第一章　概述

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的一种少见异位妊娠。由于对其认识时间较短，目前其命名及定义仍较为混乱，尚无统一的标准。

剖宫产瘢痕妊娠的英文名称目前已较为统一，一般称之为“cesarean scar pregnancy”，简称为“CSP”，其他少见的有“caesarean scar pregnancy”及“cesarean scar ectopic pregnancy”等。但是其中文命名至今仍十分混乱，争议主要集中在以下两个方面：

首先，“瘢痕”与“疤痕”的争议。实际上在中文字义中，“瘢痕”与“疤痕”并无明显的区别，只是后者更为口语化。且鉴于目前大多数医学文献报道中也习惯于使用“瘢痕”，因此建议使用“剖宫产瘢痕妊娠”。

其次，目前文献中使用的CSP中文名称较为混乱，常见的有：剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠、剖宫产子宫瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕异位妊娠、剖宫产切口妊娠、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠等。在2012年中华医学会计划生育学分会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中将其称之为“剖宫产瘢痕妊娠”，而在人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中将其称之为“剖宫产瘢痕部位妊娠”。由于近年来，CSP已逐渐被广大临床医师所了解和熟知，命名中的“部位”、“切口”、“子宫”、“异位”等词反而显得繁琐，因此为简洁起见，本书建议使用“剖宫产瘢痕妊娠”。

目前将CSP定义为着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠，一般尚无争议。文献报道中定义的混乱主要集中在对着床种植于子宫瘢痕处妊娠组织的称谓。如2012年中华医学会计划生育学分会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中将其定义为孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠；而人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中将其定义为胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处的妊娠。其他报道中的称谓有受精卵、妊娠囊、妊娠物、受精卵及滋养叶细胞等。

众所周知，正常情况下获能的精子与次级卵母细胞在输卵管内受精形成受精卵，受精卵边分裂边游走至宫腔着床。受精卵先分裂形成桑葚胚，再形成早期囊胚，在受精后11～12日形成晚期囊胚。晚期囊胚植入子宫内膜的过程就称之为着床。着床后的囊胚再继续分化形成胚胎及胎盘组织等。因此，从严格意义上讲，着床种植应该发生在晚期囊胚期，而非受精卵期。只是大家都早已习惯将着床的过程简单地称为受精卵着床。如人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中异位妊娠的定义就是受精卵（而非晚期囊胚）在子宫体腔以外的部位着床。因此个人认为，将CSP定义为受精卵着床种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠更为通俗易懂，也更符合人们的习惯。

CSP是一种特殊类型的异位妊娠（图1-1、图1-2），理由主要有以下两点。首先，从20世纪50年代以来，剖宫产术一般均采用子宫下段术式，子宫下段切口瘢痕的位置相当于子宫峡部，因此该处的妊娠是一种位于正常子宫体腔以外的妊娠，符合经典异位妊娠的定义。其次，受精卵种植于剖宫产瘢痕处时，其常被子宫肌层及纤维结缔组织所包绕，不与子宫腔相通，因此可以将其归于或等同于一种特殊类型的异位妊娠——子宫肌层妊娠。

由于确定妊娠的标准不同，以及尚无诊断CSP的金标准，因此关于CSP的确切发病率很难准确计算。目前关于CSP发病率的报道主要有两个。2003年Jurkovic D等报道在其当地早孕门诊就诊的妇女中，CSP的发病率为1∶1800。2004年Seow KM等通过对6年病例的总结发现CSP的发病率为1∶2216，占异位妊娠的6.1%。

2012年北京协和医院最新资料显示CSP的发病率为1∶1221，占异位妊娠的1.05%。郑州大学第二附属医院统计其近3年的CSP为28例，占异位妊娠的5.7%。考虑不同报道中统计的发病率相差甚远的主要原因是统计时间及医院规模的不同。

近年来CSP的发病率有了明显的升高，相关文献报道也越来越多（图1-3）。如自1978年Larsen JV等首次报道CSP后，截至2002年全世界关于CSP的报道仍不足20例；但是2012年至2013年上半年就有25例英文文献报道。北京协和医院1994～2006年共收治的CSP病例仅25例，但2004～2006年就收治了83例。关于CSP的早期报道多为个案分析，但近年来文献报道中的病例数不断增加，有些不仅达到数十例，甚至上百例，并逐渐从单纯的病例描述过渡至病例对照研究等。

考虑目前CSP发病率逐渐升高的主要原因有：①剖宫产率的明显增高；②超声及临床医师对CSP认识及重视程度的提高；③超声尤其是经阴道彩超诊断水平的提高以及磁共振成像的应用；④辅助生殖技术的广泛运用。

剖宫产率的升高及辅助生殖技术的广泛运用直接增加了CSP的发病率，而超声和临床医师认识程度的提高以及辅助诊断技术的改进则使许多既往可能被误诊的CSP患者得以确诊。