4　早复极与中年人心脏事件

早复极图形（early reporlorization pattern，ERP）在社区一般人群中的发生率约1%～9%，绝大多数都属于良性的心电图改变。早复极综合征（early reporlorization syndrome，ERS）是指患者基础心电图有ERP，且发生恶性室性心律失常，甚至猝死的临床综合征。因而对于心电图有ERP而无任何相关临床症状者，如何判断其是否发生ERS为临床医生带来一定的困惑。目前，社区一般人群的研究表明，尽管有ERP者心血管死亡率高于无ERP者，但对于个体而言，ERP并不意味着发生心律失常和心脏事件的风险增加。本文对社区一般人群中ERP的发生率、心血管死亡风险及生理性影响因素加以简要回顾。

一　早复极图形的定义

早复极图形是一种心电图表现，1961年由Wasserburger等最早报道。几十年间，早复极的定义发生了一些变化。以往经典早复极定义为胸前导联J点抬高≥0.1mV，其后ST段呈弓背向下型抬高，T波高尖耸立，QRS波有切迹、时限变窄或有顿挫等，其核心是J点及其后ST段抬高。

2008年，Haïssaguerre等提出的诊断标准，目前应用较广泛：两个以上连续导联，J点抬高≥0.1mV，J点抬高可表现为QRS终末顿挫或切迹，其后ST段不抬高或呈水平型抬高，T波可以对称或不对称，并除外V1～V3导联J点抬高的情况，其核心是QRS波终末顿挫或切迹振幅≥0.1mV（包括J点抬高），可不伴有ST段抬高。

2013年，Heng等细化了上述标准，根据QRS波终末形态分为顿挫和切迹两型，并进一步结合是否有J点抬高≥0.1mV，分为4种类型，再加上QRS终末无顿挫或切迹，直接表现为J点抬高，共5种类型。这种分型比较更为细致，但其临床应用价值尚待检验。

二　早复极的影响因素

1.种族

不同种族人群中ERP的发生率不同，目前公认黑人人群中ERP的发生率较高。有8项入选非裔黑美国人的研究结果显示，尽管所采用的早复极的标准不一致，但非裔美国黑人中ERP的发生率高于其他人群约2～3倍以上。Perez等近期的一项研究（PAVA）表明，ERP在非裔美国黑人中的发生率约6.2%，其他人群发生率约1.6%。

关于ERP是否增加黑人人群死亡风险的研究尚少。Perez等的同一项研究结果显示，ERP与非裔美国人人群的心血管死亡不相关（HR 0.75，P=0.50）。男性更多表现为良性ERP。Olson等（ARIC研究）采用心电图机自动测量任一导联ST段抬高≥1.0mm判断为ERP，结果显示ERP中等程度增加白人猝死的风险，而不增加非裔美国人的猝死风险。

其他人群中ERP的发生率的报道较少。2003年，Klatsky等入选73 088人，记录9导联心电图（肢体导联和V1、V3、V5导联），以ST段抬高≥1.0mm判断为EPR，整体ERP发生率0.9%，白人0.6%，黑人1.5%，亚裔1.6%，760例ERP阳性者中，仅2例为西班牙裔美国人。1986年，俄罗斯学者的研究选择59例心电图有早复极的17～30岁学生，采用以往ERP标准，黑人中ERP的发生率为9.1%，亚裔2.6%，拉美裔2.2%。2011年Haruta等报道5976例日本原子弹爆炸幸存者中，24%有ERP，其猝死的风险较高，心脏性死亡和全因死亡率较低。2013年台湾学者入选2247例不同年龄人群，ERP发生率约24.2%。作者等一项尚未发表的文章结果显示，美国裔墨西哥人ERP的发生率约15%。但需注意，较早期一些研究采用的ERP定义与目前定义不同。

总之，目前认为，黑人人群中ERP的发生率较高，多表现为良性ERP，不增加非裔美国人的猝死风险。其他人群中ERP的发生率以及ERP是否增加其他人群的死亡风险尚待进一步研究。

2.性别

普通人群ERP发生率的报道中，男性约1.8%～21%，女性约0.2%～10%。仅Vinsonneau等报道128例健康女性中ERP的发生率约17%。Celina等总结目前仅有6项研究报道女性ERP的数据，均显示男性ERP的发生率高于女性，但遗憾的是各项研究对ERP的定义不一致。Celina等认为男性与女性ERP发生率差异的主要原因是由于男性胸前V4～V6导联ERP的发生率较高，当仅观察下壁导联时，ERP的发生率男女之间没有显著差异。男性ERP发生率高的机制研究显示，随男性睾酮激素浓度升高，ERP发生率增加。Diego等的研究表明，与女性比较，男性Ito电流较强；Haruta等发现男性睾丸酮激素能增强外向钾电流，如IK1、Ikr、IKs和Ito，并能减弱内向电流ICa-L，可能是其增加ERP发生率的离子水平的机制。

3.年龄

ERP相对容易出现在青年人，随年龄增长ERP发生率降低，而男性中这种随年龄改变更显著。目前尚缺乏儿童人群中ERP的详细数据。2012年，Walsh等在JACC杂志发表的研究共纳入5069人，入选时的平均年龄25岁。基线水平（0年）941人有确定的ERP（18.6%），第7年随访时仍有3669名参与者，其中398例存在确定ER（10.8%），第20年随访时有2505参与者，只有119人仍然有ERP（4.8%），研究结论是ERP的发生率随年龄增加而显著减少。然而，另外一项中国台湾地区学者的报道显示，下壁导联J点抬高≥0.2mV者中，年龄≥65岁者多于中年和青年人群，其具体原因不清楚，可能与老年人常患有高血压、心肌缺血等有关。

4.体重指数（BMI）

一般人群研究表明，ERP与BMI呈负相关。作者等一项尚未发表的研究（尚未发表）显示，在美国裔墨西哥一般人群中，ERP与BMI无相关关系，可能与上述人群中体重超重者比例增加，BMI显著高于正常范围有关。

5.心动过缓

2012年，Aizawa等选择40例J波相关性特发性室颤患者，76例年龄性别匹配的非室颤患者作为对照，室颤组患者J波振幅较非室颤患者显著增高，15例（55.6%）患者室颤发作前有长RR间期依赖的J波振幅显著增高［（0.391±0.126）mV至（0.549±0.220）mV，P＜0.0001］。上述J波振幅的心动过缓依赖性可能与4位相阻滞（心动过缓依赖）受Ito电流的恢复特点影响，形成舒张早期电流增加，引起J波振幅增加。

6.迷走神经张力

迷走神经张力增高，ERP振幅增加，发生特发性室颤的风险增加。2012年，Mizumaki等选择8例特发性室颤患者和22例对照组，动态心电图模拟V5导联观察J波振幅及J-RR斜率，分析HRV（HF／HF）及J-LF／HF关系。特发室颤患者夜间J-RR斜率增大，迷走神经张力增加，J波振幅增加，室颤发生率增加。另外，迷走神经张力增加也可通过减慢心室率增加J波振幅。

7.运动员

运动员中ERP的发生率约20%～90%，ERP绝大多数出现在V4～V6导联，伴ST段上斜型抬高，绝大多数属于良性的心电图表现。目前运动员人群中进行的11项研究结果均提示ERP与运动员的心血管症状及猝死不相关。2014年意大利学者Quattrini等发表的研究入选704位从事30种竞技性高强度运动的运动员，平均年龄（25±5）岁，平均随访（6±4）年，无一例发生心脏事件或室性心律失常或进展为结构性心脏病。

运动训练能增加ERP的发生率。Noseworthy等选择879例大学生运动员，胸前V4～V6导联ERP的发生率从运动前的37.2%，经过90天耐力训练，上升至52.7%。下壁导联ERP从4.1%上升至8.1%，作者认为ERP的变化与长期体能锻炼形成的心动过缓和迷走神经张力增高有关，属于正常生理改变。

目前，建议对于有ERP的无症状运动员，不需进一步筛查心血管疾病，更不建议其停止运动。但需注意运动员中极少数真正有“恶性”ERP，而属于高危猝死者，应尽早识别。

三　社区一般人群中ERP发生率及意义

目前约20余项ERP相关研究以社区人群为基础，中年人群研究数据相对较多，这些研究均采用Haïssaguerre提出的早复极的定义。

2009年，Tikkanen JT等一项研究具有开创性意义的研究入选约10 864例中年芬兰人（30～59岁），ERP的发生率为5.8%（ERP振幅≥1mm），0.6%ERP振幅≥2mm。随访5年，仍有82%有ERP。下壁导联ERP与心血管死亡率相关，ERP≥2mm与心血管死亡率和猝死独立相关。

2014年，Tikkanen等在同一个社区人群中对ERP进行深入研究［10 846例中年人，平均（44±8）岁］，平均随访（30±11）个月，研究终点为持续室速或反复室颤（VT-VF），心律失常相关死亡，非心律失常相关死亡，新发房颤，因心力衰竭住院或冠状动脉疾病。研究结果表明，下壁导联ERP（3.5%）预测VF-VT事件风险比为2.2（95%CI 1.1～4.5，P=0.03），但对非心脏性死亡，房颤，心力衰竭和冠心病的发生无预测价值。下壁导联ERP不伴有QRS波异常预测恶性室性心律失常的风险比为1.68（95%CI 1.10～2.58，P=0.02），下壁导联ERP伴QRS波异常对恶性室性心律失常无预测价值。

2010年，Sinner等一项前瞻性病例队列研究（MONICA／KORA研究）选择以社区为基础的一般人群，共6213人（49%男性，35～74岁，平均52岁），随访18.9年，ERP发生率13%，ERP与全因死亡相关。ERP心脏性死亡及全因死亡相关，尤其在青年男性中，心脏性死亡风险比1.96（95%CI 1.05～3.68，P=0.035），而中年男性（35～54岁）风险为2.65（95%CI 1.21～5.83，P=0.015），ERP增加心脏性死亡风险2～4倍。下壁导联增加心脏性死亡风险比3.15（95%CI 1.5～6.28，P=0.001），中年男性（35～54岁）中为4.27（95%CI 1.90～9.61，P＜0.001）。

2012年，Rollin等将MONICA研究中1161例中年人（35～64岁，52%男，平均50岁）的早复极资料进行分析，ERP发生率13.3%，ERP发生率男性高于女性（21.0%，5.9%）。男性人群中，随年龄增高ERP发生率降低。ERP表现为QRS波顿挫伴ST段水平型下移者增加全因死亡和心血管死亡的风险比分别为3.84（95%CI 2.14～6.92，P＜0.001）和8.75（95%CI 3.48～22.0，P＜0.001）。

目前认为，社区一般人群中，尽管ERP增加人群心脏性死亡风险2～4倍，增加心律失常性死亡风险，但对于个体而言，其心脏性死亡的风险相对较低。因而，ERP并不意味着发生心律失常和心脏事件的风险增加。没有证据支持需要对有ERP的无症状者进行风险评估。仅建议有必要对有冠心病危险因素的下壁导联ERP者，定期复查心电图，进而减少其长期随访过程中猝死的发生率。

近期，对于早复极综合征的最新认识的国际专家共识正在进一步起草中，期待其对于一般人群中ERP个体危险分层给出更具有临床意义的指导，也期待更多的临床研究能进一步明确ERP。

（陈　琪）

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