第二篇　心电学进展

1　右束支传导阻滞新认识

右束支传导阻滞（RBBB）是最常见的心室内传导阻滞，亦是最常见的缓慢型心律失常之一。以往认为RBBB不会对人体产生严重危害，属于良性心律失常。而近年来的研究报道显示，RBBB可影响一般人群和较多患者的预后。因此，重新认识RBBB的临床地位势在必行。

一　RBBB的常见病因和诱因

1.心血管病

①冠心病：是RBBB最常见的病因；②右心室受累为主的器质性心脏病：如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急慢性肺源性心脏病、急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病（致心律失常性右室心肌病等）和部分先天性心脏病（Ebstein畸形、法洛四联症、室间隔缺损等）等；③其他心血管病：高血压病、原发性和继发性传导束退化症等。

2.非心血管病

肺血栓栓塞症、慢性阻塞性肺病、高脂血症、系统性硬化症、肌营养不良症、染发剂中毒等。

3.其他病因和诱因

经右心室射频消融术、室间隔缺损矫治术和封堵术、冠状动脉搭桥术等均可导致部分患者发生RBBB。少数健康人出生时即有RBBB，部分学者认为是一种正常变异，可能由右心室基底部室上嵴或肺动脉圆锥部相对肥厚等原因所致。此外，有作者报道无结构性心脏病的运动员亦可伴发RBBB，可能与运动诱发的右心室重构相关。

二　RBBB的流行病学和预后

哥本哈根心脏研究对18 441例无心肌梗死、慢性心力衰竭和左束支传导阻滞的一般人群（年龄≥20岁，男性8477例）随访20.5年（中位数），结果显示：①入选时男、女性完全性RBBB（CRBBB）的发生率分别为119例（1.4%）和47例（0.5%），不完全性RBBB（IRBBB）的发生率分别为398例（4.7%）和226例（2.3%），男性明显高于女性（P＜0.001）；②在随访期新发生的CRBBB和IRBBB分别为0.48%和2.4%，经多变量校正后，CRBBB的新发生优势比（OR）与男性、年龄增长、收缩压增高和IRBBB相关（P≤0.05～0.001），IRBBB的OR与男性、年龄增长和体质指数较低相关（P＜0.01～0.001）；③在随访期男、女性CRBBB患者的校正后全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和植入人工起搏器的风险比（HR）均明显增高，HR（95%CI）为1.24～2.42（1.05～4.31），P≤0.05～0.001。提示伴有CRBBB的患者长期预后较差，而IRBBB患者与上述疾病的校正后相关性无统计学差异（P＞0.05）。

Reykjavik研究在24年中对18 762例冰岛首都雷克雅未克居民（年龄33～79岁，男性9135例）进行检测，结果显示：①男、女性CRBBB的发生率分别为126例（1.4%）和67例（0.7%），且随着年龄增长而发生率增高。男、女性30～39岁中，CRBBB的发生率为0%，而在75～79岁中，男、女性CRBBB的发生率分别增至4.1%和1.6%；②在＜60岁的男性中，CRBBB明显与高血压（发生率51.4%，P＜0.05）、空腹血糖升高（发生率22.9%，P=0.05）和心脏肥大（发生率17.1%，P＜0.05）相关。在校正年龄后，男性CRBBB与心脏肥大、缺血性心脏病和心律失常相关（P＜0.05～0.001）。在与对照人群比较中，男性伴CRBBB患者有较高的心脏病死亡率（P＜0.01）；③在＜60岁的女性中，CRBBB明显与高血压相关（发生率50.0%，P＜0.05）。提示CRBBB常见于心血管疾病，在男性患者预后较差。

Kusumoto等对16 170例日本广岛、长崎的原子弹爆炸幸存者进行每2年1次体检，随访了33年，结果显示：①随访期无器质性心脏病者新发生的CRBBB患者520例（3.2%）；②新发生的CRBBB患者与1038例年龄、性别匹配的无CRBBB人群比较，经多变量Cox回归分析，CRBBB患者因全部病因、房室传导阻滞和病态窦房结综合征的校正后需植入人工起搏器的HR为3.77～6.28（1.09～31.73），P=0.036～0.001。CRBBB伴心电轴偏移者较CRBBB无心电轴偏移者有更高的需植入人工起搏器的HR［3.03（1.00～9.13，P=0.049）］；③CRBBB伴心电轴偏移者较CRBBB无心电轴偏移者年龄偏低、需植入人工起搏器的时限更长，P=0.032～0.019。提示CRBBB者需植入人工起搏器的HR较大，其中伴心电轴偏移或年龄较大的CRBBB者需植入人工起搏器的HR更大，预后较差。

从以上近年研究显示，在一般人群中，CRBBB的发生率约0.5%～1.4%，IRBBB的发生率约2.3%～4.7%，其中男性发生率约为女性的2倍。在随访20～30年左右中，CRBBB常见于心血管疾病，全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心律失常和需植入人工起搏器的HR均明显增高，校正后差异均有统计学意义。而IRBBB者在多数研究中与上述疾患的风险无统计学差异。然而，2015年相关报道，在6299例芬兰一般人群平均随访8.2年的研究中，IRBBB增加校正后全因死亡和心血管死亡的风险，HR 2.24（1.064～4.77），P=0.036。但在6398例美国无心血管病的多种族一般人群研究中，IRBBB不增加全因死亡和心血管死亡的风险，HR分别为0.95（0.66～1.35）和1.10（0.63～1.91）。故IRBBB对一般人群预后的影响尚待进一步研讨。

三　RBBB与相关疾病

1.RBBB与急性心肌梗死

（1）AMI时RBBB的发生率：

右束支长约5.0cm，其近端主要由左前降支动脉和（或）右冠状动脉的房室结动脉供血，中段和远端主要由左前降支的间隔支动脉供血。AMI时，梗死相关冠状动脉病变常波及右束支供血不足或供血中断，引发RBBB。本世纪Kleemann、Widimsky、TRACE和HERO-2四项较大样本研究（6676～26 636例，共57 127例AMI患者，随访30天～15年）报道，提示：①AMI时RBBB的发生率（约3.4%～6.7%）高于左束支传导阻滞（LBBB）的发生率（约1.8%～4.3%）；②前壁AMI时，RBBB发生率（可达4.7%～19.1%）高于下壁AMI（约3.5%～3.8%）；③非ST段抬高型AMI时，RBBB的发生率（约7.1%）高于ST段抬高型AMI时RBBB的发生率（约4.4%）。

（2）AMI伴RBBB的心电图特点及类型：

AMI伴RBBB的心电图特点：①多数病例QRS波群呈RBBB和异常Q波；②ST段和T波与QRS波群终末传导缓慢波（如V1导联R’波、V5导联s波）可呈同向性（原发性）改变，即V1、V2导联ST段抬高，T波直立或双向，Ⅰ、V5、V6导联ST段压低，T波倒置或双向（图2-1-1）；③极少数病例在特殊情况下，可呈新发生的RBBB依赖型异常Q波（RBBB dependent Q-wave，图2-1-2）或新发生的RBBB掩盖异常Q波（图2-1-3）。在诊断AMI伴RBBB时，应排除引起ST段、T波同向性改变和异常Q波的其他病因，如心肌炎、心肌病、心包炎、电解质紊乱以及药物毒副作用等。

（3）AMI伴RBBB的临床特征及预后：

AMI伴发的RBBB可分为新发生的间歇性RBBB、新发生的持续性RBBB、AMI前存在的RBBB和不能确定发生时间的RBBB等4种类型，其中新发生的RBBB患者病情更重、预后更差。

Kleemann等较大样本研究报道，AMI时，①梗死相关冠状动脉的血流：伴RBBB者较伴LBBB者更差，TIMI血流0级者分别为51.7%和39.4%，P=0.023；②心源性休克的发生率：新发生RBBB者与新发生LBBB者相似，分别为15.4%和15.8%；③住院死亡率：RBBB者（8.1%～26.0%）高于无束支阻滞者（4.9%～11.0%），P＜0.05；新发生的RBBB者（18.8%）高于新发生的LBBB者（13.2%）；④长期预后：在20 233例ST段抬高型AMI患者随访479天（中位数）中，RBBB者死亡率（19.0%）高于无束支阻滞者（9.2%），P＜0.05；在6676例AMI患者随访≥15年中，RBBB者死亡率（90.0%）和LBBB者死亡率（94.0%）均显著高于无束支阻滞者（77.0%），P＜0.001。其中伴RBBB者主要增加心室收缩功能下降者的死亡风险（HR 1.31），而伴LBBB者主要增加心室收缩功能保留者的死亡风险（HR 1.70）。

鉴于AMI伴RBBB有较高的发生率、较危重的临床特征和较差的预后，欧美已有个别AMI相关诊疗指南已将AMI伴新发生的RBBB列入直接PCI术的适应证。笔者建议患者出现AMI症状和（或）血肌钙蛋白增高时，若伴有新发生的RBBB，应列入AMI的诊断依据之一，同时应列为对AMI患者行直接PCI术的适应证之一。

2.RBBB与心力衰竭

（1）急性心力衰竭伴RBBB ：

KorHF、ACHF等研究报道（192～2202例急性HF患者，随访720天～3年），①RBBB在急性HF患者中的发生率为5.4%～14%；②急性HF伴RBBB者30天死亡率和720天死亡率分别为26%和63.3%，显著高于无RBBB者（分别为10%和38.6%），P值分别为0.023和0.004。急性HF伴RBBB者的校正后全因死亡HR为1.82（1.03～3.24），P=0.041；③在急性HF患者随访3年中，伴RBBB者的全因死亡率和再住院率（65.1%）明显高于伴LBBB者（49.9%）和无束支阻滞者（49.3%），P=0.004。急性HF伴RBBB者的校正后全因死亡和再住院风险是LBBB者和无束支阻滞者的2倍左右，HR分别为2.57（1.46～4.50，P=0.001）和1.91（1.37～2.67），P＜0.001（图2-1-4）。

（2）慢性HF伴RBBB：

McCullough、HFrEF和Pellicon等研究报道（170～2907例慢性HF患者，平均随访1.8～3.6年），①RBBB在慢性HF患者中的发生率为7.3%～11.0%；②在平均随访23.4个月～3.6年中，慢性HF伴RBBB者的死亡率（56.8%）显著高于QRS波群＜120毫秒者（46.1%），P＜0.0001，校正后生存率亦明显低于QRS波群＜120毫秒者，P=0.03。慢性HF伴RBBB者的死亡HR 1.98（1.37～2.86）显著高于QRS波群＜120毫秒者，P＜0.001；③HFrEF研究报道，在平均随访1.8年中，RBBB是多变量校正后慢性HF患者死亡率唯一的强预测指标，校正后的死亡优势比（OR）为3.9（1.3～11.7），P＜0.05；④Pellicon等研究报道，在877例左室射血分数降低型慢性HF患者中，慢性HF伴RBBB者的右室射血分数四分位差（IQR）为46%（37%～57%）显著低于慢性HF伴LBBB者［52%（42%～61%），P=0.014；右室肌群的IQR［53（42～73）g］显著多于慢性HF伴LBBB者［45（36～56）g］，P＜0.001；N末端脑钠肽前体的IQR［2013（36～56）pg／ml］显著高于慢性HF伴LBBB者［1159（589～2207）pg／ml］，P=0.026。

（3）HF伴RBBB的心室激动顺序和治疗进展：

鉴于HF伴RBBB患者较差的预后，Fantoni等应用三维非荧光心电解剖标测系统，对100例扩张型心肌病伴慢性HF（NYHA心功能≥Ⅲ级）和束支传导阻滞患者的心室激动顺序进行研究。结果显示：①HF伴RBBB者的右室前壁、侧壁和总体心内膜激动时间较HF伴LBBB者明显延缓，P＜0.02～0.001；②HF伴RBBB者的左室前壁和侧壁心内膜激动时间与HF伴LBBB者无明显差异（P＞0.05），但左室总体心内膜激动时间［（135±24）毫秒］反较HF伴LBBB者［（109±19）毫秒］明显延缓，P＜0.004。提示慢性HF伴RBBB者由于心肌广泛病变等因素，不仅可引起右心室激动延缓，而且可引起左心室部分区域激动延缓。目前，众多临床研究也已证实，QRS波时限延长的程度是HF患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）的重要指标之一。故近年国内外心衰诊治指南已将符合特定条件的HF伴RBBB患者列入CRT的适应证——慢性HF患者LVEF≤35%，非LBBB（包括RBBB）伴QRS时限＞150毫秒，经充分药物治疗后，NYHA心功能仍Ⅱ～Ⅳa级者，可置入CRT／CRT-D（推荐类别Ⅱa／证据水平A或B）。且部分作者报道，对慢性HF伴RBBB患者进行右室中下间隔部起搏，形成事实上（“de facto”）的CRT治疗，使患者QRS时限明显缩短，症状显著改善。

3.RBBB与Brugada综合征

（1）Brugada综合征伴RBBB的心电图表现类型：

Aizawa等、Shinohara等报道，Brugada综合征和RBBB可在同一患者出现，其心电图可表现为：①间歇型Brugada综合征伴RBBB，即一份心电图全部显示Brugada综合征心电图图形，而另一份心电图全部显示RBBB的心电图图形（图2-1-5）；②交替型Brugada综合征伴RBBB，在同一份心电图中，有时显示Brugada综合征心电图图形，有时显示RBBB的心电图图形，两者互不干扰（图2-1-6）；③共存型Brugada综合征伴RBBB，心电图显示每一个QRS-T波群同时具有Brugada综合征和RBBB的心电图特征（图2-1-7）。

（2）Brugada综合征伴RBBB的心电图特点和影响因素：

Brugada综合征伴RBBB的心电图可表现为以上3种类型，有学者认为其中间歇型和交替型Brugada综合征伴RBBB是由于RBBB掩盖了Brugada波所致。可应用Ⅰc类抗心律失常药或右心室起搏等方法揭示被掩盖的Brugada波。同时，在11例Brugada综合征伴RBBB者与55例年龄、性别相匹配的无结构性心脏疾病的单纯型CRBBB者的对比分析中，发现：①Brugada综合征伴RBBB者心率较单纯型CRBBB者快，RR间期分别为（897±95）毫秒和（1001±151）毫秒，P＜0.0314；②Brugada综合征伴RBBB者V1导联和V5导联QRS波群时限均较单纯型CRBBB者更长，V1导联分别为（170±13）毫秒和（145±15）毫秒，V5导联分别为（144±19）毫秒和（128±7）毫秒，P均＜0.0001；③Brugada综合征伴RBBB者V1导联r波振幅较单纯型CRBBB者低，分别为（1.62±1.34）mm和（2.85±1.76）mm，P=0.0323。在日常心电图分析中，单纯型1型Brugada波在V1导联呈下斜型ST段抬高，貌似CRBBB和QRS波群时限延长，但V5和V6导联无QRS波群终末S波粗钝和QRS波群时限延长。单纯型CRBBB在V1导联呈R或R′（r′）波增宽，V5和V6导联有QRS波群终末S波粗钝，QRS波群时限均延长和相等。当V1导联呈下斜型ST段抬高（1型Brugada波）和V5和V6导联有QRS波群终末S波粗钝和QRS波群时限延长时，或当V1导联呈R或R′（r′）波增宽（CRBBB）和下斜型ST段抬高时，应考虑1型Brugada波伴CRBBB。

Brugada综合征的心电图图形具有隐匿性、多变性、间歇性等特点，同时，Brugada波可在心内电生理检查、应用Ⅰ类抗心律失常药物（阿义马林、吡西卡尼等）、钙离子拮抗剂（维拉帕米等）、三环类抗抑郁药（阿米替林等）、麻醉药（异丙酚等）、发热或RBBB自主消退等情况下出现。RBBB的心电图图形受病因或诱因、RBBB的表现类型（固有型、陈旧型、新发生型）、心率（偶呈频率依赖性）等因素影响。以上两者均会影响Brugada综合征伴RBBB的心电图图形，当两者合并存在时，可能会增加发生室性心律失常的风险。但Brugada综合征伴RBBB的发生率及预后等，尚待进一步研究。

4.RBBB与特发性心室颤动

特发性心室颤动（IVF）是一种至今病因尚未完全阐明和非结构性心脏病所致的心室颤动（VF），有时可伴有RBBB。

（1）IVF伴CRBBB的发生率和心电图特征：

在心脏性猝死样发作幸存者中，IVF约占5%～14.5%。Aizawa等报道，87例IVF患者中，有10例（11.5%）伴CRBBB，其发生率明显高于一般人群对照组中CRBBB的发生率（1.37%）P＜0.0001；QRS波群时间亦较后者为长，分别为（150±14）毫秒和（139±10）毫秒，P=0.0061。心电图可显示CRBBB和发作性VF，诱发VF的室性期前收缩常呈类左束支传导阻滞图形伴心电轴左偏（图2-1-8）。

（2）IVF伴RBBB的临床特征：

Manita等、Aizawa等报道，IVF伴RBBB者有较高的VF复发率，其中2／3患者以心室电风暴的形式复发。VF发作时应首选非同步电击除颤和奎尼丁、异丙肾上腺素等药物，植入ICD是首选的预防心脏性猝死的有效措施。个别IVF伴CRBBB患者可发生顽固性VF型电风暴。1例已植入ICD的45岁男性IVF伴CRBBB患者在VF频繁发作时，曾先后应用β1受体阻滞剂纳地洛尔（randiolol）、胺碘酮、维拉帕米、利多卡因、非选择性钾通道阻滞剂尼非卡兰（nifekalant）和镇静剂等药物，并对诱发IVF的室性早搏施行了射频消融术，但均不能抑制室性早搏和VF电风暴的发生。最后在静脉应用异丙基肾上腺素时，才成功地终止了电风暴，随后口服广谱、长效的非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）200mg／d，随访1.5年，VF未再复发。此外，近年文献报道，部分IVF伴CRBBB患者有猝死家族史，实验室检查有SCN5A或L型钙通道基因突变（图2-1-9），故提示该病可能属于遗传性心律失常的范畴。

5.RBBB与其他相关疾病

RBBB是某些心内外疾病较常见的临床表现和（或）诊断标准之一，且在下列疾病患者中有较高的发生率：致心律失常型右室心肌病约5.9%～20.0%、慢性肺源性心脏病约9.5%～22.9%、肺血栓栓塞症约13.5%～31.7%和慢性阻塞性肺病约13.4%～14.8%。其中新出现的RBBB患者常病情较重，但对上述疾病的预后影响等，尚需密切结合临床和进一步验证。

总之，RBBB不再完全属于良性心律失常，其对一般人群的预后、对某些心内外疾病的诊断、危险分层和预后评估等有重要作用，应予以充分关注和进一步研究。

（鲁　端）

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