第二节　小儿急性腹痛

小儿腹痛并非单一疾病，是小儿时期最常见的症状之一。腹痛的原因复杂，转归后果不一，需要耐心甄别妥善处理。小儿腹痛根据发病特点大致分为反复发作的慢性腹痛和突然起病的急性腹痛，两者的诊治侧重点有所不同，前者可在一定的时限内通过病史、体格检查及必要的辅助检查手段得到病因诊断，而急性腹痛有时在短期内无法确诊，在急诊情况下至少需要确定为器质性还是功能性的疾病，将必须紧急处理的疾病（主要指外科情况）迅速诊断，及时处理，以免延误病情，导致严重后果。另一方面，必须严格掌握手术探查指征，避免不必要的手术。

【诊断】

应结合病史和体格检查，进行全面分析，必要时辅以实验室化验及影像学检查，尽快作出早期、正确的诊断。复发性慢性腹痛中功能性占90%以上，大部分病例原因不明。引起慢性复发性腹痛常见的外科疾病有：①慢性阑尾炎；②先天性肠旋转不良；③梅克尔憩室；④慢性胆道感染、慢性胰腺炎；⑤溃疡性结肠炎和Crohn病等。突然起病的急性腹痛，首先要考虑外科急腹症。

不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。如急性肠套叠的好发年龄为4个月～2岁。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫及腹型过敏性紫癜等以年长儿为多见。

起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。

一般腹痛的部位与病变的部位相一致，如上腹部疼痛常为肝胆疾病、胃十二指肠溃疡或胰腺疾病。右下腹疼痛为阑尾炎、梅克尔憩室炎及肠系膜淋巴结炎。脐周位置游移的腹痛为小肠痉挛性腹痛的特点。

按疼痛程度可分为轻、中、重度腹痛，按腹痛持续的时间可为阵发性疼痛、持续性疼痛或持续性腹痛阵发性加剧。阵发性疼痛或绞痛提示梗阻性病变，如肠扭转绞窄、胆道与泌尿系统结石等。持续腹痛多见于腹腔感染性病变，如胃肠穿孔腹膜炎、阑尾炎及胆囊炎等。持续性腹痛阵发性加剧多为感染性病变与梗阻性病变共存，如阑尾炎肠石嵌顿。

应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作、大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤、饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。

小儿腹痛的病因复杂，大致可归纳为以下几类：

急性胃肠炎、消化性溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、胰腺炎及细菌性痢疾等。

呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎及急性胸膜炎）、心血管疾病（心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫癜、荨麻疹及哮喘）、神经系统疾病（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、卟啉病）、传染性疾病及带状疱疹、铅中毒等。

急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、腹部外伤、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转及髂窝脓肿等。

血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料，如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多白细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿淀粉酶等。

胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。

B型超声成为最有价值的临床辅助检查，具有无创、可反复多次动态检查的特点，对于肝胆胰腺疾病、泌尿生殖系统疾病和腹部闭合性损伤及腹部占位性病变有重要诊断价值，近年来广泛应用于胃肠道疾病的诊断，成为急腹症的常规检查。

CT速度与B超相似，不受肠管内气体干扰，普遍应用于某些急腹症的诊断和鉴别诊断，如对实质性脏器自发破裂或创伤后破裂出血、急性胰腺炎的蜂窝质炎、液体积聚、出血坏死及囊肿形成等。

【治疗】

如肠痉挛给予解痉剂，胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。

有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。病因诊断未明确前，禁用吗啡、盐酸哌替啶等药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，禁用泻剂或灌肠。

（周小渔）