病例6　脓毒症并急性左心衰竭

［典型病例］

杨某，男，72岁，2010年2月10日入院。

主诉：咳嗽咯痰1周，发热3天，加重伴气促2小时。

现病史：患者1周前受凉后开始出现咳嗽，痰黏难咯，鼻塞流涕。3天前出现反复发热，少许恶寒，自服中药后发热可退，但其余症状缓解不明显。2小时前家属回家时发现患者精神疲惫，少气懒言，气促，活动后加重，伴头晕、胸闷、汗出，遂送至我院急诊，途中呕吐胃内容物1次。测T 39.5℃，BP 182/119mmHg，R 32次/分，SpO₂ 91%。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心率160次/分，房颤律，双下肢中度浮肿。查胸片：①肺淤血，心影增大，左室增大为主，考虑心功能不全；②考虑右下肺感染。血常规：WBC 13.0×10⁹/L，NEUT% 89.2%；凝血：PT 14.5s，AT 65%，INR 1.23R；BNP 895.2pg/ml；尿常规：NIT阳性，GLU（++），PRO（++），BLD（+），细菌（+++）；心肌酶：CKMB 36U/L，LDH 387U/L；LAC 2.60mmol/L；血气分析：pH 7.563，PCO₂ 20.6mmHg，PO₂ 50.8mmHg，BE-ecf -3.4mmol/L；血酮体、肌钙蛋白、D-二聚体正常。给予呋塞米静脉推注利尿，硝酸甘油泵入控制血压，先后给予毛花苷丙、胺碘酮注射液静脉推注及维持泵入控制心室率，考虑病情重收入ICU。

入院症见：神清，精神疲倦，气促，动则加重，时有咳嗽，痰黄黏难咯，低热，无恶寒，少许胸闷，四肢欠温，口干，稍口苦，双下肢浮肿，纳眠差，二便调。

既往史：冠心病、高血压病史30余年，2010年1月查心电图示心房颤动；心脏彩超示：EF 41%，左室节段性室壁运动异常，考虑冠心病改变，全心扩大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全。平素服阿司匹林、美托洛尔等药，血压控制可，偶有胸闷，近2个月反复双下肢水肿。1个月前诊断为2型糖尿病，服用格列美脲，血糖控制尚可。

入院查体：T 37.4℃，P 116次/分，R 38次/分，BP 152/82mmHg，SpO₂ 96%；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心界向左下扩大，心率128次/分，房颤律，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及SM3/6吹风样杂音，双下肢中度浮肿。舌黯淡，苔薄黄，舌底脉络迂曲，脉浮大、促。

入院诊断：

中医：①喘证（外寒内饮）；②心衰病（阳虚水泛，瘀血阻络）。

西医：①脓毒症；②肺部感染；③呼吸衰竭（Ⅰ型）；④急性左心衰竭；⑤高血压病3级（很高危组）；⑥冠心病（心律失常，心房颤动；慢性心功能不全，心功能3级）；⑦2型糖尿病；⑧泌尿道感染（？）。

辅助检查：复查血常规：WBC 21.7×10⁹/L，NEUT% 85.4%；LAC 4.15mmol/L；肝功能：TP 54.6g/L，ALB 33.9g/L，GGT 149U/L，TBIL 34.9µmol/L，DBIL 12.7µmol/L，PA 102mg/L；心电图及心脏彩超与2010年1月大致相同；肺部CT：两肺下叶炎症，以右侧为著；心脏增大，以左心室增大为主，冠状动脉左支主干及胸主动脉粥样硬化（图1-6-1~图1-6-3）。

诊治过程：入院后针对肺部感染、呼吸衰竭，予鼻罩无创呼吸机辅助通气，药物予亚胺培南-西司他丁静脉滴注抗感染，氨溴索、复方异丙托溴铵雾化解痉平喘化痰；针对冠心病、心力衰竭，予硝酸甘油泵入控制血压，维持胺碘酮（可达龙）泵入控制心室率，呋塞米、螺内酯（安体舒通）利尿，阿司匹林肠溶片抗栓，培哚普利片防止心室重构。此外，予奥美拉唑预防应激性溃疡。

中医方面，考虑患者阳气亏虚、内有痰饮，以回阳救逆、温阳化饮为法，拟方：麻黄5g，桂枝45g，赤芍45g，干姜45g，生姜45g，细辛45g，五味子45g，生半夏45g，北杏25g，紫菀45g，款冬45g，白芥子10g，炮附片100g，山萸肉90g，炙甘草60g。上方加水3000ml，煎煮1.5~2小时，煎成300ml，分3次服，每剂均加边条参45g（另炖）、天然麝香0.3g（分3次冲服）。

次日，患者精神有所好转，发热暂退，气促明显好转，汗出较多，动则加重，偶有咳嗽，痰黄黏难咯，口干，稍口苦，四肢仍欠温，双下肢轻度浮肿，纳眠差，小便调，大便未解，舌黯淡，苔黄白腻，舌底脉络迂曲，雀啄脉。中医辨证同前，考虑汗出较多，生姜、细辛、生半夏等发散之品减量，加用羊藿叶、补骨脂以加强温补肾阳之力：麻黄5g，桂枝45g，赤芍45g，干姜45g，生姜30g，细辛30g，五味子45g，生半夏30g，北杏25g，紫菀45g，款冬45g，白芥子10g，炮附片100g，山萸肉90g，炙甘草60g，羊藿叶30g，补骨脂30g。

第3日，患者发热退，无恶寒，表证基本缓解，继续以回阳救逆、温阳化饮为法，在前方基础上去麻黄，加用茯苓、泽泻渗湿，龙骨、牡蛎收敛，桃仁、牛膝活血通络：桂枝45g，赤芍45g，干姜45g，生姜45g，细辛45g，五味子45g，生半夏45g，北杏25g，紫菀45g，款冬45g，白芥子10g，炮附片100g，山萸肉90g，炙甘草60g，茯苓30g，泽泻30g，龙骨30g，牡蛎30g，牛膝30g，桃仁15g。患者大便不通，予附子、肉桂、大黄敷脐以温阳通便。

第4日，患者精神可，无发热气促，偶咳嗽咯痰，但出现左膝关节肿胀疼痛，步行不便，口稍干苦，纳一般，眠可，大便通，舌黯淡，苔薄白，舌底脉络迂曲，雀啄脉。体格检查左膝浮髌试验（+），查膝关节X线片提示左膝关节退行性变。西医方面，抗生素降阶梯，停用亚胺培南，改用哌拉西林-他唑巴坦。左膝关节肿胀疼痛，予行关节腔穿刺术，抽出淡黄色不透明黏稠液体量约60ml。考虑患者邪去正虚，元阳不足，继续选用破格救心汤合肾四味加减：炮附片100g，干姜60g，炙甘草60g，生山萸肉120g，磁石30g，龙骨30g，牡蛎30g，菟丝子15g，枸杞子15g，补骨脂15g，仙灵脾15g，加边条参益气扶阳、麝香通阳开窍。左膝先后予复方南星止痛膏、酸痛油、活血止痛膏等涂敷消肿止痛。

第4日晚，患者出现发热，体温最高38.3℃，精神可，咳嗽不多，咯黄稀痰，量不多，无汗，口干欲饮，左膝关节隐痛，程度同前，舌脉同前。考虑患者发热为阳气上浮之象，因患者原为阳气虚衰，故此不可过度遏制目前升浮之阳气，于中药原方内加用乌梅、苡仁、苍术、牛膝四味以酸甘化阴，同时补肾利湿退热：炮附片100g，干姜60g，炙甘草60g，生山萸肉120g，磁石30g，龙骨30g，牡蛎30g，菟丝子30g，枸杞子30g，补骨脂30g，羊藿叶30g，乌梅30g，苡仁45g，苍术30g，牛膝30g。经处理后患者体温可下降至正常。

维持上述治疗，患者病情逐渐好转，至第7天复查胸片：右下肺感染较前吸收；心影较前缩小，心功能改善。改用头孢克肟口服继续抗感染。至2月21日患者神清，精神好，可床边活动，无发热，无明显咳嗽咯痰，左足背及踝关节少许疼痛，左膝少许酸软不适，活动情况尚可，纳可，眠稍差，二便调，转普通病房，继续治疗至2月26日出院。

出院西医诊断：①脓毒症；②肺部感染；③呼吸衰竭；④急性左心衰竭；⑤高血压病3级（很高危组）；⑥冠心病（心律失常，心房颤动；慢性心功能不全，心功能3级）；⑦2型糖尿病；⑧跟骨骨刺。

［诊治评析］

患者入院时以气促、发热为主要症状，急诊测体温最高为39.5℃，SpO₂ 91%。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心率160次/分，房颤律。胸片提示：①肺淤血，心影增大，左室增大为主，考虑心功能不全；②考虑右下肺感染。临床脓毒症全身炎症反应与急性左心衰竭均可出现上述临床表现，但两者治疗原则存在很大不同，脓毒症患者出现上述情况常需加强补液，急性左心衰竭则亟需利尿减轻心脏负荷，故需详加鉴别。鉴别要点有：①血压：脓毒症患者因毛细血管渗漏、血容量相对不足通常血压会有不同程度下降，但急性左心衰竭患者多见高血压，患者急诊血压高达182/119mmHg，支持急性左心衰竭；②肢体浮肿情况：患者存在双下肢中度浮肿，提示心力衰竭；③临床检验：脓毒症通常以降钙素原为生物标记物，急性左心衰竭通常以BNP为生物标记物，患者查BNP升高，支持心力衰竭（当时因检验条件限制未行降钙素原检测）。此外，临床上可尝试进行利尿或补液实验，密切观察治疗后反应（血压、心率、乳酸等变化）以进一步鉴别。必要时及时留置颈部或锁骨下深静脉管监测中心静脉压（CVP）情况，甚至行漂浮导管或PiCCO血流动力学监测，可较为精确地进行临床判断，指导临床液体管理。根据上述鉴别点，该患者均支持存在急性左心衰竭，但脓毒症的情况亦明确存在，故患者气促考虑为混合性因素，此时治疗上应该两者兼顾。

［现代医学进展］

患者基础心功能差，入院时存在明确的急性左心衰竭，除药物救治外，及时使用无创呼吸机辅助通气对尽快控制心力衰竭发挥了重要作用。无创呼吸机是指不通过人工气道进行的通气治疗。这就使人机更为协调，增强机械通气的同步性，患者能舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度，使呼吸形式更接近生理。避免了与气管插管或气管切开相关的并发症，保留上气道的防御功能，保留患者的说话和吞咽功能，具有机械通气的最大灵活性。随着无创通气技术的不断发展和成熟，其在临床上的应用范围逐渐扩大并获得较好疗效。目前，无创通气技术主要运用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重症哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病，另外其治疗急性重度左心衰竭的疗效也逐渐得到大家公认。

机制方面，迅速有效地纠正缺氧是抢救急性左心衰竭的关键，机械通气可迅速纠正低氧血症。合理应用无创通气治疗可使患者短期内SpO₂升至生理水平，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率。双水平通气实质相当于压力支持+呼气末正压，通过患者无创正压的吸气触发，吸气时给予一定的压力，使患者吸气省力，呼气时提供一较低正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，增加氧合，有利于改善缺氧及排出C0₂，纠正呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳。无创正压通气（NPPV）可扩张陷闭肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性，使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，水分由肺泡区向间质区移动；促进肺泡液和间质液回流入血管。同时，功能残气量增加，气道压力和胸内压力增加，使心脏前负荷降低有利于心力衰竭的纠正。此外，BiPAP通气操作简单、副作用少，可减少有创通气的相关并发症。

［中医切入点］

患者老年男性，素体阳气亏虚，内有伏饮，易感受邪气，感寒后风寒束表，引动伏饮，水饮壅肺凌心，故发为本病；发热为风寒束表之征，咳嗽、气促为水饮壅肺凌心之征，四肢欠温为阳气亏虚、不达四末之故；此时，综合四诊，此太少两感之疾，宜开解太阳与温固阳气并用。《医宗金鉴》云“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也”，故治以四逆汤加入生山萸肉温固阳气。另《伤寒论》云“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，故合小青龙汤加减开解太阳并温阳化饮。本方温散而不伤正，酸敛而不留邪，标本兼顾，既可用于新感外寒内饮之证，又可用于咳喘宿疾外寒引动内饮的标急之证。若见发热便认为属热证，妄用寒凉，则易冰伏寒饮之邪，有可能使病情进一步加重。

患者发热退后，表证基本缓解，此时仍有气促、四肢欠温、双下肢微肿。李可老中医认为“人身皮毛肌肉，经脉官窍，五脏六腑但有一处阳气不到，一处便是病”，此时以阳气虚衰为主要病机，胸闷气促肢肿便是阳气虚衰、全身水液运行失常的外在表现形式。故逐渐减去麻黄等发散之品，合入破格救心汤温阳助运。破格救心汤是山西李可老中医创制的救治心力衰竭的基础方，全方由附子、山萸肉、干姜、炙甘草、龙骨、牡蛎、磁石、红参八味药组成，破格重用附子回阳救逆、开窍醒脑、纠正心力衰竭。李老曾运用此方成功救治了百余例现代医院放弃治疗的垂死患者。我院中医经典临床应用研究基地自2010年3月以来，运用本方救治心力衰竭患者40余例也获得良好效果。

患者服药后出现膝踝或跖趾关节红肿热痛，这类患者既往多有痛风、关节炎病史，此时旧病复发，与运用破格救心汤有关。属于排病反应，究其原因是温药推动阳气运行，与体内阴寒痰凝瘀血相争，此时守方不动，或换引火汤引阳入阴即可化解。另据报道，运用破格救心汤后，部分患者会出现咳吐稀涎、肠鸣腹痛、腹泻矢气等呼吸道和消化道症状，排出这些病理产物后患者自觉轻快感，心力衰竭症状好转，精神状态和睡眠较好，代表药后阳气逐渐充盛，患者体内冰寒消释，陈寒痼冷从太阴肺脾而出。随着病证好转，舌苔也会由厚转薄。

自古就有“中医不传之秘在量上，中医治病的巧处在量上”的说法。中药剂量与其功效的内在联系一直以来都是业界研究的热点。中药超大剂量应用，是指中药的处方剂量超过了该药的权威规定剂量的上限范围。从古至今，不乏有医家在治疗某些疾病时以超大剂量中药组方，取得了临床疗效。此外，由于古今处方差异，现在看来古人超大剂量的用药组方，而在当时亦可能为其常规用量。古人处方用药是“聚毒药以共医事”，故有“药不瞑眩，厥疾弗瘳”之说，亦即强调“服药不使人瞑眩愤乱，则其疾不得瘳愈，言毒药乃得除病”，从这方面也说明了超大剂量应用存在的合理性。

中药用量的规定存在局限性，但不是说所有中药的用量规定都不合理，具体品种、具体病证应该具体分析、区别对待，而不可随意加大剂量，必须以科学依据特别是临床试验结果作为依据。安全性是药物的第一要素，加大中药用量、提高临床疗效决不能以增加风险为代价。

为保障用药安全，从法律程序上首先需与患者或其授权委托人充分沟通用药情况，签署规范的知情同意书；同时需充分熟悉有毒药物的煎煮法、服药方法，在服药期间密切观察病情变化、熟练掌握可能的药物中毒反应和处理方法。

破格救心汤处方用药量大力宏，我院严格遵照李可书中处方药量和煎服方法，暂未出现严重不良反应。为达到快速给药的目的，我院运用现代煎药技术，将破格救心汤煎煮后真空包袋，4℃冰箱保存，以备急救时启用。急救时能够保证在10分钟内给药，极大地提高了抢救效率，把握住救治的时机。

［黄春林教授点评］

扶阳派，又名火神派，形成于清代末年，由四川名医郑钦安创立，理论上推崇扶阳，临床上善用姜、桂、附子等辛热药物，是中医学中一个比较年轻的流派。当代山西李可老中医进一步发展了扶阳派的理论，以大剂量附子等重剂救治危急重症，创立了破格救心汤、引火汤等行之有效的自拟方剂，扭转了社会上“中医不可救急”的偏见。本案例即是以扶阳派的理论指导临床遣方用药的验案。因使用重剂有毒性的中药，目前推广于临床尚存在争议，临床运用时必须具备深厚的扶阳派理论，谨遵正确的药物配伍及煎服方法。初学者不妨从符合《中华人民共和国药典》的小剂量用起，逐渐增加剂量、积累经验，使之能安全、有效地服务于患者。

参考文献

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