，或三尖瓣装置。
1.瓣环
三尖瓣环附着于右房室孔上，右房观右房室孔多数呈椭圆形，少数呈圆形，长径约2～3cm。由于三尖瓣隔叶位置下移，三尖瓣环与右房室环不完全一致，隔叶瓣环的前上2／3不是附着于房室环上，而是略向下附着于室间隔的膜肌部，下移的距离约为4～5mm。
由于胚胎期肺动脉瓣下圆锥继续发育，形成右心室漏斗部，导致三尖瓣环与肺动脉瓣环相隔离，其间为肌性组织结构。
2.瓣叶
三尖瓣叶是由内膜和内膜下组织褶合形成的薄膜性结构，附着于三尖瓣环之上，被三个裂分为三个独立的瓣叶，称之为前叶、后叶和隔叶。前叶较大，位于外侧，后叶较小，位于后下方，隔叶位于内侧，附着于室间隔之上，见图2-9。
偶尔，三尖瓣只有两个裂，瓣叶呈二叶结构，若有四个裂，瓣叶呈四叶结构，闭合线亦会随之改变。
舒张期开放时，三尖瓣口呈椭圆形或圆形，收缩期关闭时闭合线呈“Y”形。三尖瓣口面积约为6～8cm2，大于二尖瓣口面积，比例约为1.25∶1。
从胚胎发育过程上看，三尖瓣前叶和后叶是单独来源，而隔叶是共同来源，与二尖瓣前叶共同来源于桥瓣，后者的发育异常可同时累及二尖瓣前叶和三尖瓣隔叶。
图2-9 三尖瓣开放关闭示意图
三个瓣叶在瓣环处相互有融合，形态多为拱形薄膜，分别称之为前后联合、前隔联合和后隔联合。健康人群中，这些联合处的膜性结构可能有发育上的缺欠或缺失，导致三尖瓣在收缩期闭合不严，是“生理性”微量至轻度三尖瓣反流的解剖学基础。
每个瓣叶的游离部分被切迹分成若干个大小不等的扇区，透光观察分为三部分。基底带不透光，位于瓣叶的根部，直接连瓣环，有细小的基底腱索，活动度较低。中部较光滑，较薄，可透光，称为透明带。透明带下方游离缘较粗糙，称粗糙带，半透光，为牵拉腱索的瓣膜附着点，见图2-10。在透明带和粗糙带之间的交界处心房面有一明显的闭合缘，为三尖瓣的解剖闭合线。
3.腱索
腱索位于瓣膜和乳头肌之间，细长索条状，主要成分为致密的胶原纤维，来源于胚胎早期的心室肌或肉柱。大部分腱索起自乳头肌的尖端，小部分起自于乳头肌的基底部、室间隔的右室面或右室游离壁。
腱索依据功能分为基底腱索和牵拉腱索。基底腱索的主要作用为固定瓣膜位置，多数起自右心室壁，止于瓣膜基底部，呈细小的膜或条样结构，也可有细小的肉柱直接连基底部。牵拉腱索是腱索的主要成分，其作用为控制瓣膜的活动幅度，防止收缩期瓣叶脱入右心房。
牵拉腱索的形态类似树枝，乳头肌类似树干，腱索在连接瓣叶的过程中不断分出更细小的分支，经过2～3级分支后，附着于瓣叶的粗糙带。有些细小的分支可以斜行或横向连接到邻近的其他腱索或瓣叶，也可能直接连到基底带，成为基底腱索。
图2-10 三尖瓣叶结构示意图
4.乳头肌
三尖瓣乳头肌为椎体状肌束，有三组，分别为前乳头肌、后乳头肌和隔面乳头肌。
前乳头肌起始于右心室游离壁前下方，与室间隔的隔缘肉柱相连接，在三组乳头肌群中最大，由若干个肌束组成，其发出的腱索连接三尖瓣前后联合及前叶和后叶。
后乳头肌起始于右心室的膈面，由若干个肌束组成，其发出的腱索连接三尖瓣后隔联合及后叶和隔叶。
隔面乳头肌起始于隔缘肉柱下肢的上缘及顶端，其发出的腱索较细小，连接三尖瓣前隔联合及前叶和隔叶。少数隔面乳头肌可缺如，以腱索方式直接连接。
二、二尖瓣
与三尖瓣相似，二尖瓣（mitral valve）也有一组结构，包括瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌，所以又称二尖瓣器，或二尖瓣装置。
1.瓣环
二尖瓣环附着于左房室孔上，左房观左房室孔多数呈椭圆形，少数呈圆形，与左房室环完全一致，其长径约2～3cm，略小于三尖瓣环。与三尖瓣环不同，胚胎期主动脉瓣下圆锥完全吸收，导致主动脉瓣环下移，与二尖瓣环呈直接纤维连接。
基础和临床的研究都已经证实二尖瓣环形态为马鞍状，而非平面环，并随心动周期有动态变化，见图2-11。
图2-11 二尖瓣环结构示意图
A：前叶；AL：前外联合；P：后叶；PM：后内联合
图2-12 二尖瓣前叶分隔左心室流入道和流出道示意图
AO：主动脉；LA：左心房；RV：右心室
2.瓣叶
二尖瓣叶附着于二尖瓣环之上，分为前叶和后叶。前叶较大，多无切迹，呈半圆形或帆状，位于前内侧。前叶附着于主动脉左瓣和后瓣环之上，两端附着于左、右纤维三角的心室面，瓣体位于左房室口和主动脉瓣口之间，分隔左心室流入道和流出道，见图2-12；后叶较小，成四边形，有切迹，分为两个或三个扇区，位于后外侧。
舒张期开放时，二尖瓣口呈椭圆形或圆形，收缩期关闭时闭合线呈半月形弧线。二尖瓣口面积约为5cm2，小于三尖瓣口面积。
二尖瓣叶在相连处形成两个联合，分别为前乳头肌和后乳头肌所指的方向，称之为前外联合和后内联合，形态多为拱形薄膜，少数为小的扇区。
二尖瓣叶透光观察也分为三部分，即基底带、透明带和粗糙带。由于二尖瓣前叶不直接连心室，因此无基底带和基底腱索，而二尖瓣后叶连接心室壁，有完整的三条带。在透明带和粗糙带之间的交界处心房面有一明显的闭合缘，为二尖瓣的解剖闭合线。
3.腱索
二尖瓣腱索也分为基底腱索和牵拉腱索。基底腱索的主要作用为固定瓣膜位置，只位于后叶。牵拉腱索是腱索的主要成分，其作用为控制瓣膜的活动幅度，防止收缩期瓣叶脱入左心房。
4.乳头肌
二尖瓣乳头肌有两组，前外乳头肌和后内乳头肌。前外乳头肌起始于左心室的前外侧壁，其发出的腱索连接二尖瓣前外联合、前叶和后叶的前外侧部。后内乳头肌起始于左心室的后内侧壁，其发出的腱索连接二尖瓣后内联合、前叶和后叶的后内侧部。与三尖瓣指状乳头肌不同，二尖瓣乳头肌较粗大，多为锚状或混合状，与左心室连接紧密，对二尖瓣功能影响较大。
（任卫东 樊蓉）