儿科急诊医学手册
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第九节 小儿外科意外事故

儿童意外伤害是指突然发生的各种事件或事故对儿童所造成的损伤,包括各种物理、化学和生物等伤害因素。国际疾病分类已将意外伤害单列为一类,其中包括交通事故、窒息、溺水、触电、自杀、中毒及暴力等大类。我国意外伤害比例顺序为:交通事故、中毒、跌落伤、烧伤、溺水及其他意外损伤(窒息、动物咬伤)。新近资料显示,全世界每年有100多万14岁以下的儿童死于意外伤害,中国意外伤害占儿童死因总数的26.1%,而且这个数字还在以每年7%~10%的速度快速增加。

【病因】

儿童意外伤害多发生于家长、教师和其他监护人麻痹大意的情况下,疏于对儿童的照顾。健康教育不普及、抢救系统不健全、居室布局或物品放置使用、管理不合理也是儿童意外伤害发生的重要原因。因此,学校、托幼机构、商店及游乐场等公共场所,都必须具有危机感,不能麻痹大意,变各种意外为意料之中,尽最大可能防止儿童意外伤害事故的发生。

1.车祸

全球每年有26万儿童死于车祸,大约1千万儿童受伤。车祸是10~19岁孩子主要的死亡和残疾原因。

2.溺水

全球每年有300万儿童溺水,每年有17.5万名儿童溺死。由于一些幸存者脑部损伤,非致命性溺水对终身健康和经济造成的影响超过任何其他伤害类别。

3.烧伤

全球每年有9.6万儿童因被烧伤或灼伤而死亡,低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收入国家的11倍。

4.摔落

全球每年有近4.7万儿童摔落死亡,数十万计儿童摔伤。

5.中毒

全球每年有4.5万多名儿童死于意外中毒。

按儿童意外伤害的受伤程度,一般可分为三类:①轻伤:一般的体表软组织撕裂伤、小面积烧伤,一般在门诊处理,无需住院治疗;②中等伤:包括四肢长骨骨折、广泛软组织损伤,需住院治疗;③重伤:包括严重休克、内脏器官损伤和脑损伤等,有生命危险,必须接受紧急治疗。

【预防与治疗】

意外伤害有其发生、发展的规律,有与其相匹配的危险因素,而且有预防和诊治的有效方法。减少儿童意外伤害的发生,减轻其危害,意外伤害的预防与干预极为重要。要通过健康教育有效地干预,开展预防儿童意外伤害健康促进与综合干预活动,保护儿童健康成长。但目前不少家长或教师,甚至部分预防保健人员缺乏防止儿童意外伤害意识,加强儿童安全知识教育和社会宣传,建立一个儿童意外伤害自然保护体系,让全社会都来关注儿童安全可有效降低儿童意外伤害的死亡率。

1.儿童意外伤害的三级预防
(1)一级预防:

伤害前,通过减少暴露的机制预防伤害的发生。

(2)二级预防:

伤害发生时,减少伤害的程度。

(3)三级预防:

伤害发生后,控制伤害的后果。

2.儿童意外伤害的干预
(1)主动干预:

自身选择安全措施或采取某些行为方式,避免伤害发生。

(2)被动干预:

外界配备安全措施,减少伤害发生。

两者必须有机地结合才能有效降低儿童伤害的发生率和死亡率。

3.意外伤害的处理原则
(1)抢救生命:

如患儿生命体征出现危象,如呼吸心跳微弱或趋于停止,应立即在现场开始心肺复苏。控制大出血,解除呼吸道的梗阻。

(2)减少痛苦:

烧伤、骨折等严重创伤可导致剧烈疼痛,导致休克,加重病情。现场抢救及转运时要动作轻柔,措施得当,语言温和,尽量减轻患儿的痛苦。必要时给予镇静镇痛药物。

(3)预防并发症:

骨折、感染。

4.常见意外伤害的处理
(1)烧伤:

5岁以下儿童多见于沸水烫伤,而5岁以上儿童除沸水烫伤外,还有化学物、火焰和电烧伤等。儿童烧伤的治疗原则为及早保护烧伤区域,清除外源性污染,预防治疗因创面渗出而致的低血容量休克,预防局部与全身感染,防止病理进展而致器官合并症,促进创面愈合,尽量减少因瘢痕而造成的功能障碍。

烧伤后在紧急进行初期处理的同时,快速询问病史以明确受伤详情,帮助评估烧伤的严重程度。

1)伤情判断:

按烧伤面积与深度判定烧伤的严重程度,轻度烧伤为不超过体表面积10%Ⅱ度浅的烧伤,或不超过体表面积2%的深度烧伤。重度烧伤为烧伤创面>10%,或伴吸入性损伤及其他危及生命的损伤。

2)治疗:

轻度烧伤以创面的局部处理为主,迅速脱离热源,Ⅱ度烧伤的水疱不用弄破,先用凉水冲洗创面约10分钟后就医,有助于减轻烧伤疼痛及局部损害,但创伤面积大及小婴儿,不宜采用此法。门诊可按各地习惯对创面进行清创消毒后涂抹烧伤油膏,根据部位及具体情况给予创面包扎或暴露(半暴露)疗法。面积超过5%以上者最好使用TAT,亦可注射人破伤风免疫球蛋白。面积超过5%的烧伤原则上应该补液治疗。补液按面积、体重计算补充胶体溶液和电解质。观察如下临床指标调整液体量:尿量、周围循环情况、精神状态及心率。

对护理困难,烧伤影响生活学习规律的患儿应该收住院治疗,有以下情况必须住院治疗:①婴幼儿10%以上烧伤,特别是头面部烧伤;儿童15%以上烧伤;1%以上烧伤。②特殊部位烧伤,如呼吸道、会阴部、大面积手部。③合并消化道、休克、毒血症发热、严重创面感染。

(2)车祸外伤:

包括被行驶中的车辆撞击及作为乘客因车辆发生事故受伤的情况。

1)根据受伤机制可分为:撞击伤(车辆撞击与车内撞击)、碾压伤、安全带伤、安全气囊伤及车内抛出坠落伤。部分患儿可因多种受伤机制复合,伤情复杂危重。

2)最常见损伤部位包括四肢损伤、腹部损伤、胸部损伤及颅脑损伤,涉及多部位的多发性损伤常见。常导致创伤性出血性休克、呼吸障碍等。根据损伤程度,车祸外伤分为极重伤(致命性伤)、重伤、轻伤和轻微伤。

3)急诊室的紧急检查与评估:快速查体,重点为生命体征与重要器官,对伤情作出定位定性判断;在保证生命的前提下进行必要的实验室检查,如血常规、血型鉴定、B超、CT或MRI。

4)急诊室抢救:保持气道通畅,呼吸支持,为转移至ICU或手术室赢得时间;儿童车撞伤的休克进展迅速、程度严重,治疗休克的关键是,有效止血,早期、快速、足量的液体复苏。当患儿有明显的失血征象时,应刻不容缓地输血。

5)各部位伤的急诊室处理:颅脑外伤形成脑疝者,降颅压处理的同时做好开颅准备,尽快开颅手术减压;有张力性气胸,在急诊室即行胸腔穿刺减压,开放性气胸先封闭胸部创口严密包扎后转入手术室作后续手术处理;活动性血胸先做胸腔闭式引流,出血不止者紧急开胸止血;对四肢骨折患儿初步固定后骨科做进一步处理;腹部闭合性损伤视病情直接入手术室剖腹探查或收入病房。

(3)犬咬伤:

①牙痕咬伤:多发生在小腿部位,为一对压痕孔,为犬的一侧犬牙所伤,易继发感染;②撕裂伤:受伤面积大,可损伤血管、神经及肌腱,出血多,伤口形态不规则,颜面部撕裂伤可导致严重毁容病变;③破伤风;④狂犬病:为犬咬伤最严重并发症,是由狂犬病病毒引起的急性传染病,潜伏期多见于15~90天,有长达5年甚至更长时间发病者。病初期时头疼、不安、低热,很快出现烦躁、颜面潮红、流涎,并有恐水、恐光及伴随的喉头痉挛、惊厥及全身痉挛、颈项强直,最终出现呼吸麻痹、心力衰竭、瞳孔散大及休克,最终死亡。

犬咬伤的治疗:

1)伤口冲洗要彻底。先用3%~5%肥皂水或清水充分的冲洗,若伤口较深,则须将注射器伸入伤口内进行灌注清洗,应尽可能去除所有的狗的唾液。时间应在30分钟为宜。冲洗后用乙醇、碘酒擦洗伤口。伤口处理应该尽快完成,即使晚1~2天甚至3~4天也不要忽视对伤口的处理,此时如果伤口已经结痂,也要将结痂去掉后按上面的方法处理。伤口不宜包扎、缝合,应尽可能暴露伤口。如果必须包扎缝合(如出血过多),则应保证伤口已彻底清洗消毒并已注射抗狂犬病病毒血清。若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时,伤口周围及底部还需要注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。

2)狂犬疫苗预防接种:研究表明,健康犬亦可能携带狂犬病病毒,故即便被健康犬咬伤也应及时做狂犬病预防接种。

3)破伤风类毒素或TAT亦或人破伤风免疫球蛋白注射。

4)抗生素。

5)疫情报告:患儿被确诊为狂犬病或破伤风,应该按法定程序及时间作疫情报告,诊室按规定消毒。

6)其他动物咬伤或抓伤,包括家猫和家兔等亦应考虑做狂犬疫苗预防接种。

(4)中毒、溺水及气管异物等参见第三章第一节“一氧化碳中毒”、第三节“溺水”、第八节“呼吸道异物”。

(周小渔)