第六节 治 疗
一、治疗原则
(一)良性肿瘤的治疗原则
1.暂时观察
少数无临床症状，不发展，无侵袭性影像学征象，又不影响脊柱功能的良性骨肿瘤，如脊柱骨血管瘤和向椎管外生长的小的单发性骨软骨瘤等，可暂时观察、定期随访，不急于手术，也无特效药可用。
2.放射治疗
有临床症状，在发展，对射线又敏感的骨血管瘤等，可根治性放疗。
3.微创治疗
有疼痛症状或有侵袭性影像学征象的骨血管瘤，若椎体后壁完整无明确神经受压症状或体征者，可行经皮椎体成形术。对椎体后壁突入椎管，有脊髓神经压迫症状的骨血管瘤，可选择性动脉栓塞后再手术。
4.手术治疗
适用于①肿瘤发展易引起病理骨折、脊柱不稳定或向椎管内生长易引起脊髓神经受压者，如向椎管内生长的骨软骨瘤，宜早行肿瘤边缘性切除;②已有截瘫和病理骨折致脊柱不稳定者，应尽早行肿瘤切除，脊髓减压，充分植骨与坚强的内固定，以解除对脊髓的压迫，恢复脊髓功能，重建脊柱的稳定性。
(二)中间性肿瘤的治疗原则
1.放射治疗
动脉瘤样骨囊肿和朗格汉斯细胞组织细胞增生症等，可根治性放疗。
2.手术治疗
对脊柱骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿和朗格汉斯细胞组织细胞增生症等，有病理骨折、截瘫和脊柱不稳定而疼痛者，应作肿瘤彻底切除、脊髓减压、椎间大块嵌入植骨或钛网植骨，前路钉板、钉棒或后路椎弓根或侧块螺钉内固定，恢复神经功能，重建脊柱稳定性。
3.双磷酸盐治疗
对脊柱骨巨细胞瘤可用双磷酸盐有效控制骨溶解骨破坏，提高疗效，减少术后复发。
(三)恶性肿瘤的治疗原则
1.放、化疗
对放、化疗敏感的肿瘤，如浆细胞骨髓瘤、恶性淋巴瘤、尤文肉瘤等，应以放、化疗为主要治疗手段，效果明显。只在有截瘫或脊柱不稳定时，才手术切除肿瘤，脊髓减压，内固定重建脊柱稳定性。手术前、后辅助放疗或化疗。
2.微创治疗
浆细胞骨髓瘤等椎体溶骨性病变，有椎体压缩骨折，局部剧烈疼痛，活动受限而椎体后壁皮质完整无损时，可行经皮椎体成形术，能立即缓解疼痛，增加脊椎的强度和稳定性，提高生活质量，有利于进一步的化疗和放疗。
3.手术治疗
适用于:①原发恶性骨肿瘤对射线和药物均不敏感者，应广泛切除肿瘤，术后免疫治疗;②肿瘤组织或病理骨折块压迫脊髓致截瘫或濒临截瘫者，应切除肿瘤，解除脊髓压迫，改善瘫痪，手术前、后辅助放疗或化疗;③肿瘤破坏椎骨致脊柱不稳定者，应在切除肿瘤的同时重建脊柱的稳定性，手术前、后辅助化疗或放疗。
4.双磷酸盐治疗
如浆细胞骨髓瘤等，可用双磷酸盐有效控制骨溶解骨破坏，提高疗效。
(四)转移性肿瘤的治疗原则
对脊柱转移瘤应积极想办法恰当地治疗，以争取最后的机会，缓解症状，提高生存质量，延长生命。
1.对症支持治疗
脊柱转移瘤已是各种癌瘤的晚期，多数患者有疼痛、消瘦、贫血、食欲缺乏，需要镇痛，输血输液，维持水电解质平衡，补充营养和各种维生素，增强免疫能力，改善全身情况和各器官的功能。
2.积极治疗原发瘤
原发瘤不明者，要在处理转移瘤的之前或同时寻找原发瘤，对找到的原发瘤实行根治性或姑息性切除，不能手术切除者可根治性放疗或介入治疗。去除原发灶，避免原发癌瘤继续向全身转移。
3.综合治疗转移瘤
(1)全身化疗:
不管原发瘤是否切除或复发，均可联合运用对原发瘤有效的化疗药物，以消灭亚临床病灶和微小转移灶，降低转移率。
(2)激素治疗:
乳腺癌转移者可切除卵巢，前列腺癌转移者可切除睾丸。
(3)放射性核素治疗:
脊柱多发性转移瘤，放、化疗无效而疼痛剧烈者可用89Sr(锶)或153Sm-EDMTP(钐)治疗。
(4)局部放疗:
原发瘤已根治的单发转移瘤对射线敏感者可根治性放疗;晚期无法手术与化疗者，可姑息性放疗。
(5)微创技术:
椎体溶骨性转移瘤，椎体变形引起严重疼痛，但椎体后缘完整，无神经根受压的症状和体征者，是经皮椎体成形术较好的适应证，可供综合治疗选择。
(6)手术治疗:
适用于原发瘤灶不明的单发转移瘤;对放、化疗不敏感的单发转移瘤;转移瘤致截瘫或濒临截瘫者;转移瘤致病理骨折、脊柱不稳定者;非手术治疗无效，存在有难以忍受的疼痛者;需要明确病理诊断以便进一步治疗者。手术必须具备的条件是全身情况和各器官功能，能耐受手术，且预期寿命大于3～6个月。
(7)双磷酸盐治疗:
乳腺癌、前列腺癌和肺癌等脊柱转移，均可用唑来磷酸盐治疗。
二、手术治疗的特点
由于脊柱的部位深在，解剖关系复杂，早期症状无特异性且体征常不明显，除少数良性肿瘤外，多数恶性肿瘤诊断常被延误致出现脊髓神经症状，这时肿瘤多已广泛浸润，手术又是现阶段治愈脊柱肿瘤最基本、最重要的手段，能否彻底切除肿瘤病灶往往直接关系患者的预后。手术既要切除肿瘤，解除对脊髓的压迫，防止损伤脊髓神经和重要血管，又要重建脊柱的稳定性，常存在一定的难度和危险性，特别是上颈椎，风险较大，术者必须高度重视并应有充分准备，严格掌握手术适应证，熟悉手术方法及辅助治疗。脊柱恶性肿瘤的切除允许以边缘切除为主，当肿瘤侵入椎管或椎体外组织时，最大限度也只能做到肿瘤边缘切除，目前还不能达到准确确定广泛切除的边界。当肿瘤侵犯椎体和椎弓根时，即使做全脊椎整块切除术，也只能分椎弓整块切除与椎体整块切除两步完成，进行椎弓根截骨也是一种囊内操作，难以避免肿瘤细胞的污染，所以我们在注意防止肿瘤细胞残留的同时，更要注意防止肿瘤细胞的污染。有些情况下肿瘤很容易破溃，只能进入肿瘤大块切除后，再行小块切除术。对恶性肿瘤来说，手术只是综合治疗的一部分，需要并用或辅助化疗、放疗、免疫治疗和对症治疗等。
1.手术的目的
(1)广泛切除或边缘切除肿瘤，消灭病灶;姑息性切除肿瘤，缓解疼痛症状;
(2)解除肿瘤对脊髓和神经根的压迫，改善瘫痪;
(3)重建脊柱的稳定性，解除疼痛，提高生活质量。
2.手术的适应证
(1)肿瘤发展易引起病理骨折、脊柱不稳或压迫脊髓神经，而放、化疗无效者;
(2)肿瘤已压迫脊髓或神经根致瘫痪或濒临瘫痪者;
(3)肿瘤破坏椎骨致脊柱不稳者;
(4)恶性肿瘤对放、化疗不敏感者。
三、手术方法的选择
1.后路肿瘤椎弓切除，椎管减压、经椎弓根螺钉内固定 适用于侵犯脊柱椎弓(包括棘突、双侧椎板、关节突、横突及椎弓根)的肿瘤。即WBB分期位于1～3区和10～12区或10～3区的肿瘤。
2.前路肿瘤椎体切除、椎管减压、椎间嵌入植骨或钛网植骨，接骨板螺钉内固定或人工椎体置换 适用于侵犯单椎体或单椎体连同一侧椎弓根的肿瘤。即WBB分期位于4～8区或5～9区的肿瘤。
3.前后路联合全脊椎切除或后路一期全脊椎整块切除术(后路椎弓整块切除、椎管减压、椎弓根螺钉内固定;前路椎体整块切除，钛网植骨或人工椎体置换)适用于侵犯一个脊椎的椎弓和椎体的原发性恶性肿瘤和中间性(侵袭性生长的良性肿瘤)肿瘤，Tomita分型的3～6型，WBB分期的4～9区伴1～3区和(或)10～12区受累者。对于少数脊椎的椎弓和椎体均受累的单发转移瘤，假若原发灶已得到有效控制(已根治切除或还可根治切除)，重要器官无转移，肿瘤未侵犯硬膜囊或大动、静脉，身体条件能承受大手术，预期存活时间超过6个月，有脊髓压迫或脊柱不稳定引起非手术治疗难以控制局部疼痛者，也是全脊椎切除的适应证。
近年来，脊柱肿瘤的治疗水平不断提高，尤其脊柱肿瘤的手术切除技术取得长足进步。全脊椎切除术的意义已经为国内越来越多的同道所认可，相关技术也为越来越多的医生所掌握。国内外临床实践结果也已证明，全脊椎切除术的疗效是确实的，提高了治愈率，减少了复发率。但总体而言，脊柱肿瘤治疗领域尚未完全解决的问题仍然较多，手术技术仍然有不完善之处，脊柱肿瘤的总体疗效尚存较大需要提升的空间，全脊椎切除术的远期疗效有待进一步举证。
四、手术的并发症
脊柱肿瘤手术并发症包括颈椎肿瘤:脊髓损伤，硬膜撕裂，舌下神经牵拉伤，喉返神经牵拉伤，食管损伤，椎动脉损伤，咽后壁感染，咽后壁黏膜不愈合或迟缓愈合，迟发性椎动脉破裂出血，切口不愈合，脑脊液漏。胸腰椎肿瘤:奇静脉破裂，胸主动脉破裂，髂总静脉撕裂，脊髓或神经根损伤，气胸，胸腔积液等。骶骨肿瘤:髂内动静脉与骶正中动静脉损伤，骶神经损伤，脑脊漏，切口不愈等。其他手术相关并发症与脊柱其他疾病的手术类似，如肺部感染，伤口感染，尿路感染，深静脉血栓形成，内植物松动，断裂，位置不良，内置物移位，植骨吸收，植骨融合于倾斜位置。总体而言，脊柱肿瘤切除由于手术显露范围广，手术难度高，手术时间长，术中出血多，脊柱结构破坏严重等因素，手术中及手术后的并发症都较多，也更难处理，需要在整个围术期都高度重视并发症的防范。
(胡豇 胡云洲)