学习目标

掌握　不同类型流产的临床表现、诊断方法和治疗原则。

了解　流产病因和不同类型流产的预后。

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称为流产（abortion）。妊娠12周前终止者称早期流产（early abortion），妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产（late abortion）。流产又分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion）两大类。自然流产的发病率占全部妊娠的10%～15%，其中80%以上为早期流产，在早期流产中，约2/3为隐性流产（clinically silent miscarriages），即发生在月经期前的流产，也称为生化妊娠（chemical pregnancy）。

胚胎或胎儿染色体异常是流产的主要原因。夫妇任何一方有染色体异常可传至子代。早期流产胚胎检查发现50%～60%有染色体异常。染色体异常包括：①数目异常：多见三体（trisomy）、X单体（monosomy X，45X）、三倍体及四倍体等；②结构异常：多为易位、倒置、缺失、重叠和嵌合体等。染色体异常的胚胎即使少数妊娠至足月，出生后可能会发生畸形或功能缺陷。

黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未能控制等均可导致流产。

子宫畸形、子宫肌瘤均可影响胚胎、胎盘发育引起流产。宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛、宫颈部分或全部切除术后可导致胎膜早破而引起晚期流产。

严重的全身性感染、高热、TORCH感染，孕妇患心力衰竭、高血压、慢性肾炎、严重贫血及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产，妊娠期维生素缺乏将影响受精卵发育也可导致流产。

免疫功能异常引起的流产可分为自身免疫和同种免疫两种类型。自身免疫型如抗心磷脂抗体、抗β ₂糖蛋白抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体阳性等。同种免疫型如父系的人白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、胎儿抗原、血型抗原（Rh）等。

孕妇不良嗜好如过量吸烟、酗酒、吸毒等，外伤、过劳、手术、性交过度、精神创伤等均可引起流产。

砷、铅、苯、甲醛等化学物质过多接触，放射线等辐射，噪音及高温等可直接或间接损害胚胎或胎儿引起流产。

妊娠8周以前的流产多为胚胎先死亡，随后底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离，分离后的胚胎组织如同异物，刺激子宫收缩，此时绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，所以常先有阴道出血后有腹痛，出血不多。

妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较坚固，流产的妊娠物常不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致阴道出血较多。

妊娠12周以后的流产，因胎盘已形成，流产前先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。

大部分自然流产病人均有明显的停经史。一部分流产是妇女未知已孕就发生受精卵死亡和流产。对这些病人，要根据病史、血、尿hCG以及超声检查结果综合判断。

早期流产的临床过程表现为先出现阴道出血，后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛，后出现阴道流血。

停经后出现少量阴道流血，常为暗红色或血性分泌物，可出现阵发性下腹痛或腰骶部痛，无妊娠物排出。妇科检查：宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符。

一般由先兆流产发展而来，此时流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，胎膜破裂后可见阴道流液。妇科检查：宫颈口已扩张，有时可见胎囊膨出或胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经时间相符或略小。超声检查可仅见胚囊而无胚胎（或胎儿），或有胚胎但无心管搏动亦属于此类型。

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，部分仍残留在子宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，表现为反复间歇性阴道流血或者大量阴道流血，甚至发生失血性休克。妇科检查：宫颈口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经时间。

有流产的症状，妊娠物已全部排出，阴道流血很少或已停止，腹痛逐渐消失。妇科检查：宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

流产的临床过程简示如下：

此外，流产有3种特殊情况：

1.稽留流产（missed abortion）又称过期流产，指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产的症状或无任何症状，子宫不再增大或反而缩小。妇科检查：宫颈口未开，子宫小于停经月份，质地不软。

2.复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侣连续自然流产3次或3次以上者。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能减退等，晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

3.流产合并感染（septic abortion）多见于阴道流血时间较长的流产病人，也常发生在不全流产和不洁流产时，常为需氧菌及厌氧菌混合感染，严重时引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

询问有无停经史、反复流产史、早孕反应，询问阴道流血量、持续时间、有无阴道流液及妊娠物排出，询问有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。

测量体温、脉搏、呼吸、血压，有无贫血及感染征象，外阴消毒后妇科检查，了解宫颈口是否扩张、有无羊膜囊膨出或妊娠物堵塞，子宫大小与停经时间是否相符，有无压痛，双附件有无压痛、增厚或肿块。疑为先兆流产者，动作应轻柔。

测定妊娠囊的大小、形态、有无胎儿心管搏动，若妊娠囊形态异常或位置下移，提示妊娠预后不良。稽留流产、不全流产及异位妊娠均可借助超声检查协助诊断。

连续测定血β-hCG变化，有助于妊娠的诊断及预后判断。妊娠6～8周时，血β-hCG是以每日66%的速度增加，若48小时增加不到66%，则提示妊娠预后不良。

血常规检查判断出血程度，白细胞、C反应蛋白及降钙素原（procalcitonin，PCT）可判断有无感染存在。复发性流产病人可行染色体、免疫因素、宫颈功能、甲状腺功能等检查。

首先鉴别流产类型，见表5-1。同时需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等疾病进行鉴别。

注意休息，禁止性生活，加强营养。保持情绪稳定，精神紧张者可选用对胎儿影响小的镇静药物。黄体功能不全者可给予补充黄体酮，甲状腺功能低下者可给予小剂量甲状腺素片。除症状外，应复查超声以及连续测定血β-hCG的动态变化。如阴道流血停止、腹痛消失、超声检查证实胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

一旦确诊，应尽快排出胚胎及胎盘组织，对刮出物应仔细检查，并送病理检查。早期流产应及时行清宫术，如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用宫缩剂，促进子宫收缩，必要时行刮宫术以清除宫内组织。术后可行超声检查，了解有无妊娠物残留，并给予抗生素预防感染。

一旦确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

流产症状消失，超声检查宫腔内无残留物，如无感染，不需特殊处理。

处理前应先行凝血功能检查，如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能后，再行刮宫。可使用米非司酮加米索前列醇或静脉滴注缩宫素，促进胎儿、胎盘排出。

建议对有复发性流产史的夫妇孕前进行外周血的染色体核型分析并同时进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。检查病人的血栓前状态、相关的内分泌指标和免疫指标。明确女方有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘连等。子宫颈功能不全者应于孕14～16周行宫颈环扎术。抗磷脂抗体阳性病人，可在孕期使用低分子肝素和（或）小剂量阿司匹林。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。黄体功能不全者，孕期给予黄体酮补充。

治疗原则为积极控制感染，尽快清除宫腔内残留物。阴道出血不多者，可用广谱抗生素控制感染后再行清宫术。若阴道出血量多，应在静脉应用抗生素和输血的同时进行清宫，清宫时可用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，忌用刮匙全面搔刮宫腔以免感染扩散，待感染控制后再全面刮宫。感染严重或盆腔脓肿形成时应手术引流，必要时切除子宫。

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产，自然终止者为自然流产。自然流产分为早期流产和晚期流产。流产病因分为胚胎、母体及环境因素三大类，早期流产多数为胎儿染色体异常。流产依据其不同发展阶段分先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四种不同临床类型。复发性流产、稽留流产和流产伴感染是流产的特殊类型。流产的主要临床表现是停经后不同程度的腹痛及阴道流血。流产确诊后，应根据其不同类型进行相应的处理。

1.各型流产的鉴别诊断。

2.先兆流产保胎治疗的前提和治疗原则。

3.流产合并感染的处理原则。