第十三节　急性胃肠功能衰竭

随着危重医学的不断深入研究，胃肠功能衰竭在危重症的防治备受关注，其主要表现为应激性出血和中毒性肠麻痹等，部分学者将这种胃肠道的损害定义为胃肠功能衰竭。

不论是感染性或非感染性因素，凡能引起多器官功能衰竭（MOF）的，都有肠黏膜屏障功能损害，都有可能引起胃肠功能衰竭，因此有学者提出胃肠道是MOF的始动器官。因为肠黏膜是有丰富血液灌注的组织，又是对缺氧缺血最敏感的器官，是最先受累的部位，在任何情况下，一旦引起黏膜缺氧缺血即可致肠功能屏障破坏。常见的原因有：①急性严重感染如感染性休克、败血症、严重肺炎及中毒性痢疾等，都可引起微循环障碍，有效循环血量减少，使黏膜遭受缺血缺氧的损坏，而至屏障功能破坏。②非感染性疾病：如窒息、中毒、创伤及腹部大手术等。③菌群失调：正常条件下，肠道内益生菌与有毒菌保持动态平衡，对机体起着有益的作用，如促进肠蠕动、合成维生素及拮抗致病微生物等。如滥用抗生素后使肠道内益生菌数量减少，而耐药菌、致病菌过度增生，导致菌群平衡失调，而招致有害病菌感染。④炎性介质超长释放与全身炎症反应综合征：内毒素血症激活体内补体系统，产生活性产物C4a、C3b、C5a等，激活单核细胞等，释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、血小板活化因子（PAF）等，都失控性地释放，造成对机体的第二次打击，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。SIRS是一种超长的应激反应，是疾病发展过程中的重要环节，可以启动和加速多器官功能障碍的发展，对机体所造成的损害往往比原发打击所致的损害还要严重，如未能及时终止其发展，则可引起多器官功能衰竭。

【临床表现】

应激性溃疡消化道出血时重要的症状，早期在胃管抽出液中有咖啡色样液体或大便隐血试验阳性，可作为早期诊断的指标。重者有呕血和便血，机体在应激状态下，肠黏膜遭受缺血缺氧及能量代谢障碍，迅速出现浅表糜烂、充血水肿，而导致出血，患者除腹胀外，可有恶心不适、腹痛等症状，呕吐咖啡色液体或解黑色大便等。

腹胀、肠鸣音减弱或消失，是最常见的体征，主要是由于肠麻痹所致。因此常称为“中毒性肠麻痹”开始出现轻微腹胀时常被忽略，致腹胀持续加重，肠鸣音消失，甚至胃管抽气、肛门排气均无效时，虽然明确胃肠功能衰竭的诊断，但病程已达到晚期，预后不良。

胃肠功能障碍与胃肠功能衰竭，都是继发危重病基础上的同一综合征，但两者所处的病理生理阶段与临床病情不同，相对而言，前者是疾病的早期，病情较轻，积极性治疗后可有较好的疗效，而后者为疾病的晚期，病情严重而复杂，多易错失抢救时机，虽经积极抢救措施，疗效仍不满意，故应尽早采取措施。

【实验室检查】

pH下降，可作为诊断、治疗及判断及预后的指标。

D-乳酸水平越高，反映肠黏膜缺氧缺血的损害越严重，可作为早期诊断的依据。

研究证明血浆中DAO活性变化能作为反映肠黏膜屏障功能损伤的敏感指标，DAO升高是检测肠黏膜缺氧的指标。

肠黏膜遭受缺氧缺血的损害后，肠黏膜通透性升高。

【诊断及鉴别诊断】

主要依据临床表现即腹胀、肠鸣音减弱或消失、口吐咖啡色样液体三大症状。

按中华医学会儿科学组1995年5月通过的多器官功能衰竭诊断标准、小儿胃肠系统功能衰竭诊断标准：①应激性溃疡出血需输血者；②出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。

【治疗】

胃肠功能衰竭的治疗原则和方法包括：①积极治疗原发病；②降低胃内酸度；③对症治疗：控制感染、减轻胃肠道负荷、营养支持；④止血治疗：应用止血药或内镜止血。

控制原发病是治疗的关键，如系感染性疾病，应清除病灶，选用有效的抗生素控制感染，如非感染性疾病应采用相应的治疗措施。

（1）避免和纠正持续低灌注，使用自由基清除剂，使胃肠道尽早摆脱缺氧状态。

（2）保证热量及营养供给，注意营养代谢平衡，胃肠道外营养是临床上治疗胃肠功能衰竭的有效的方法，但胃肠道内营养可促进消化液和酶的分泌，促进肠蠕动的恢复，有利于肠道菌群平衡，故尽早恢复经口摄食。

（3）免疫治疗试用人抗血清、免疫球蛋白、抗内毒素的单克隆抗体等。

（4）微生态疗法，补充肠道的有益菌，维持菌群平衡，促进损伤的肠黏膜机械屏障及生物屏障的修复。

（5）合理使用抗生素。选用有效的抗生素控制感染，一般联合应用两种抗生素。

用5%碳酸氢钠10～20ml加入葡萄糖液中稀释后分次洗胃，至洗出液清亮为止。再胃管内注入，西咪替丁10～20mg/kg，保留3～4小时，必要时4～6小时可重复。

生长抑素八肽（奥曲肽）：50～100µg皮下注射，每8小时一次，一般2～3天后停药，或50～100µg立即静脉注射，然后每小时12.5～25µg静脉滴注，持续24小时，可连用3天。

输血疗法输血是大出血者抢救的根本措施，有利于恢复、维持血容量；同时根据周围循环情况使用多巴胺、山莨菪碱等血管舒张药。适当使用凝血酶粉或云南白药胃管内注入，静滴垂体后叶加压素、立止血及维生素K₁等止血药物。

（1）禁食：在腹胀持续存在且进食后腹胀加重或有胃潴留和上消化道出血时宜禁食，至症状好转后及时喂养。

（2）胃肠减压可减少吞咽气体的存积，吸出消化道内滞留的液体和气体，减低胃肠道内压力，还可以尽早发现胃内咖啡样液体。

（3）肠管排气或促进肠管蠕动：应用新斯的明抑制胆碱酯酶，增加肠管蠕动，促进排气。应用酚妥拉明，酚妥拉明是α受体阻滞剂，能扩张系膜小动脉，兴奋胃肠道平滑肌，使肠蠕动增加而减轻腹胀，用生理盐水20～50ml灌肠，刺激结肠蠕动。

（4）纠正电解质紊乱：缺钾者尽量补充氯化钾。

（5）中医药治疗：茶辣敷脐。针刺（足三里、合谷、中脘）。生大黄粉溶解后胃管注入，小儿体重5kg者每次1g，5～10kg者用2g，10～15kg用3g，＞15kg用6～12g，6小时后可重复。

（游洁玉）