二、分区与分型

(一)解剖分区

根据临床实践，这里推荐使用一种常见的解剖分区方法供探讨之用。不论是椎管的横切面还是矢状切面，我们都将中央椎管称为Ⅰ区，神经根通道或侧隐窝所在地为Ⅱ区，椎间孔内为Ⅲ区，椎间孔外为Ⅳ区(图4-2-1)。

解剖分区有利于术者在手术中确定工作套筒的位置，如果只是为了摘除椎间盘突出的髓核，进入Ⅱ区就足够了;但对于大多数退变性疾病这远远不够，正确的做法是置入Ⅰ区。

BEIS技术的入路不但可以观察更多的椎管内结构，更可以直接处理各种病变组织，而且可以避免因上关节突的骨组织阻挡，镜下工具无法顺利到达目标区的困境。正常状态下蛇形钳是很少使用的。

(二)椎间盘疾病分型

腰椎间盘突出症分型较多，简介如下，并对其与椎间孔镜手术的关系加以介绍，并对术中注意事项加以描述。

根据突出部位可分为椎体型和椎管型两种，其中椎体型可再分为前缘型和正中型;椎管型可分为中央型、旁中央型、侧型、外侧型和极外侧型。

椎体型多指髓核穿过椎体终板进入椎体，多不引起症状，对椎间孔镜手术指导意义不大，根据突出部位又可分为前缘型，指变形的髓核穿入椎体边缘;正中型指髓核垂直向上或下穿过终板进入椎体。磁共振显示可形成Schmorl结节。

椎管型或称后型指髓核组织穿过纤维环向椎管方向突出，突出髓核到达后纵韧带前方形成“椎间盘突出”，到达并穿过后纵韧带者称“椎间盘脱出”。这种分类有助于在术前预判突出物的位置，有利于术中计划处理的步骤，根据影像学表现可以免除术中遗漏突出物或其周围组织的处理。根据突出部位又可分为如下5型。

突出物在椎管正前方，主要刺激或压迫硬膜囊甚至进入硬膜囊内。这型可出现腰部、双下肢及大小便症状。要求置管位置靠中央，扩孔时正位像必须到达中线，侧位像不得进入椎间盘内，否则髓核钳无法到达中央椎管工作。后纵韧带成形术甚至切除术应该作为重点。

突出物位于中央偏外侧，除了有马尾神经症状外还可出现神经根症状。术中要注意后纵韧带的处理，避免摘除大块突出物后在后纵韧带周围遗留突出物，后纵韧带可以不切除而只做成形术，但要对凸起的纤维环进行成形。

突出物位于行走神经根前方正中部或略偏。根性症状为主。手术中重点摘除突出的髓核，对神经根附近的纤维环做成形。

突出物在行走神经根的外侧，多以脱出形态出现，视其移位情况症状不一，如不呈现游离态则容易摘除，如果不能确定脱出范围可以在术前染色以作标记。

突出物在Ⅲ区甚至Ⅳ区，影像表现多与行走神经根无关，但在镜下观察可见突出物掀起的纤维环对神经根有压迫，术中更应该注意纤维环的成形，同时还应对出口神经根进行松解。

因年老与劳损所致椎板增厚、椎体骨赘增生、小关节肥大和黄韧带肥厚等引起。导致腰椎管容积变小。镜下手术处理内容多，手术难度较大。

先天与后天畸形同时存在或椎间盘突出与椎管轻度狭窄共同导致的椎管容积变小。处理重点在硬膜囊腹侧，不但要摘除髓核更重要的是适当切除腹侧的骨组织，同时扩大中央管和侧隐窝。

重点在腹侧减压，适当切除突入椎管内的椎体缘，并结合固定融合技术行组合微创手术。

这一类型手术效果较差应谨慎。切除范围应尽量大，BEIS技术中的7个步骤均要完成，腹侧空间的形成要足够大，头尾端都要减压。

如脊柱压缩骨折和脱位等。

畸形性骨炎、氟骨症等导致畸形引起狭窄。