第六节　脑性瘫痪的治疗

脑瘫是脑损伤后遗症，所说的治疗并非是临床医学意义上的治疗，而是康复医学范畴的治疗。对脑瘫的治疗目标是应用综合的康复手段，消除或减轻患儿的异常姿势和运动，应用各种手段补偿患儿功能方面的缺陷，协助患儿在身体条件允许的范围内最大限度地恢复其生活能力和劳动能力。同时要恢复精神方面、社会方面和经济等各方面的能力。使患儿获得学习和将来回归社会的机会，参与社会生活和社会劳动，尽可能地与正常人一样地生活和工作。

目前在世界范围和我国普遍采取的治疗方法如下。

一、物理治疗

物理治疗(physical therapy，PT)包括运动治疗及物理因子治疗。

(一)运动治疗

运动治疗(kinesiotherapy)或称运动疗法，是目前治疗运动障碍的最主要手段。运动治疗是根据疾病特点和患儿自身功能情况，借助器械和治疗师的徒手技术(手法操作)以及患儿的自身力量，通过主动运动和被动运动，使患儿的局部或整体功得以改善，身体素质得以提高的一种治疗方法。随着医学模式的转化和障碍学的发展，运动疗法已经形成了针对某些疾患进行康复治疗的独立体系。

运动治疗的主要手段是功能训练和手法治疗，功能训练是针对患儿的神经-肌肉系统应用器械等通过主动和被动运动方法进行训练。手法治疗是应用相应的操作方法抑制患儿的异常姿势和运动模式，促进正常的姿势和运动模式发育和发展，同时预防和矫正肌肉、骨骼的挛缩和变形。

目前应用的最具代表意义的运动疗法有Bobath法，Vojta法、运动再学习、PNF法等。

随着运动疗法的发展，治疗技术不断创新，关节活动度、改善肌力和肌耐力的传统训练方法不断完善，训练方法也日趋成熟。主要有如下方法:

1.关节松动技术。

2.生物力学疗法　渐增阻力训练法、改善与维持关节活动度训练法、呼吸系统疾病运动疗法、生态矫正训练法等。

3.神经发育促进技术　20世纪40年代，西方一些国家的康复治疗人员广泛开展了对脑损伤或周围神经损伤后运动障碍的治疗技术与方法的研究。国际上先后出现了许多具有不同特色的治疗技术与方法。其中，主要有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、PNF技术等。这些技术经过数十年的研究和临床应用，得到了发展和完善，逐渐形成了一个治疗技术体系，即神经发育疗法或称为神经发育促进技术(neurodevelopment treatment，NDT)。这一系列方法是将神经生理学、神经发育学等基本原理应用于运动障碍的康复治疗之中，目前，已经成为康复医学中的主要治疗手段。主要有如下几种方法:

(1)神经发育学治疗法:是英国医学博士、小儿神经病学者Kaler Bobath和其夫人理学疗法师Berta Bobath合作，经多年潜心研究后创建的一种治疗中枢性运动障碍的理论和治疗方法，故又称其为Bobath法。根据脑瘫患儿姿势紧张异常、相反神经支配异常和运动模式与姿势模式异常的特点，制定了抑制异常姿势和运动模式，促通正确的运动感觉和姿势、运动模式的基本治疗理念。应用控制关键点、促进自律的姿势反应和刺激本体感受器和体表感受器三种治疗方法对脑瘫等运动障碍进行治疗。因其有明显的疗效，目前正被世界各国的康复医学工作者广泛应用。

(2)多种感觉刺激技术:是美国的物理治疗师和作业治疗师Margdreet Rood所创立，所以又称为Rood技术。是把神经生理学和运动发育学结合在一起，运用于康复医学之中。该方法的特点主要是按照个体发育顺序，选用有控制的感觉刺激，通过某些动作的作用引出有目的的反应。Rood技术适应于治疗躯干和四肢运动功能障碍，例如小儿脑瘫、成人偏瘫等。

(3)本体感觉神经肌肉促进法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF) :是一种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。主要应用于神经系统和运动系统疾病的康复。主要手法有:反复收缩法、拮抗肌反转法、收缩-放松、拮抗肌逆转、稳定性逆转、重复牵拉等。

4.其他运动治疗方法

(1) Doman法:理论基础是根据中枢神经系统在系统发生学上有非对称的腹爬水平、交叉腹爬水平、四爬水平、立位水平等呈层状发育，与各水平对应的中枢神经部位也同时发育，所以治疗时要应用与其发育水平相应的训练方法。Doman将中枢神经系统系统发生学的发育过程区分为6项:①运动发育;②言语;③手指功能;④视觉;⑤听觉;⑥触觉。对应这6个项目准备7个阶段，包括上肢的训练和各种感觉训练等。以运动功能方面为例，是进行将俯卧位模式化的训练。训练方法的特征是被动进行俯卧位上一侧性和交叉性四肢训练。使颈部回旋，被动地使与其相应的四肢以一定的模式屈曲或伸展。

(2) Phelps技术:是由美国的骨科医师Phelps创立的。通过运用被动运动、半阻式运动、主动运动、抗阻运动、条件反射运动、松弛运动、平衡运动、交互运动、四肢运动、协调性运动、松弛后活动控制、按摩、日常生活运动、综合性活动和休息等15种治疗方法，对瘫痪肌群进行重点训练。

(3)限制-诱导运动疗法(constraint-induced movement therapy，CIMT) :又称为强迫使用疗法或强制性治疗，是一种新兴的康复治疗技术。方法是在限制健侧活动同时强化使用患侧肢体，提高患者自发地使用患侧肢体的意识，阻止或延缓发生忽略患侧的弊病。近年来应用于偏瘫型脑瘫的康复治疗，显示出良好疗效。CIMT与NDT技术在治疗环境方面有不同之处，CIMT是强调在生活环境中限制脑损伤患儿使用健侧上肢，强制性使用患侧上肢，可以明显提高脑损伤慢性期患者上肢完成动作的质量。包括3个主要部分:

1)重复性的任务-导向的患肢训练，每日6小时连续2～3周。

2)应用坚持-增强行为方法将获得的技能转移到现实环境中。

3)限制健侧，强迫患者使用患侧，由于年龄和儿童处于发育期的特点，在儿童脑瘫的治疗中应适当修改，以对儿童友善的方式进行以保证顺利实施，同时酌情使用神经发育疗法、PNF、肌张力和肌力训练作为补充。

脑瘫的表现以中枢神经功能、骨关节功能、神经肌肉功能、呼吸循环功能等为主的多种功能障碍症状。所以，治疗时应一方面以促进正常发育，抑制异常姿势和动作等为主，另一方面必须力求将视野放在促进小儿身体、心理、社会等方面发育，采取综合康复治疗方法。

(二)物理因子治疗

物理因子治疗(physical factors treatment)是应用力、电、光、声、磁和热动力学等物理学因素来治疗患者的方法传统上又称为理疗。目前在国内常用的有功能性电刺激疗法(functional electrical stimulation，FES)、传导热疗法、水疗法等。

目前，在我国已经广泛应用水疗和多种电刺激疗法辅助治疗脑瘫。

二、作业治疗

作业治疗(occupational therapy，OT)，是应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。

小儿脑瘫的作业治疗是在一定的环境下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在生活自理、游戏、入学三个方面的功能表现进行训练，以解决生活、学习及社交中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。因此，脑瘫的作业治疗领域相当广泛，包括姿势控制的发育、手功能的发育、移动、感觉统合、感知与认知、心理和情感、进食和口运动功能、自理和独立性、游戏、书写技巧、家长指导等方面。

脑瘫患儿在作业方面存在作业技能障碍，是由于不同类型患儿有着不同程度的上肢功能障碍，同时缺乏感觉、知觉运动体验和缺乏社会生活体验。并由此而导致日常生活活动能力障碍，使患儿进食、更衣、洗漱、如厕、洗浴、移动、使用工具、书写、游戏等方面出现障碍。作业治疗的目的，就是改善和发展这些功能。

三、言语-语言治疗

脑瘫患儿中有80%有不同类型和不同程度的言语-语言障碍，大部分患儿存在构音器官和摄食系统的中枢性神经运动异常，造成患儿发声困难、摄食困难、严重影响了患儿的语言、摄食、认知、社会交往及交流能力的发育。

言语治疗是治疗脑瘫患儿的重要环节，其目的是使患儿能具有与人交流的能力，改善摄食功能，保证营养摄取和患儿的体格发育。脑瘫儿童常见的言语-语言障碍有语言发育迟缓和运动性构音障碍。

通过训练和指导、手法介入、家庭训练和代偿性交流手段进行言语-语言治疗(wordslanguage therapy)。具体方法有日常生活交流能力训练、吞咽障碍训练、抑制异常姿势和异常反射训练、构音器官运动训练、构音训练等。

四、药物治疗

1.改善脑功能药物

利用这种药物促进脑的新陈代谢，改善脑血液循环，减轻脑缺氧，补充脑发育所需的营养物质，增强机体的抵抗力，对神经细胞的发育及轴突的生长都有良好作用。

2.降低肌肉紧张性药物

(1)降低肌张力的药物:

如巴氯芬、地西泮、丹曲林等。

(2)控制不自主运动和震颤等锥体外系症状的药物:

如左旋多巴(L-多巴)、东莨菪碱、盐酸苯海索等。

3.化学神经阻滞剂

化学神经阻断技术是采用肉毒毒素肌内注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法。

近年来肉毒杆菌毒素A肌内注射，可以缓解肌肉痉挛，使脑瘫患儿的畸形得到改善，为康复训练创造有利条件，因此加快了患儿生活自理的改善，成为一种治疗脑瘫患儿痉挛性运动障碍的新方法。

4.治疗并发症药物

(1)治疗癫痫药物:

癫痫是脑瘫患儿常见的合并症状，它不仅影响康复治疗，而且影响患儿的智能发育，减低活动欲望，影响运动治疗的效果。临床发作类型以全身性阵挛发作、部分发作、继发性大发作为多。应尽早应用相应药物控制发作，以防脑的继发损伤。用药原则从一种药物小剂量开始，依据疗效、患者依从性和药物血浓度逐渐增加并调整剂量，达最大疗效或最高血浓度时为止，切忌短时间内频繁加减剂量和换药。一般应在服药后完全不发作2～4年，又经3～6个月逐渐减量过程才能停药。

(2)治疗行为异常的药物:

行为异常也是脑瘫常见的并发疾病，治疗注意力缺陷的药物有哌甲酯、右苯丙胺、匹莫林，这些药物可使患儿安静，减少过度活动，有组织有目的行为、动机、注意时间和注意力增加，对1/2～2/3的多动儿童有效。

(3)治疗精神失常的药物:

抗精神失常药如氯丙嗪、硫利达嗪、氟哌啶醇对于纠正患儿的抑郁和躁狂等异常行为具有明显的疗效。

五、手术治疗

为了矫正脑瘫患儿的变形、改善运动功能和日常生活动作功能，对一些病例还需要通过手术治疗的方法来达到目的。

原则上，脑瘫的手术适应证，是针对将来能够达到步行程度发育的患儿，即在预计患儿将来可能有步行能力的前提下，方可考虑手术治疗。但是，在目前对于一些即使不具有步行能力的患儿，为了达到某种目的也考虑进行手术治疗。

(一)矫形手术

1.肌肉肌腱手术

肌肉或肌腱切断术、肌腱移位术、肌腱延长术，例如内收肌切断术、腘绳肌移位术、跟腱延长术等。

(1)髋关节手术:

对于髋内收变形可进行髋内收肌肌腱切断术;针对髋内旋变形可进行内侧膝关节屈肌解离术、半腱肌移行术、臀中肌、阔筋膜张肌移行术等。

(2)针对膝关节屈曲变形的手术:

可进行髌韧带下降术、髌韧带下降术与髌支持带切断术、膝屈肌移行术等。

(3)针对内翻尖足变形的手术:

胫骨后肌延长术、胫骨后肌附着部切断术、胫骨后肌部分肌腱切断术、胫骨后肌延长术、胫骨后肌移行术、胫骨后肌分割移行术、跟腱前方移行术、胫骨前肌移行术等。

(4)上肢手术:

对腕关节掌屈变形可以进行前臂屈肌解离术、手指屈肌解离术和腕关节固定术(wrist arthrodesis)等;对肘关节屈曲挛缩变形可进行松解术;前臂旋前挛缩畸形等。

为了改善手功能可以进行拇收肌(adductor pollicis)的起始部和第1骨间背侧肌(first dorsal interossei)切断术或将桡侧腕屈肌(flexor carpi radialis)向拇长展肌(abductor pollicis longus)移行的手术等。

2.骨和关节手术

对外翻尖足可进行距跟关节外固定术;对可能有自力步行能力伴有髋关节半脱位病例可进行骨盆内移截骨(chiari)截骨术和关节融合术;对于股骨旋转畸形可进行截骨矫正术、股骨转子间外旋骨截骨术;对髋脱位应该早期进行处理，并要加强术后管理。

(二)神经手术

1.选择性脊神经根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)

指将选择性的切断脊神经分支阈值低的部分，以缓解肌痉挛。

2.周围神经切断术

主要行运动神经分支切断术，常用的有闭孔神经前支切断术、胫骨神经分支切断术、比目鱼肌神经分支切断术等。

六、矫形器和辅助用具应用

应用适当的辅助器具和矫形器对于提高和保持治疗效果，矫正异常姿势，提高患儿的日常生活活动能力会起到重要作用。

1.姿势保持具

包括坐位姿势保持具(包括轮椅)、立位姿势辅助具、移动用辅助具。

2.矫形器

矫形器是用于人体四肢和躯干等部位，通过生物力学原理的作用以预防、矫正畸形，治疗和补偿其功能的器械。历史上，矫形器的名称很多，国际上曾把矫形器称为支具、夹板、矫形器械、支持物、矫形装置;国内也曾称为支架、支具、装具，近年来这类产品已被统称为矫形器。

(1)矫形器的功能:

1)稳定关节和支持身体或肢体。

2)固定和保护病变肢体或关节。

3)预防、矫正畸形。

4)支撑体重。

5)改善功能。

(2)矫形器的种类:

根据不同情况区分各种矫形器。

1)根据人体装配部位区分:

①上肢矫形器;②下肢矫形器:包括足部矫形器、踝足矫形器(AFO)、膝踝足矫形器(KAFO) :控制膝、踝和足部、骨盆带的膝踝足矫形器、髋矫形器、膝矫形器、骨盆带矫形器、下肢夜间矫形器等;③脊柱矫形器。

2)根据矫形器的作用和应用目的区分:

①即装矫形器;②保护用矫形器;③稳定矫形器;④减轻负荷用矫形器;⑤功能用矫形器;⑥站立用矫形器;⑦步行矫形器;⑧夜间矫形器;⑨牵引矫形器;⑩功能性骨折治疗用矫形器。

3)根据制造材料区分:

①塑料矫形器:热固性塑料、热塑性塑料;②金属矫形器:钢、不锈钢、铝合金、钛合金;③皮制矫形器:牛、羊、猪皮;④布制矫形器。

4)根据其他原则分类:

①模塑矫形器;②外动力矫形器;③标准化矫形器。

七、传统医学治疗

目前，在我国的小儿脑瘫的治疗中，针刺、推拿等中医治疗方法因其适用范围广、疗效明确，得到广泛应用。

主要应用的方法有，头针疗法、体针疗法和推拿疗法等。

八、心理治疗

心理治疗(psychotherapy)又称精神治疗，是指应用心理学的理论与方法治疗患者心理疾病的过程。是用语言、表情、动作、姿势、态度和行为向对方施加心理上的影响，解决心理上的矛盾，达到治疗疾病、恢复健康的目的。从广义上讲，心理治疗就是通过各种方法，运用语言和非语言的交流方式，影响或改变患者的感受、认识、情感、态度和行为，减轻或消除使患者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状，通过解释、说明、支持、同情、相互之间的理解来改变对方的认知、信念、情感、态度、行为等。达到排忧解难、降低心理痛苦的目的。

脑瘫患儿由于肢体运动障碍、社会活动受限以及常伴有智力、语言、视觉、听觉等多种障碍，与正常儿童相比，更易出现心理障碍或对社会生活、环境等的不适应，例如行为异常、遗尿、自伤、自闭倾向、情绪障碍、认知损害等。心理问题如不得到及时矫治，则会加重其功能障碍。因此，对脑瘫患儿进行心理治疗是非常必要的，是综合康复的一个重要环节。

九、其他治疗方法

目前在世界各国将许多方法应用于脑瘫的治疗，如感觉统合治疗、乘马疗法、多感官刺激、游戏、文体治疗、音乐治疗等在康复中都取得了相应的疗效。另外，对患儿的教育和康复护理也是相当重要的康复内容。

(陈秀洁)