Integrative Sequencetm框架系统要点

Integrative Sequencetm模式的系统框架建立在以下基本原则基础之上:

■眩晕学整体观框架基础上的诊治系统

眩晕学是在多学科交叉地带应运而生的一门整合性学科，具有多学科整合性知识结构的特点(图1-1和文末彩图1-1)。因此，从眩晕学整体观的角度，而不是从哪一个专科的角度，评估眩晕问题才能从根本上保证眩晕诊治的质量。太多依赖某个专科的诊断路径可能会限制从眩晕学整体观角度认识眩晕问题，制约对眩晕疾病的全方位诊断，甚至误诊错诊。只有在各专业学科间的最好整合点上合理配置各专业，在不同层面上形成一个有机的眩晕学诊治整体系统，才能发挥最大的效益。眩晕学是一个大有可为的领域，有许多需要我们填补的空白和大量的客观需求。

美国Hopkins大学医学院著名医学家Osler有一句名言:“good physician treats disease，great physician treats patient”。意思是好医生治病，卓越的医生治病人。一个眩晕门诊的医生更应该完成从一个好医生向一个卓越医生的转变。作为一名医生，必须面对病人，而不是仅仅面对某一个疾病。因此，眩晕医生更应具有整合性眩晕知识结构，才能达到治病人的境界。

■识别恶性眩晕的重要性和识别良性眩晕的普遍性

从眩晕学整体观出发，眩晕诊治面临两大基本任务:①及时识别恶性眩晕挽救生命;②诊治良性眩晕提高生活质量(Sloane et al，2001)。减少眩晕造成的残障影响，提高生活质量是大多数眩晕病人共同的问题，具有普遍性。挽救生命虽然是少数眩晕病人的问题，但是生命攸关，具有重要性。从眩晕学整体观出发，既要正确诊断使大量常见良性眩晕疾病尽快进入有效治疗方向，又要及时从大量常见良性眩晕现象中识别恶性眩晕现象，避免可能的严重后果。两者相辅相成。

神经耳科学和神经影像学近年来长足发展，大大提高了识别恶性眩晕的能力。1995年急诊眩晕病人仅有不到10%做神经影像学检查，这个数字在2004年超过25%，10年间急诊眩晕病人神经影像学检查的比例增长了大约169%(Navi et al，2012)。随着MRI 3D CISS等技术的应用，前庭系统细微结构的检查成为可能，这种发展正在改变很多传统认识。一方面，内淋巴囊积水，半规管裂，第Ⅷ对脑神经压迫症，先天性半规管狭窄，顽固性良性阵发性位置性眩晕(BPPV)等许多以前没有客观依据的内耳疾病，得以及时认识和深入研究(Horri et al，2010; Radon et al，2013)，促进了良性眩晕疾病尽快进入正确治疗方向，有助于降低眩晕引发的残障影响，进而提高生活质量。另一方面，髓内前庭系统相关细微结构的影像学检查，提高了对直径≤2cm～10mm小梗死灶引发孤立性眩晕的认识(Amarenco et al，1993; Tehrani et al，2014)，揭示了假性急性外周前庭病的存在(Radon et al，2013)。孤立性眩晕历来不被认为是卒中症状，且被大多数正式卒中研究排除在外，然而最近的研究显示，一过性或持续性孤立性眩晕也是后循环TIA或卒中的常见表现(Tehrani et al，2014)。25. 8%后循环梗死病人为孤立性前庭综合征(Choi et al，2014)。≤10mm极小梗死灶引起的眩晕发作，2/3表现为孤立性急性前庭综合征，无一例表现为Wallenberg综合征(Tehrani et al，2014)，远不像大病灶总伴有脑干小脑体征(Bronstein et al，2013)。孤立性前庭综合征没有长束征，没有小脑症状，没有脑干或其他脑神经症状，发生在PICA远端的卒中像前庭神经元炎，发生在AICA远端的卒中像迷路炎(Lee，2014)。一般性神经系统体征阴性并不是前庭外周性疾病的指征，很多时候是对孤立性前庭综合体征特点缺乏认识造成的。发病24小时以上的急性眩晕病人，头脉冲阴性是孤立性前庭综合征重要的体征，提示中枢性损害。这与卒中医生查体确认的2cm以上梗死灶体征有很多不同(Searls et al，2012)，由此出现眩晕医生与卒中医生共同查体确认体征的趋向(Choi et al，2014)。HINTS是识别外周和中枢的敏感检查，正确率达90%以上(Kattah et al，2009; Newman-Toker et al，2013)，给我们提供了及时识别恶性眩晕的方法。

■区别外周与中枢性质是降低系统性风险的诊断路径切入口

恶性眩晕可能对病人生命造成威胁或产生严重后果，识别恶性眩晕是降低系统性风险的保证。恶性眩晕大多数来自中枢性疾病，良性眩晕大多数来自于外周性疾病，识别恶性眩晕的关键是区别眩晕疾病的中枢和外周性质。因此，把区别中枢性和外周性作为诊断路径切入口具有低风险性。

选择什么作为诊断路径切入口决定眩晕诊治路径所具有的风险性。把常见眩晕发病率高低作为诊断路径切入口，发病率高的良性眩晕可能会掩盖发病率虽不高但可能产生严重后果的恶性眩晕，风险增高。例如发生在第4脑室背外侧和小脑小结叶-舌叶的病变，可产生类似BPPV的发作性位置性眩晕(Buttner et al，1999; Hosomi et al，2008)，如果诊断路径不设置在区别中枢和外周性质，而设置在发病率高低，漏诊恶性眩晕的机会显然增加，很难有效降低系统性风险。诊断路径切入口应能在眩晕诊治两大基本任务上，起到把握轻重缓急、有效降低可能危及生命或产生严重后果的作用，有利于:①尽快进入正确的检诊方向。由于耳科多涉及外周性损害，神经内科多涉及中枢性损害。区别了外周和中枢就提高了分诊能力，改变多数病人长期被踢皮球，找不到就诊方向的问题。②早期识别中枢性损害可赢得处理先机，有可能避免发生恶性后果。早期从脑血管病专家角度制订的诊断标准要求有脑干或小脑体征才可以诊断PCI，但是等有了体征大多已进入了较严重的阶段，常常失去了避免发生严重后遗症的先机。PCI梗死在48小时内MRI可能是阴性的，如何在早期阶段抓住先机，如何在早期识别，早期采取措施，降低恶性眩晕的严重后果，正在成为一个新的研究方向，逐步提到了重要位置，也吸引了眩晕界相当多的注意和努力(Lee，2014; Tehrani et al，2014)。习惯于把没有其他神经系统伴随体征视为外周性疾病的指征，是眩晕诊断的误区之一。如果不能在诊断路径切入口把握识别恶性眩晕的时机，临床上酷似外周性疾病的中枢性疾病可能被漏诊、误诊。

■规范性涵盖各专业的眩晕检查常规

整个前庭眼动系统被分割在3个不同的核心临床科室，此外还涉及其他许多外围专科。囿于本专业常规检查的局限性，缺乏一个从眩晕学整体观出发能涵盖各个相关专业的眩晕检查常规，致使某些重要的临床现象和指征得不到足够注意。眩晕基础知识的缺乏和不足导致对一些重要机制理解不透彻，增加了解读结果的偏差，这些都在某种程度上影响了眩晕检诊质量。病人长期奔波在几个科室之间，可能是得不到及时诊治的原因之一。

眩晕检查常规必须能够涵盖与眩晕相关的基本检查。眩晕检查常规应包括以下的内容:①眩晕病史采集;②眩晕床边检查;③必要的前庭和眼动功能检测。知道如何采集眩晕病史，如何进行眩晕床边检查，如何解读前庭和眼动功能检测的结果，是眩晕门诊医生必须具备的基本功。这些检查规范是各专科眩晕专业人员在本专业查体方法基础上，必须掌握的眩晕检查方法，是各科就眩晕进行沟通对话的基础。

建立规范的眩晕检查常规，熟练掌握在眩晕学界得到广泛认识和应用的方法，例如: OTR三联征，HINTS检查法，异常眼动等体征，对及时识别恶性眩晕，较快进入正确检诊方向是非常必要的。

■有序化前庭和眼动功能以及其他辅助检测

专业性的前庭和眼动功能系列检测是必要的，但通常需要较长时间，每天检查的病人有限，很难适应眩晕门诊中心或眩晕门诊大量就诊病人的需求。结合临床进行有序化专业性系列检查，才能提高效益。

前庭功能(vestibular)检测系列包括:前庭功能检测系列Ⅰ和前庭功能检测系列Ⅱ(详见第4章中的前庭功能检测)。系列Ⅰ主要涉及VOR间接通路的传统低频检测，通常时间较长;系列Ⅱ主要涉及VOR直接通路的瞬时高频检测，通常时间较短。

眼动功能(oculomotor)检测系列包括:眼动功能检系列Ⅰ和眼动功能检系列Ⅱ。系列Ⅰ主要涉及视眼动系统脑干(运动前中枢)反射通路的检测，系列Ⅱ主要涉及视眼动系统皮质-皮质下高级中枢通路的检测，目前国内开展得还不多。

平衡功能(balance)检测系列包括:平衡功能检测系列Ⅰ和平衡功能检测系列Ⅱ。系列Ⅰ主要涉及重力检测方法，系列Ⅱ主要涉及传感器检测方法。这部分的检查在国内大多数医院都比较薄弱，开展不广泛。

就目前技术水平来说，很难靠某一种检测完成3对半规管和2对耳石器官及其通路的全面评估，多种前庭功能检测技术并存的局面将在相当长的时期内并存。重要的是，如何结合临床有序化合理选择前庭功能检测，达到最大效益(Kingma et al，2014)。通过病史-查体-前庭功能检测进行综合分析，根据线索和临床需要再进行其他辅助检查系列，包括影像学检查(图1-2)。

■眩晕主观感觉症状的定量定性分析

如何通过对眩晕主观感觉症状的定量定性分析，提供对临床诊治有价值的信息，是近10来年的重大发展之一。长期以来，医生面对眩晕病人时，最感棘手的问题就是病人的主观感觉症状。体征方面可以通过查体加以分析确认，客观前庭功能状态可以通过前庭功能检查定量测定，但这些发现不一定与主观感觉完全一致，也不一定能完全反应主观感觉的性质，因此如何客观分析主观感觉症状一直是个难题。眩晕量表的发明和使用，使这种情况发生了变化。眩晕主观感觉症状通过量表可以量化并且得到测定值。例如DHI，不仅可以量化眩晕主观感觉症状的程度分级，正确使用还可以通过对其分类指标的测定，协助分析眩晕的成分因素(躯体因素和情绪因素)。类似通过白细胞分类了解感染性质一样，了解眩晕的特点性质，对于制订治疗方案，早期进行心理干预具有重要作用。

慢性眩晕或者精神源性眩晕，在很大程度上表现为主观感觉症状，评估主观感觉症状是这类疾病的重要测量指标。随着进入21世纪，精神源性眩晕有了治疗新成果，选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)结合认知行为治疗和康复治疗，可以解决或改善多数病人的问题，对那些合并了精神源性眩晕的器质性眩晕的治疗发挥着重要的作用。与客观检测方法相结合，量表对评估康复结果也起重要作用。康复的目的之一就是解决困扰病人的主观感觉症状，不仅对判断病情转归具有意义，而且针对改善生活质量这个重要问题具有普遍性意义(Jacobson et al，2008)。

■精神性筛查作为眩晕检查常规之一

WHO(1980)明确定义健康损害是指无论生理或心理原因造成的暂时性或永久性身体结构和功能丧失或异常。全面评估健康损害的需要，促进了眩晕相关性健康损害的评估从“生理”层面向其他层面延伸，精神性眩晕筛查应成为眩晕病人眩晕评估常规的一部分。许多病人看起来并无焦虑或抑郁的特征，但他们的行为表明他们的精神性疾病状态。DHI量表和HADS量表作为眩晕病史采集的常规，有助识别看起来并不太焦虑或抑郁病人的行为症状。如果相关指标较高，应当引起医生的注意，以便早期采取措施，给予相应治疗和康复。

早期进行量表评估对决定治疗具有重要作用。同样是前庭神经元炎，不同病人可能产生不同的结果。临床上常见到，有的病人完全恢复正常生活和工作，有的病人却在急性期过后长期存在头晕等各种残留症状。这些不同结果与急性期产生的焦虑程度有关。急性前庭疾病早期焦虑程度不高者，常在后期完全恢复。急性前庭疾病早期焦虑状态程度越高，越容易在早期产生不适当性过度调节，以致持续的焦虑状态抑制了正常平衡机制的恢复。早期评估可早期干预，积极康复促进早日恢复生活质量。如果能在急性前庭疾病等引发事件发生的8周内开始认知行为治疗，也就是在这类处于生理和心理交界面的疾病刚开始发生，但还没有完全形成时进行这类治疗，效果显著可明显降低相关性回避症状(Edelman et al，2012)。

外周与中枢性眩晕疾病治疗效果不好均可迁延不愈。大多数迁延不愈者转化为慢性头晕，常伴有行为或精神性症状，例如持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural and perceived dizziness，PPPD)综合征，发病率远高于以前的认识。不进行综合性治疗，很难解除病人的困扰。因此早期识别对早期开展治疗很重要。没有针对行为或精神的治疗，眩晕的治疗是不完整的。

■全方位诊断是建立眩晕完整诊-治链的关键

眩晕诊治新概念产生于这样的背景:近十年来现代医学领域发生了许多重大变化，医疗概念和医疗体系也随之发生了重大变化。其中有两个重要特点，深刻地影响着眩晕的诊断和治疗。一是前瞻性预防医学的发展，并且进入了常规医学领域。WHO对健康的定义不是没有诊断出疾病，健康是人在身体，心理和社会存在上处于良好状态。这个发展趋势促进了风险因素的量化过程，创建了测量变化的敏感方法，经过验证的风险因素量化指标，这给早期风险预测提供了量化手段，使早期降低危险因素成为一种比较普遍的治疗措施。二是康复医学的崛起和发展。通过康复手段使某些缺失的功能恢复或达到某种程度的代偿。这些康复手段不局限于外周前庭康复还扩展到中枢的认知康复。这些手段进入常规医疗领域后，取得了良好结果，使功能的恢复和代偿成为一种比较普遍的治疗措施。

这种发展趋势使眩晕诊断超越了原有的医学诊断范畴，医学性诊断只是给出了疾病意义上的诊断，但是当疾病造成的功能障碍导致病人丧失胜任社会角色的能力时，医学性诊断就显得不够用了，全方位诊断顺势而生。这个眩晕诊治的新概念极大地改变了以前眩晕只有诊断没有治疗的状况，把眩晕的诊与治结合起来，身与心的治疗结合起来，治疗与预防结合起来。同时，也把眩晕的诊断推上了一个更高的层次和水平。

所谓全方位诊断是指建立在三个层次上的眩晕诊断，这是眩晕诊治的新概念，是解决大多数良性眩晕所面对的共同性普遍性问题的需要。这三个层次上的诊断是:医学诊断，康复诊断，风险诊断(图1-3)。这三个层次的诊断是为三个层次的治疗服务的。

1.医学性诊断

医学诊断是针对病因治疗的。例如:内耳疾病还是中枢神经疾病，神经源性还是精神性。症状再像，病因不同，治疗会完全不同。寻求可能的病因，才能给予针对病因的特殊治疗。因为眩晕毕竟是一个跨多学科的综合征，需要不同学科的专业性诊断治疗。例如:需要专业科室手术切除的肿瘤、修补的半规管骨闭合不全，控制感染，病因去除了，症状才能得以控制。需要对各个疾病的特殊性给予重视和专门的处理，也为下一个层次上的诊断和治疗奠定了基础。

2.康复性诊断

无论是肿瘤还是感染，病因去除后，常会遗留一些具有共同性的功能残障问题。前庭平衡疾病对功能障碍的影响是巨大的，需要敏感的测量工具来评估对其相关性生活质量造成的影响，医学诊断本身并不提供这类信息，因此需要康复诊断的层次。康复诊断是针对具有共同性质的功能障碍的治疗，达到恢复功能的目的。例如:损害源于哪个系统，视觉、深感觉还是前庭，是完全性还是不完全性，是否有心因性因素的影响，以便根据病人的情况制订最适合病人的个体化康复治疗方案，促进功能的恢复和代偿，达到可自理日常生活的水平。同时通过敏感性测定工具和方法对康复治疗结果进行评估。这些治疗有:前庭康复，认知行为治疗，防跌倒康复，中国传统医学方法等。

3.风险性诊断

眩晕及平衡障碍有一个发展过程，常常在未形成可以进行医学诊断的症状前，已经具有了很高的风险因素。风险诊断是针对这种风险因素的一种风险治疗。经过量化风险指标，评估风险性并作出早期预警。根据这些量化的风险指标进行预防性康复，以降低系统性风险，达到化解于发病之前的目的。

■跟踪系统和反馈调节机制

经过以上系统性检查评估程序进入诊治流程，但这并不是病人诊治的最后一站。对于诊断困难的病人或疑有潜在风险的案例，应建立回顾性跟踪随访系统，在这个过程中进一步认识疾病本质，解决问题。对于进入康复和风险治疗的病人应定期评估效果，并及时根据评估结果进行调整。根据不同情况，一般一个月或一个疗程应通过主客观定量检测工具和手段复查病人情况、对治疗效果进行评估，并且根据评估结果，及时作出诊断上的相应调整，包括转诊、会诊，进一步的检查，及时纠正认识上的误区，以避免可能的误诊。这是针对诊断主体的调整。同时，病人的个体差异很大，病情转归也各自不同，需要根据新的情况，对治疗和康复方案进行调整，以期更个体化、更有针对性，不断改善效果。这是针对诊断客体的调整。这两方面的调整是整个系统框架的反馈调节部分，通过实际结果，不断调整和优化，得到更贴近真实的方案，以期提高生活质量。

■建立眩晕数据库增强科研能力

半个多世纪以来，前庭系统和眼动系统的基础研究取得了革命性的进展，形成了一套涉及解剖、生理、病理等各方面较成熟的理论，深化了对疾病本质的认识，在眩晕诊治中起着重要的作用。这方面存在的较大断层以及基础研究的不足制约了眩晕学领域的深入发展。加强基础理论学习和研究是填补断层，突破瓶颈制约，推动这个领域深入发展的必由之路。

建立眩晕数据库是重要环节。量化眩晕诊治过程是建立眩晕数据库的基础，从阶段性数据库开始逐步向诊治一体化链扩展，实施从眩晕病史—眩晕查体—辅助检查—治疗预防全过程的数据收集。使用现代化技术手段，进行眩晕数据库分析比较和综合整理，得到对眩晕疾病更接近真实的认识。①在大量数据支持的基础上，总结带有规律性的认识。②开拓一批专门课题，积累丰富数据，深入科学研究，更新认识。③建立吸纳国际先进理念-思维-技术手段的机制，跟上国际前沿的发展。④形成临床-科研-预防的良性循环。

任何现有的认识和方法都不是科学研究的终点，而只是提供了新发展的手段，打开了新发现的途径。科学研究是这个领域永不枯竭的发展动力。

本书由3大部分组成:①总论:通过Integrative Sequencetm眩晕诊治框架系统，眩晕病史采集常规，眩晕床边查体常规，前庭和眼动功能检查系列，以及分析眩晕案例的方法，介绍眩晕检诊分析的工具、手段和方法。②各论:深入介绍引起眩晕的主要综合征和常见疾病。例如，位置性前庭综合征的常见疾病，血管源性眩晕以及急性前庭综合征的鉴别诊断，发作性前庭综合征的常见疾病以及主要特点，创伤性眩晕和头晕，慢性前庭综合征的主要疾病以及对精神源性眩晕和头晕的最新认识。③治疗:主要涉及治疗新概念以及病因治疗之外的物理治疗。物理治疗是应对眩晕疾病所产生的共同性问题，功能障碍的有效治疗方法。主要涉及耳石复位治疗，躯体性前庭康复治疗，心理性前庭康复治疗，防跌倒预防性康复治疗。

希望你能在这本书里找到你需要解答的问题的答案。