第一节 新生儿复苏
【概述】
从母体宫腔突然过渡到宫外生活的过程是人生中所经历的最危险的时刻，超过90%的新生儿会非常顺利地完成这个过渡，但仍有近10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸。与年长儿或成人相比，对新生儿进行熟练的复苏通常成功率很高。全球每年出生的新生儿约500万，需要进行复苏的新生儿数目非常巨大，若这些新生儿出生时未得到及时正确地处理，可发生严重的神经系统后遗症，甚至危及生命。
【复苏准备】
每个新生儿出生时，都需要至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员在场，不能“电话待命”。如果预计是高危分娩，就需要复苏小组成员一起参与。多胎分娩时，每个新生儿都应有一个独立的复苏小组。
产房、急诊室及新生儿病房等可能有新生儿需要复苏的场所，都应该配备有复苏所需的全套器具，定期检查使之处于随时可用的备用状态。
吸球、胎粪吸引器及低负压吸引器等。
氧气和供氧设施，创造条件配备空氧混合器、压缩空气及脉搏氧饱和度监测仪。
新生儿专用的复苏气囊和面罩有软垫的早产儿及足月儿型号），T-组合复苏器。
新生儿专用喉镜（至少配备0、1号镜片），气管导管（2.5、3.0、3.5、4.0必备）。
1∶10 000肾上腺素（每支3ml或10ml），扩容剂生理盐水或林格液，注射器（1ml、5ml、10ml、20ml或50ml）。
8号胃管、金属芯、剪刀、手套及听诊器等。
【复苏步骤】
新生儿复苏可分为快速评估和初步复苏、正压通气和氧饱和度监测、气管插管正压通气和胸外按压、药物和（或）扩容4个步骤。
对于刚出生的新生儿，如是早产、羊水胎粪污染、无呼吸/哭声、肌张力低下4项中具备一项，就需要启动复苏。非刚出生新生儿的复苏指征是呼吸暂停或喘息样呼吸、心率低于100次/分及中心性发绀。
将新生儿放在辐射热源下，擦干全身、拿走湿毛巾。包裹者需松解开衣、被。
保持“鼻吸气”体位，轻度仰伸颈部，使咽后壁、喉、气管在一条直线上。
出生时无胎粪污染和有胎粪有活力者（有活力是指强有力的呼吸、肌张力好、心率＞100次/分三项同时具备），先鼻后口吸净黏液，应控制吸引的深度，吸引时间＜10秒，负压不超过100mmHg（13.3kPa）。有胎粪且新生儿无活力者，在其他复苏步骤进行前需气管插管吸胎粪。
拍打或弹足底，轻柔摩擦新生儿的背部、躯干或四肢2次，以诱发自主呼吸。
初步复苏后需评估新生儿的呼吸、心率。呼吸暂停/喘息或心率＜100次/分需进行正压人工呼吸；有呼吸困难、心率＞100次/分或持续发绀，清理气道后考虑经鼻持续气道正压给氧（nCPAP）或常压给氧。因肤色不能可靠地反映血氧水平，用脉搏氧饱和度仪可较好地确定有无发绀，其传感器应放在导管前的位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。
正压通气是新生儿复苏中最重要和最有效的步骤。
呼吸暂停或喘息样呼吸、心率＜100次/分。
1）面罩型号应以正好封住口鼻为宜，不能盖住眼睛或超过下颌。通气压力为20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可需2～3次30～40cmH2O压力通气，以后通气压力维持在20cmH2O。
2）频率40～60次/分（胸外按压时为30次/分）。
3）氧浓度：正压通气时均要监测脉搏氧饱和度。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%～40%的氧，根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值，如果有效通气90秒心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。
4）有效性：正压通气有效的标志是心率迅速增快，可结合胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来综合评价。如未达到有效的通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。
5）评估与对策：经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/分，可逐步减少并停止正压通气；如自主呼吸不充分，或心率60～100次/分，须增加压力继续气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气步骤；如心率＜60次/分，气管插管正压通气并开始胸外按压。
6）持续气囊面罩正压通气（＞2分钟）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
7）常用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前一定要检查减压阀。有条件最好配备压力表，其不能用于常压给氧。
T-组合复苏器是一种由气流控制和可进行压力调节的复苏装置。不同氧浓度的混合压缩气源连于T-组合复苏器的气体入口，经T-组合复苏器由气体出口输送到患儿端，连接面罩或气管导管。预设吸气峰压（PIP）20～25cmH2O，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，最大释放压力（安全压）30～40cmH2O。操作者用拇指或示指间歇地堵塞PEEP帽，控制呼吸频率及吸气时间。由于提供恒定的PEEP及 PIP，维持功能残气量，尤适合早产儿复苏时正压通气，可提高其有效性和安全性。
羊水胎粪污染新生儿无活力（气管插管吸引气管内胎粪）；气囊面罩人工呼吸无效或气囊面罩人工呼吸延长；胸外按压配合的需要；使用肾上腺素；特殊情况（早产儿需用表面活性物质、膈疝）。
取“鼻吸气”体位，在整个插管过程中应给予常压氧。操作者的左手持握喉镜，沿舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片至尖端达会厌软骨谷。轻轻抬起整个镜片。寻找解剖标志，声带呈反“V”。必要时吸尽分泌物改善视野。从口腔右侧插入气管导管，如声门关闭等待其开放再插入。插入气管导管至声带线平声门水平。退出喉镜，固定导管。如有金属芯，握住气管导管将其拔出。气管插管操作应在30秒内完成。
气管导管位置正确时表现为：每次呼吸都有胸廓上抬；双肺有呼吸音，但胃部无或有较小的声音；人工呼吸时无胃部扩张；呼气时管内有雾气；CO2检测器发现呼出的CO2；直接看到气管导管穿过声带。端-唇距离法为新生儿体重kg数 +5～6（cm）。复苏后如需保留导管，胸部X线片确认导管位置是否仍正确。
通过按压脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力，促进身体重要器官（包括大脑）的血液循环。
30秒有效人工呼吸后心率持续＜60次/分。
按压胸骨体下1/3段（两乳头连线下方的胸骨，避开剑突）。可用拇指法和双指法按压，但拇指法较可取。按压深度为胸腔前后径的1/3，以产生可触及的脉搏为有效。按压频率为每分钟约120个动作，即90次按压和30次呼吸，胸外按压和正压通气的比例为3∶1，按压时间稍短于放松时间。需要胸外按压时，应在气管插管100%浓度氧下正压人工呼吸。
经45～60秒胸外按压配合人工呼吸后，停止胸外按压测心率：心率＞60次/分，则停止胸外按压，以40～60次/分的频率继续人工呼吸。心率＞60次/分，新生儿开始了自主呼吸，则停止胸外按压慢慢撤除人工呼吸。心率＜60次/分，应考虑在胸外按压配合人工呼吸的同时使用肾上腺素。
经45～60秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍＜60次/分。
用 1～2ml注射器抽取浓度为 1∶10 000肾上腺素，首选静脉注射，也可气管内给药（快而方便）。静脉注射剂量为每次0.1～0.3ml/kg，气管导管内每次0.5～1.0ml/kg，注射速度尽可能快，每 3～5分钟可重复用药一次。
新生儿对复苏效果不佳，有失血的依据（已努力复苏，但新生儿仍肤色苍白、脉搏微弱、心率持续高或低、循环状况无改善）。
推荐使用的扩容剂为生理盐水，最好途径是脐静脉给药，剂量为10ml/kg，准备正确容量于大注射器备用，注射速度为10分钟以上，再进一步的临床评估和观察后可重复扩容1次。
【特殊情况与其他】
经复苏的新生儿必须密切监护，给予适当氧疗、抗感染、监测血压及防治呼吸暂停，注意液体、血糖、喂养和温度管理。在复苏过程中及之后务必不要使新生儿过热。
所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题，产房内刚出生的、稍后在新生儿室里或其他地点的新生儿的复苏，恢复其通气是重点。但也有少数新生儿复苏效果不好，其原因包括无法建立自主呼吸、用正压通气无法充分通气、良好通气下婴儿仍有发绀或心动过缓等。
原因有脑损害、先天性神经肌肉疾病或母体近期使用了镇静剂。后者可给新生儿使用纳洛酮，能中和先前给母体注射的麻醉剂的呼吸抑制作用，但如果母亲使用美沙酮或怀疑麻醉药成瘾，则不能使用纳洛酮。
多因气道阻塞和通气不足所致。引起气道阻塞的原因有黏液/胎粪栓、后鼻孔闭锁（插入口腔气道可改善）和Robin综合征（插入鼻咽管和患儿俯卧可得以缓解）。影响肺扩张通气不足的因素包括气胸、胸腔积液、膈疝、肺发育不全、宫内感染性肺炎和超低出生体重儿呼吸窘迫综合征。紧急情况下气胸可以通过透照法查出，也可进行诊断性胸腔穿刺。如疑似膈疝，应避免气囊面罩复苏，而采用气管插管，并插入胃管。
很少由先天性心脏病引起，多因严重肺部疾病所致的继发性肺动脉高压持续胎儿循环。
和成人及儿童的相同，包括自主原则、利他原则、无害原则和公正原则。在系统完整和充分的努力复苏后，心跳停止10分钟仍无恢复，在家长知情同意的情况下停止复苏是恰当的。
复苏新生儿时应戴手套；复苏人员不用口经任何吸引器械吸黏液；不实施口对口复苏；可能出现溅出血液或其他体液的操作时，应戴面罩或保护性眼罩，穿工作外套和围裙。
Apgar评分是量化评价新生儿情况的客观办法，对表达新生儿的总体情况和复苏效果有帮助。但它不能用于决定是否需要复苏，需要什么复苏，何时复苏。通常生后1分钟、5分钟进行评分，如5分钟评分＜7分，每5分钟评分一次，直至生后20分钟。
（高喜容）