第六节　椎管内肿瘤的影像学检查

一、椎管内肿瘤的影像检查方法

影像学诊断方法可以帮助临床医师发现椎管内肿瘤，并对其定位及定性，主要有以下几种方法。

(一)普通X线摄片及透视

普通X线摄影及透视可观察椎管的骨性结构，包括椎体、椎小关节及椎间孔等，软组织分辨率较差，主要通过观察肿瘤的间接征象:

(1)椎弓根的变形、间距增加;

(2)骨质改变(椎体受压、骨质破坏、横突、肋骨骨质改变);

(3)椎管内钙化灶;

(4)椎间孔扩大;

(5)椎旁软组织影;

但仅约1 /3的椎管内肿瘤可以引起骨质改变，所以X线片发现病变的几率很低，对定性诊断更加困难，对椎管内肿瘤诊断及术后评价价值有限。

(二)椎管造影

椎管造影是通过有床方式向蛛网膜下腔内注入造影剂(非离子水溶性造影剂)，在X线设备下观察椎管造影剂充盈情况，间接显示椎管内占位的位置及大致形态。椎管造影虽然可显示肿瘤的位置及大致形态，却不能显示肿瘤本身，定性诊断困难，且为有创检查，当前CT及MRI的广泛普及，已基本被取代。

(三)常规CT扫描

脊柱的常规CT扫描现已成为发现椎管内肿瘤的常规筛查手段，根据临床症状及体征选择扫描节段，与X线比较可以观察椎管的细微解剖结构，并更直观观察肿瘤本身与椎管及周围组织的关系，特别是配合增强扫描，可以了解肿瘤的血供情况以大致鉴别肿瘤的良恶性。但由于椎管内肿瘤的密度与椎旁软组织的密度差别不大，漏诊、误诊率较高。

(四)脊髓造影后CT扫描(CT myelography，CTM)

CTM是一种脊髓造影剂与CT相结合的技术，不同于椎管造影后CT扫描，所用造影剂量是常规脊髓造影的1/3，是轻微有创检查，可了解椎管内脑脊液的循环状态，且解剖结构显示清晰。现已基本被MRI检查替代。

(五)磁共振(MRI)检查

磁共振的软组织分辨力强，可以不同方位观察椎管内肿瘤本身，并显示肿瘤与周围组织的关系，结合各种不同序列及增强扫描，给临床手术医师提供丰富的信息，是目前对椎管内肿瘤进行诊断的最好方法，已逐渐成为诊断椎管内肿瘤的首选方法。如医师的技术成熟，其对椎管内肿瘤的定位诊断率能达97%以上，定性诊断率也能达到70%以上。

二、椎管内肿瘤影像学表现

(一)髓内肿瘤

髓内肿瘤具有共同的脊髓造影表现:

(1)脊髓膨大，可以超过数个节段，但无脊髓移位;

(2)若肿瘤只占据部分椎管，可见蛛网膜下腔内造影剂充盈缺损;

(3)若肿瘤长大致椎管完全梗阻则呈一横贯整个蛛网膜下腔横径的大杯口，不论何种方位投照，此“大杯口”始终位于中央，杯口之下是膨大的脊髓。且髓内肿瘤一般不会造成神经鞘袖的变形和移位;

(4)体积较小的髓内肿瘤可以无阳性发现; X线椎管内造影虽然可以大致显示肿瘤的位置，但进一步定性诊断就很困难。

1.室管膜瘤

好发于30～70岁，平均年龄是43岁，好发部位是腰骶段、脊髓圆锥和终丝。

CT及CTM表现:可见椎管扩大，椎体后缘凹陷，有时神经根管亦见扩大，可见软组织密度占位，与周围密度差异不大。MRI表现:肿瘤呈梭形，长轴与脊髓长轴平行，可见脊髓膨大，多位于脊髓的正中。肿瘤可有实性及囊性部分，与正常脊髓相比，实性成分T1序列呈等或低信号，T2序列呈高信号，囊性部分T1序列呈更低信号，T2序列呈更高信号。注入Gd-DTPA后，肿瘤的实性部分可见明显强化。可以表现为沿脊髓分布多个小灶且呈跳跃分布。(图6-6-1、图6-6-2)

2.星形细胞瘤

好发于30～60岁，好发部位是颈胸段。可呈浸润性生长，累及脊髓的数个节段，尤其当发生于儿童时。肿瘤多为实性，内可有囊变或出血，由于出现症状较早，当发现时多体积较小。CT及CTM表现:椎管增宽，蛛网膜下腔变窄，肿瘤头尾侧的范围只能通过椎管扩大的范围大致估计。且不能分辨肿瘤的良恶性。MRI表现:多累及脊髓的多个节段，MRI矢状位可以显示脊髓的局限性扩大，实性部分信号在T1加权上低于或者等于正常脊髓;在T2加权上明显增高;有囊变时囊变区信号在T1、T2加权上均高于脑脊液信号。肿瘤内出血时可以见到新月形含铁血黄素沉着(图6-6-3)。星形细胞瘤与室管膜瘤在影像学表现相近，鉴别较困难，主要通过肿瘤的发生部位鉴别，髓内星形细胞瘤很少发生于下段胸髓及腰髓。室管膜瘤更易发生蛛网膜下腔出血。

3.血管网状细胞瘤

为罕见髓内肿瘤。好发年龄较小，多为单发;多位于脊髓背侧。约1/3的髓内血管网状细胞瘤合并于Von Hippel-Lindau综合征(伴发小脑、延髓的血管网状细胞瘤及胰腺、肾脏、卵巢囊肿)。

CT及CTM表现:与室管膜瘤、星形细胞瘤相比较，CT及CTM发现血管网状细胞瘤的敏感度较低。CT平扫表现为少低密度的占位，增强扫描时可见瘤体明显强化。MRI表现:大范围的脊髓增粗，与正常脊髓无明显分界。由于瘤体内有丰富的血管，并伴有囊变和钙化，因此MRI信号多呈不均匀。T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，周围可出现迂曲的流空信号，提示为扩张的血管(此可作为髓内血管网状细胞瘤的特征性表现)。注入Gd-DTPA后增强扫描，可显示肿瘤的实性结节，与囊性部分区分。此可作为手术指征的判断(图6-6-4、图6-6-5)。

(二)髓外硬膜下肿瘤

是最常见的椎管内肿瘤，以神经鞘瘤和神经根瘤最为常见，其次为脊膜瘤。髓外硬膜下肿瘤多生长缓慢，偶然发现，有包膜，与周边组织分界清楚，会将脊髓推向健侧。髓外硬膜下肿瘤X线脊髓造影表现:

(1)蛛网膜下腔充盈缺损，若蛛网膜下腔完全阻塞，则可见“杯口征”;

(2)脊髓受压，向健侧移位;

(3)椎管内硬膜外间隙狭窄:肿瘤端碘柱与椎弓根内侧缘距离＜1.5mm;

(4)肿瘤侧神经鞘可发生抬高、歪斜、变形。

1.脊膜瘤

常单发，多见于中年女性，起自软脊膜，好发于胸段，多位于脊髓的前方，多为实性。

CT及CTM表: CT平扫多为实性，密度稍高于脊髓，内多有钙化。CTM表现为蛛网膜下腔间隙增宽。CT增强扫描瘤体明显增强。MRI表现:

边界清楚，以宽基底与硬脊膜相连，T1呈等信号或稍低信号，T2呈稍高或接近等信号。注入Gd-DTPA后增强扫描，肿瘤呈显著强化，邻近肿瘤的硬脊膜亦有明显强化并与肿瘤相连，呈“硬脊膜尾征”。周围相邻椎体结构件骨质增生，T2呈低信号(图6-6-6、图6-6-7)。

2.神经根瘤

椎管内神经根瘤占成人髓外硬膜下肿瘤的5%，多为发生在各段椎管的单发肿瘤。MRI对术前定性、定位及制定手术方案具有非常重要的作用。常多发，多见于30～40岁中年人，好发于胸段。CT及CTM表现:肿瘤呈圆形实质性肿块，密度略高于正常脊髓，脊髓受压移位。CTM可见肿瘤上下方蛛网膜下腔增宽，脊髓变形移位，对侧蛛网膜下腔狭窄或消失。中路沿椎间孔突出到椎旁时，椎间孔扩大，此征象是神经根瘤的特征性表现。增强CT扫描，肿块呈中等强度强化。MRI表现:呈圆形或卵圆形，T1呈低信号，T2呈高信号，肿瘤可有包膜，包膜无论在T1、T2上皆能呈低信号包绕肿块;注入Gd-DTPA后增强扫描，肿瘤呈均匀强化，冠状位、横断位上可见椎间孔的“哑铃状”肿块。邻近椎体骨质可有吸收(图6-6-8)。

(三)椎管内硬膜外肿瘤

肿瘤位于硬膜外腔，约占所有椎管内肿瘤的27%。根据来源分为原发肿瘤和继发肿瘤。绝大多数来源于椎管内的软组织、先天组织及各种转移肿瘤。椎管内硬膜外肿瘤X线脊髓造影表现:肿瘤侧碘柱外侧缘与椎弓根内侧缘之间距离增宽，大于2mm，即“硬膜外组织增宽征”;经脑脊液转移的转移瘤可见多发硬脊膜下多发大小不等的充盈缺损;双侧神经鞘袖不对称、变形或移位。

1.转移瘤

椎管内转移瘤来源可分为转移和种植两类，前者占多数。有血行转移、邻近病灶直接侵入、淋巴系统转移三种途径。血行转移主要来自肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等。种植型转移多来源于颅内髓母细胞瘤、室管膜瘤等。白血病及和黑色素瘤可浸润硬脊膜、脊髓或神经根。CT及CTM表现:平扫显示椎体、椎弓根不同程度的骨质破坏，大多呈溶骨性，边缘不清楚，可见边缘不规则的组织肿块，多向椎旁弥漫浸润生长，密度与椎旁肌肉组织相似。CTM可较清晰显示转移性小病灶，表现为马尾神经局限性增粗。MRI表现:转移瘤多位于硬膜外的侧后方，形成软组织肿块，伴多个椎体受累出现异常信号。表现为T1呈低信号，T2呈等或稍高信号，增强后病灶有强化。

2.淋巴瘤

0.5%～15%的淋巴瘤累及椎管，可分为霍奇金及非霍奇金淋巴瘤，主要由后腹膜淋巴瘤扩散所致，肿瘤多位于硬膜外，多由血行转移和神经周围淋巴管播散而来。本病好发于胸段，其次为腰段、颈段和骶段。肿瘤易侵入椎旁形成较大的软组织肿块，肿块纵径常常大于横径而呈长梭形，还可形成其他形态如长条形、椭圆形或斑块状，其中梭形为该肿瘤的主要形态，多为实性的均匀软组织。肿块累及范围一般较长，可达两个椎体节段以上，周围多无水肿。边界一般较清楚，以低信号硬脊膜线为界，与脊髓分界清晰。CT及CTM表现:通常多节段受累，平扫清晰显示脊柱骨质呈溶骨性破坏，椎旁软组织肿块从椎间孔侵入硬膜外腔，肿瘤多成实性，环绕脊髓及神经根生长，硬膜囊变窄甚至闭塞，脊髓受压或移位。增强后肿瘤边缘不规则强化。MRI表现:肿瘤主要在椎管纵向方向上生长，形态不规则，T1、T2序列均呈中等信号，可清楚显示肿瘤与脊髓之间有线状低信号的硬脊膜，肿瘤不侵及脊髓(与椎管内转移瘤鉴别)。椎旁有大软组织肿块，呈高低混杂信号。增强扫描肿瘤呈显著强化(图6-6-9)。

(四)椎管内其他肿瘤

1.脂肪瘤

椎管内脂肪瘤较少见，脂肪瘤好发于胸段，可位于脊髓背侧、腹侧或者环绕脊髓生长，可发生在硬膜外及蛛网膜下，也可发生在脊髓内，有时可同时累及多个节段。X线及CT表现: X线椎管局部膨大，椎弓根受压变形。脊髓造影根据生长位置不同出现相应表现。CT是诊断脂肪瘤最简便也是最准确的方法，CT平扫肿瘤边界清楚，呈均匀脂肪密度，CT值－20～－100HU之间，可见肿瘤对位于脊髓背侧，脊髓相应受压移位，增强后肿瘤无强化。MRI表现: MRI成像是肿瘤呈长条状，呈均匀脂肪信号，即T1呈高信号，T2呈中等高信号，尚可见肿瘤信号明显压低。与其他肿瘤不难鉴别(图6-6-10)。

2.表皮样囊肿和皮样囊肿

椎管内表皮样囊肿和皮样囊肿也属罕见病例，来源于胚胎残留组织。多发生于颅内，椎管内皮样囊肿好发年龄多在20～40岁，好发部位为脊髓圆锥附近，病灶多呈梭形，边缘清晰;病灶信号多混杂，T1WI以略低信号为主，T2WI为高信号，其中可见点状脂肪信号(T1WI高信号、T2WI等信号)，且多位于病灶后上方，增强后病灶无强化，部分病灶包膜及边缘可见轻度强化。部分病灶内可见低信号钙化灶。总之，在椎管内皮样囊肿的诊断中，MR具有独特的优势，对于皮样囊肿的定位、定性及与其脊髓及马尾的关系均具有十分重要的价值(图6-6-11)。

3.肠源性囊肿

肠源性囊肿较罕见，是早期胚胎异常发育的结果。肠源性囊肿的CT检查虽能显示其部位及囊性特征，但难以做出定性诊断，MRI在确定其发生部位和定性方面有一定的优越性，其矢状面图像能够清晰显示病灶的形状及与脊髓的关系，为术前定性定位诊断、制定手术方案及判断预后等提供有利依据。MR平扫表现为圆形、类圆形或椭圆形，一般边界清楚，脊髓局部受压变扁。主要表现为T1WI上呈等或略高于脑脊液的低、等信号，T2WI上呈等信号或高于脑脊液的高信号，信号通常较均匀。信号强度取决于其内容物的成分，如含较多蛋白质成分或囊内出血，在平扫T1WI可呈高信号和(或)T2WI低信号，较为特征的是在MRI横断面或矢状面图像上囊肿部分或大部分被镶嵌在脊髓中呈“脊髓嵌入征”或“成角征”，病灶与脊髓交界面锐利，部分界面不规整(图6-6-12)。

4.原始神经外胚层肿瘤(PNET)

椎管内PNET首选的影像学检查仍为MRI。因病例少见，并无特异的影像学特征。病变在T1加权像上为低信号或者等信号，在T2加权像上一般为高信号，可位于髓内、髓外、硬膜内或者硬膜外，可累及椎体、椎弓等结构。PNET的强化方式较具特征性，虽为富血供肿瘤，但表现为早期轻至中度强化，并有延时强化的倾向。如肿瘤内有坏死区，则无明显强化，表现为肿瘤内的小灶性不均匀强化灶。发生于椎管内的PNET需与神经鞘瘤、转移瘤、白血病等鉴别(图6-6-13)。

(鞠斌　邹翎)