第四章　腹腔镜胃癌幽门下区域淋巴结清扫

第一节　腹腔镜胃癌幽门下区域淋巴结清扫概述

幽门下区域淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治手术过程中的一个重要环节，主要包括No.6淋巴结和No.14v淋巴结的清扫(图4-1)。

No.6淋巴结的转移率为26.0%～34.0%［1，2］，发生转移患者的5年生存率为23.0%［2］。其转移情况主要受肿瘤部位、浸润深度等因素影响［3］。在早期胃中、下部癌中，No.6淋巴结转移率为1.7%和7.6%［4］，而在进展期胃中下部癌中，No.6淋巴结的转移率可高达34.2%～41.0%［1，5］，是转移率最高的一组［6，7］。然而，No.6淋巴结在早期胃上部癌中的转移率却较低，Xu等［8］报道，早期胃上部癌行全胃切除的病例中并未发现No.6淋巴结转移。Ishikawa等［9］分析了127例胃上部癌的临床资料，研究显示早期胃上部癌行根治术后也无一例发生No.6淋巴结转移。但是在进展期胃上部癌中No.6淋巴结的转移率可达到8.6%［10］。第3版《日本胃癌治疗指南》(JCGC)规定，对于胃中下部癌及进展期胃上部癌行根治性手术治疗时，应常规清扫No.6淋巴结［11］，而早期胃上部癌行根治性近端胃大部切除术时不需要清扫No.6淋巴结。

图4-1　幽门下区域

No.14v淋巴结的转移与否对胃癌患者的预后具有重要影响。文献报道，早期胃癌No.14v淋巴结的转移率较低，约为0.0%～1.3%，而进展期胃癌其转移率可高达19.7%［1，8，12-13］。No.14v淋巴结是否发生转移还受到多种因素的影响，包括肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结分期及是否发生远处转移等［12，14-15］。Zhu等［1］研究认为，No.14v淋巴结转移率较低，而且该淋巴结的解剖位置复杂，清扫的难度和风险均较高，易损伤到胃结肠静脉干、中结肠静脉、肠系膜上静脉等重要血管，引起难以控制的大出血;并且No.14v淋巴结转移常发生于晚期肿瘤患者，侵及胃壁较深且淋巴结转移较多，预后常较差，对其行No.14v淋巴结清扫也不能获得较满意的预后，故不建议胃下部癌常规清扫No.14v淋巴结。另外，An等［14］对1104例行No.14v淋巴结清扫的胃癌患者的临床资料进行分析，研究显示No.14v淋巴结转移率仅为6.6%，且转移阳性者中有75.0%患者处于胃癌Ⅳ期，而在Ⅱ、Ⅲ期胃癌中的转移率仅为2.4%、4.1%。No.14v淋巴结转移阳性者的3年、5年生存率均较低(分别为24.0%和9.0%)，与已有远处转移的胃癌患者相近，总体预后较差，他们推荐应将No.14v淋巴结视为区域外淋巴结。因此，远端胃癌行D2淋巴结清扫术时应慎重考虑是否加行No.14v淋巴结清扫，并不建议予以常规清扫。这也与第3版《胃癌治疗指南》中未将No.14v淋巴结列入胃癌D2淋巴结清扫范围内的规定相符［11］。

然而，有少数学者认为［7，12］，根据胃窦区淋巴引流及解剖结构，No.6淋巴结有向No.14v淋巴结转移的倾向，而No.6淋巴结是胃下部癌中最易出现转移的淋巴结，其转移阳性是No.14v淋巴结转移与否的独立危险因素，认为No.6淋巴结可疑阳性的进展期胃下部癌，在术者手术技术娴熟的情况下，可视情况予以清扫No.14v淋巴结，以达到根治目的。Liang等［16］的研究也发现，No.14v淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立危险因素，发生No.14v淋巴结转移者5年生存率明显低于阴性者(8.3% vs.37.8%，P＜0.01)，建议对于进展期胃中下部癌，尤其是肿瘤体积较大、浆膜受侵犯、No.6淋巴结可疑转移的患者，予以清扫No.14v淋巴结。