第一篇　总论

第一章　眼科住院医师规范化培训

第一节　住院医师眼科临床思维能力的培养

眼科医生是熟悉眼和视觉系统疾病的眼内科或眼外科医生。作为一名有执照的医生，眼科医生的伦理和法律责任是治疗饱受眼和视觉系统疾病痛苦的个人和群体。眼科医生的教育是终身教育，而住院医师阶段的教育是眼科终身教育的基石。住院医师的培养经历了翻天覆地的变化。

近一百年的医学教育扩展了医学卫生人才的知识，提高了医疗水平，使20世纪人均寿命增加了一倍。21世纪人口和流行病学形式出现巨大变化，新的传染源、环境风险等对卫生人才提出新的培养要求。当前的医学教育未能跟上时代要求，缺乏适应患者人群需求的能力培养，课程设置存在条块分割、各行其是、老旧过时的问题，部分学生丧失应有的操作机会，培养出的毕业生存在明显缺陷，导致医学卫生人才的岗位胜任能力和人群不匹配，团队合作精神欠佳，狭隘地专注于技术而缺乏全面思维，重治疗忽视预防，重医院忽视社区合作，改善医保系统的领导能力也极其微弱。一百年来医学教育以科学为基础的课程设置发展到以问题为中心的教学创新，和近年提出以健康保障系统为中心，运用知识批判性思维的培训和职业道德培训。关键点是核心能力的培训：从获取知识的死记硬背到转化为信息整合，从应试学习到社会价值观和核心能力的形成，从现实知识到创新。这种转换对眼科住院医师的临床思维能力提出了新的挑战。

国际眼科学会理事会（International Council of Ophthalmology，ICO）制定的专科医师培训课程最初于2006年在Klinische Monätsblatter für Augenheilkunde杂志上出版，近期在Andrew G.Lee主席的领导下得到修订。修订的住院医师课程提出了眼科住院医师应知应会内容的国际共识。ICO有意地从训练内容可能受指导者偏见影响的“学徒制”向以课程为基础的系统制转变，该系统提供了一个教学框架，其教学目标、期望、知识基础、能力和技能训练等内容都是经过精心设计以用于训练过程的。

2006年中国医师协会眼科分会在原卫生部领导下制定了《专科医师培训标准——眼科细则》，2009年中华医学会眼科学分会对ICO提出的专科医师培训大纲进行了本土化改造，产生了《中国眼科专科医师教育课程设置指南》，为我国住院医师培训提供了一套标准化的眼科知识和技能训练内容的大纲，计划还将通过互联网教学，使其成为“活的文库”。住院医师课程可从ICO网站下载，网址：http://icoph.org/refocusing_education/curricula.html，可从中国医师协会眼科分会网站和中华医学会眼科分会网站上分别下载《眼科细则》和《设置指南》。

专科培训（住院医师教育）的目的是建立一个结构化的学习计划，以便于核心能力、专业知识和技能的获取，并使学习者的水平达到能作为一个眼科医生独立开始他们职业生涯的恰当水平。眼科住院医师教育目的是核心能力的提高。美国毕业后教育认证委员会对核心能力作了定义的解释（www.acgme.org），国际眼科理事会对核心能力作了解释。

核心能力包括：

医疗服务（medical care）

● 为患者的健康问题提供热情、恰当、有效的治疗方案。

● 与患者及其家属进行有效的沟通，且行为举止要显示出对患者的关心和尊重。

● 收集关于患者准确且重要的信息。

● 依据患者信息和诊断参数、最新的科学性的数据以及临床评估，制定出诊断和治疗措施。

● 制订并实施患者治疗方案。

● 建议并教育患者及其家属。

● 应用信息技术帮助患者接受治疗并进行患者教育。

● 能胜任规定范围内的操作，掌握药物使用和有创性操作。

● 提供健康服务旨在预防疾病的发生或维持健康。

● 与健康工作者和其他学科专家一起为患者提供医疗服务。

医学知识（medical knowledge）

● 掌握已建立和不断发展的知识系统，包括生物医学、临床医学和同源科学（例如流行病学和社会行为学），并将该类知识应用于医疗。

● 具备针对临床情况进行研究和分析思维。

● 了解并应用对临床眼科恰当的基础和临床支持学科。

基于实践的不断学习和完善（practice based learning and improvement）

● 研究并评估患者治疗；评价并获取科学的证据改善患者医疗实践。

● 分析实践经验并通过系统方法进行以实践为基础的改进活动。

● 从与患者健康问题相关的科学研究中定位、评价并获取经验。

● 获取并使用地区患者人群信息和患者所来自的更大的人群的信息。

● 应用实验设计的知识和统计学方法来评估诊断和治疗有效性的信息。

● 应用信息技术来管理信息，访问在线医疗信息来支持不断进行的个人职业发展；促进学生和其他医疗保健专业人员学习。

沟通技能（communication skills）

● 展示出有效的与患者及其家属，以及专业团队进行信息交流和合作的沟通能力。

● 创建并维护与患者间的治疗和伦理的良好关系。

● 使用倾听技巧，和通过有效的肢体语言进行解释、询问，使用书写技巧引导和提供信息。

● 作为一个医疗团队或其他专业组的成员或领导者能与他人共同有效地工作。

基于系统的实践（systems-based practice）

● 能够对医疗保险系统识别和应答，有效地调用系统资源提供最有价值的诊疗方案。

● 了解患者诊疗和其他专业诊疗如何影像健康保险活动，健康保险机构和较大的学会，以及这些系统是如何影响其个人眼科诊疗的。

● 了解医疗诊疗和转诊系统的类型以及之间的不同之处，包括控制医疗花费的方法和资源分配；采用最为经济有效的且不降低诊疗质量的方法。

● 提倡高质量患者诊疗，并协助患者解决保险系统的复杂问题。

● 了解如何与医疗保健管理人员和提供者合作，共同评估、协调并促进医疗发展，了解这些活动是如何影响系统性能的。

职业化（professionalism）风格

● 显示出专业性的责任、坚持伦理要求和对不同患者群的敏感性。

● 显示对患者的尊重、怜悯和廉洁（认识到知识、技能和理解的局限性）。

● 证明牺牲个人兴趣而对患者和社会需求的责任，对患者和社会负有责任，追求出色和完美的职业精神。

● 遵循伦理原则，知情告知，保守患者信息（参与跨学科的儿童、残疾人、系统性疾病和老年人的眼科诊疗团队）。

● 显示对患者文化、年龄、性别、残疾的敏感和反应。

眼科职业风范还要求：

● 人道的（以同情心告知患者不好的消息，如视力损伤，视力损伤的处理和对患者和社会的影响）。

● 反省的（认识到自己知识、技能和理解的局限性）。

● 伦理的（见相关章节）。

● 综合的（参与学科间的眼保健队伍，包括：儿童、残疾人、系统性疾病和老年人，医生利用自己的专长和影响力，推动病人，社区和人群的健康）。

● 科学的（严谨的评价科学文献、循证医学，充分利用信息技术和统计学手段）。

眼科住院医师课程应该改变传统课程设置的板块，顺应目前三级健康保健网络疾病谱的需求和防治需求、主要致盲疾病的需求，确定核心能力的评估标准来进行新的课程设置和考评要求，称为基于能力的课程和团队学习（competency-based approach to curriculum and team-based learning），团队是指医生、护士和社区工作者（如赤脚医生、街道红医站等），以及健康保健系统的工作者。能力的产生来源于知识，不断地补充知识是人类适应性的需求，重视我们是社会的一份子，适应社会的变化，适应社会的需求是年轻医生思维的基础。