第二节　医案

医案1：麦冬沙参汤加减治疗支气管炎

章某某，女，42岁，工人，金华曹宅人，2003年5月9日初诊。

【主诉】咳嗽、气促、胸闷2年余。

【病史】病者自2年前开始咽喉疼痛发痒，平时用消炎的药片吃下去会好一些。后咳嗽加剧呈脓样痰。到人民医院诊为咽喉炎治疗了3个月无好转。又到衢州、杭州等地诊断不明确，还是咳嗽，多痰，恶心想吐，皮肤发痒，体重减轻，体倦。无盗汗，手足心发热史。也吃过一些中药，但病还是不断根，老是反复。

【检查】气促，五官端正，气管居中，扁桃无肿大，咽喉慢性充血，两肺呼吸音粗，有痰音，心律齐，音中，大小便正常。血常规正常。X线片：两肺纹理增粗。心电图正常。血沉20mm/h。苔薄白腻，舌苔紫红，脉浮滑。

【诊断】中医诊断：肺痹。西医诊断：气管炎。

【治疗】证属：外感风寒、痰湿蕴肺。治宜：健脾利湿，滋阴润肺，化痰宣肺。方用：麦冬沙参合四君子汤加减。

处方：桔梗20g、浙贝15g、威灵仙20g、仙灵脾15g、秦艽15g、防风15g、茯苓30g、炒白术20g、甘草10g、玄参20g、麦冬12g、玉竹15g、沙参15g，5剂水煎服，每日1剂，早晚各1汁。

配用：醋酸曲安奈德2mg在膻中，肩胛冈处穴位封闭。

服药后咳嗽、咳痰、气促好转，痰减少，皮肤发痒减轻。继服前方中药5剂，夜间口干、舌燥，咳嗽少痰，舌质淡红，舌苔比原来薄一些，前方中药加生地30g，20剂。服药后余症基本消除。化验其他指标均正常，2年后复查，未见明显反复。

【加减】咳嗽应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受冻及辛辣之物，戒烟及酒，如有潮热可加功劳叶15g、青蒿20g、鳖甲12g、胡黄连12g，来清体内的虚热；痰中带血可加丹皮12g、山栀子12g、藕节3个。

【证析】由于外邪侵袭咽喉不适所致，反复咳嗽、痰多、气促、痰黏腻而稠。舌苔白腻，脉浮滑。1年来经抗炎、抗结核治疗病情无好转反而加重，是久病不愈，外邪入侵所致内伤咳嗽、痰湿蕴肺，伤及肺阴，用四君子汤益气固本、排痰，合沙参麦冬汤来滋润干燥的咽喉，有减轻咳嗽的作用。首先在膻中进行穴位封闭，有止咳嗽化痰、排痰的作用。方中的炒白术、茯苓、甘草、健脾利湿，使脾湿生痰得到遏制；防风、桔梗、浙贝宣肺、止咳化痰；秦艽、威灵仙、仙灵脾、祛风、止痒；玉竹、麦冬、沙参、滋养润肺；经治疗后1年内病症未见反复。肺痹和风寒湿咳也是我们治疗的常见病，但要诊断肺痹还是风寒湿咳也是比较难的。

医案2：四君桔梗汤加减治疗支气管炎

章某某，女，42岁，工人，浙江衢州人，2003年5月9日初诊。

【主诉】咳嗽、气促、胸闷、痰多似脓样，1年余，伴皮肤发痒半年。

【病史】1年前开始咽喉疼痛发痒。用含片后好转。后咳嗽加剧有脓样痰，喉咙发痒。到人民医院诊为咽喉炎治疗了4个月无好转。后到金华、杭州又诊为肺结核，按抗结核治疗半年，还是咳嗽，多痰，恶心想吐，皮肤发痒，体重减轻，体倦。无盗汗，手足心发热，发热史。无结核接触史。去年有人来院治疗过而来院。

【检查】气促，五官端正，气管居中。扁桃无肿大，咽喉慢性充血。两肺呼吸音粗，有痰音。心律齐，音中。大小便正常。皮肤可见一抓就红。血常规正常。X线片：两肺纹理增粗。心电图正常。血沉25mm/h。苔薄白腻，舌质紫红，脉浮滑。

【诊断】中医诊断：肺痹、咳嗽。西医诊断：气管炎、肺炎。

【治疗】证属：外感风寒、痰湿蕴肺。治宜：健脾利湿，化痰宣肺。方用：四君子汤加减。

处方：桔梗30g、浙贝15g、威灵仙20g、仙灵脾15g、秦艽15g、防风15g、茯苓30g、炒白术20g、甘草10g、玄参20g、麦冬12g、玉竹15g、太子参15g，5剂水煎服，每日1剂，早晚各1汁。

配用：用醋酸曲安奈德2mg在膻中，肩胛冈处穴位封闭。

服药后咳嗽咳痰气促好转，痰减少，皮肤发痒减轻，继前方再服5剂。夜间口干、舌燥、咳嗽少痰、舌质淡红，舌苔较厚，方中加地黄20g、生地30g。继服中药20剂。余症基本消除。血沉20mm/h、类风湿因子弱阳性、抗“O”正常、其他均正常，一年后复查，未见明显反复。

【加减】有潮热、阴虚火旺者可加生地30g、功劳叶15g、青蒿20g、鳖甲12g、胡黄连12g，来清除体内的虚热；痰中带血可加丹皮12g、山栀子12g、藕节3个。

【证析】由于外邪侵袭、咽喉不适所致，反复咳嗽、痰多、气促、痰黏腻而稠。舌苔白腻，脉浮滑。一年来经抗炎、抗结核治疗病情无好转反而加重。是久病不愈，外邪入侵所致内伤咳嗽、痰湿蕴肺而成肺痹。有肺阴虚的现象，首先在膻中进行穴位封闭，有止咳嗽化痰、排痰的作用，这也是我们多年来最先用的方法来治气管炎和风湿病。方中的炒白术、茯苓、甘草，健脾利湿，使脾湿生痰得到遏制；防风、桔梗、浙贝宣肺、止咳、化痰；秦艽、威灵仙、仙灵脾，祛风湿；玉竹、麦冬、太子参，滋养润肺。反复1年的病症经中药治疗，使他们用了后可以缓解一些。

医案3：桑杏麦冬汤加减治风燥型咳嗽

张某某，女，52岁，打工，义乌人，2010年1月10日初诊。

【主诉】经常反复性咳嗽、少痰、干咳、发呛约有1年左右，遇感冒外邪更剧。

【病史】在2年前患有结核性胸膜，有发热、咳嗽、胸闷、气急经过抗结核治疗后已基本痊愈，未留下后遗症。但近1年来经常在早上或夜间有刺激性的干咳，有咽部发痒，连咳不断。严重时小便都要咳出，面红耳赤，痰黏稠稀少。自己认为是老毛病发作，平时常用西药及中药治疗未见好转，来我院就诊。

【检查】面色红润及四肢关节均未见异常、形体偏胖，五官正常，气管居中，扁挑体有慢性充血，有淋巴滤泡。胸部形状正常，两肺听诊未闻及干、湿性啰音。X线片及CT未见明显异常。血沉、血常规、C反应蛋白、心电图均在正常范围之内。舌体偏胖大、苔薄白、舌质红，表面偏干少津，脉浮细。

【诊断】中医诊断：风燥伤肺型咳嗽；西医诊断：慢性咽喉炎。

【治疗】证属：风伤燥肺，肺失清润；治宜：疏风清肺、润燥止咳；方用：桑杏麦冬汤加减。

处方：桑叶20g、沙参20g、浙贝12g、山栀12g、黄芩12g、桔梗15g、玄参20g、麦冬12g、玉竹15g、瓜蒌15g，5剂水煎服，早晚各1汁。川贝止咳糖浆2瓶。

服药后咳嗽症状次数减少，阵咳连声减弱，早上不明显，舌脉如前。要求继服原方中药5剂。加甘草12g、生地30g、桔梗30g调匀各药味的药性，加山楂15g调胃，连服15天。口干咽喉部发痒症状已基本消除。为了巩固治疗，又服10剂，1个月后随访，未见反复。

【加减】热重者可加知母15g、石膏20g来清肺热；咳嗽、痰中带血者可加仙茅20g、仙鹤草15g清热止血。有虚热者可加青蒿20g、玄参20g来清虚热。夜间失眠者可加酸枣仁15g、夜交藤20g。

【证析】桑杏麦冬汤出自于《温病条辨》中的方剂，主要以清宣润肺止咳的作用。常用于风燥伤肺的症候。该病例以前患有过肺部的疾病，但经过治疗后已痊愈，但许多医生听到后认为老病发作。桔梗是主药，也是我们当地跟磐安主产的，在20世纪80年代来收购的人很多。它有开宣肺气，祛痰排脓，治外感咳嗽、咽喉肿痛、肺痈吐脓、胸满胁痛、痢疾腹痛的作用。咳嗽痰多、咽喉肿痛、肺痈吐脓、胸满胁痛、痢疾腹痛、口舌生疮、目赤肿痛、小便癃闭，它是我们不可缺少的中药。方中的杏仁、贝母、桔梗、生地有止咳化痰的作用；沙参、栀子、黄芩有生津、润燥、清热之功；玄参、麦冬、玉竹、瓜蒌滋养肺阴、宽胸利气。经过该方润泽肺部，气管咳嗽之症自然消退。同样的方剂10剂取得了满意的效果。