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第九节 羊水过多
学习目标
掌握 羊水过多的概念、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断。
了解 羊水过多对母儿的影响及处理原则。
妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（polyhydramnios）。发病率为0.5%～1%，多发生于妊娠晚期。羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多。羊水量在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。
一、病因
羊水过多病因复杂，可能与胎儿畸形、妊娠合并症和并发症有关，还有一部分是特发性羊水过多，原因不明。
1.胎儿方面
①胎儿疾病：包括胎儿畸形、胎儿肿瘤、代谢性疾病、染色体或基因异常等。18%～40%的羊水过多伴胎儿畸形。胎儿神经管缺陷，如无脑儿、脊椎裂、脑膜膨出等最多见，约占胎儿畸形的50%左右。其次是胎儿消化道畸形，以食管和十二指肠闭锁最常见。其他还有腹壁缺陷、膈疝、胎儿纵隔肿瘤、胎儿脊柱畸胎瘤、先天性醛固酮增多症等。18-三体、21-三体、13-三体胎儿出现吞咽羊水障碍时也可引起羊水过多；②多胎妊娠：双胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，以单绒毛膜双胎居多，易并发双胎输血综合征，常见于受血儿，其循环血量大，尿量多，羊水生成过多；③胎盘脐带病变：巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着也可以导致羊水过多。
2.孕妇方面
①糖尿病：妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者，母体高血糖导致胎儿血糖增高，产生渗透性利尿及胎盘胎膜渗出增加，导致羊水过多；②重度贫血、妊娠期高血压疾病易发生羊水过多；③母儿血型不合：胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换导致羊水过多。
二、对母儿影响
羊水过多患者往往因宫腔内压力过高，诱发早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病，或因羊水量多，并发胎位异常。破膜时羊水骤然流出引起脐带脱垂，宫腔内压力骤降可致胎盘早剥。分娩期因子宫肌纤维伸展过度，易发生宫缩乏力、产后出血。
三、临床表现
1.急性羊水过多
临床较为少见。常发生于妊娠20～24周，孕妇自觉数日内腹部迅速增大，腹壁紧张、皮肤发亮，出现明显的压迫症状，如因膈肌上升引起气促、心悸、发绀、平卧困难；因静脉回流受阻出现下肢、外阴或腹壁水肿；因胃肠道受压迫而出现消化不良、呕吐、便秘等。
2.慢性羊水过多
临床较为多见。常发生于妊娠28～32周，羊水在数周内缓慢增加，压迫症状较轻，孕妇能逐渐适应。腹部检查：子宫大于正常妊娠月份，腹部呈球形隆起，腹壁紧张有明显液体波动感，胎体常扪及不清或胎儿有浮动感，胎心遥远、微弱或听不清。
四、诊断
1.根据病史及体征
急性羊水过多诊断常不困难，慢性羊水过多有时诊断不易明确。
2.辅助检查
（1）超声检查：
是产前诊断羊水过多的重要方法。临床上发现羊水过多时要注意筛查有无合并胎儿畸形。超声可见胎儿图像占据宫腔部分减少，胎儿漂浮于羊水中，临床常用羊水指数（amniotic fl uid index，AFI）和最大羊水暗区垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）进行诊断。AFI≥25cm或AFV≥8cm可诊断羊水过多。通过超声可进一步了解胎儿情况，如胎儿畸形、双胎、巨大儿、胎儿水肿等，以及鉴别诊断于其他疾病，如胎盘血管瘤、腹水、卵巢囊肿、葡萄胎等（AFI的测定方法参见第二十七章第十节）。
（2）胎儿疾病检查：
羊膜腔穿刺采集羊水细胞培养或采集脐血细胞培养作染色体核型分析和染色体微阵列分析，排除胎儿染色体异常；羊水还可检测是否感染细小病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒等。羊水生化检查甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上提示胎儿有开放性神经管缺陷及上消化道闭锁的可能。
（3）其他：
孕妇血型检查、血糖检查等。
五、鉴别诊断
胎盘绒毛血管瘤、葡萄胎、双胎妊娠、巨大胎儿等。
六、处理
主要取决于胎儿有无畸形、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。
1.胎儿畸形者
一旦确定胎儿致死性畸形，建议及时终止妊娠。对于多数非致死性畸形应根据其严重程度、对围产儿生命和生活质量的影响程度以及治疗效果，充分告知胎儿父母后选择是否放弃胎儿或进行治疗。若放弃胎儿可引产终止妊娠。分娩过程中要严密监测胎儿状况，由经验丰富的产科医师及助产士接产，根据情况请儿科及相关学科医师在场协助新生儿复苏。
2.胎儿无明显异常者
（1）临床症状较轻者：
可继续妊娠，注意休息。前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛可治疗羊水过多，但有促进胎儿动脉导管提前闭合的作用，其最佳给药剂量及给药时间尚未明确，有报道给予吲哚美辛25mg，每6小时口服一次或2～3mg/（kg·d），分2～3次口服，32周后停药。建议用药期间动态检查胎儿超声心动图。孕中期不明原因羊水过多者，建议其行产前诊断。
（2）压迫症状显著，有严重自觉症状，胎肺不成熟者：
可经腹羊膜腔穿刺行羊水减量术，以缓解症状、延长孕周。行羊水减量术时要注意：①超声指导下避开胎盘部位穿刺；②羊水减量速度不宜过快，以500ml/h为宜，一次减量不宜超过1500ml，以孕妇症状缓解为度；③密切监测孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，警惕羊水减量过快引起胎盘早剥，预防早产；④操作应在严格消毒下进行，以防感染；⑤必要时3～4周重复羊水减量术以降低宫腔压力；⑥注意不要损伤子宫大血管，警惕羊水栓塞、胎盘早剥、脐带脱垂。
（3）针对病因治疗：
积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可酌情行宫内输血治疗。
3.分娩期处理
羊水量反复增长，压迫症状严重，妊娠≥34周，胎肺已成熟者，可终止妊娠。胎肺未成熟者，可在羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24～48小时后考虑引产。羊水过多患者一旦胎膜破裂，应立即行窥器和（或）阴道指检确诊有无脐带脱垂。引产及分娩过程中应注意防止胎盘早剥，警惕羊水栓塞；胎儿娩出后，及时应用宫缩促进剂，以防产后出血。若破膜后宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩，严密观察产程进展。若破膜12～18小时后仍未分娩，应给予抗生素。
（辛虹）
学习小结
羊水过多可能与胎儿畸形、妊娠合并症和并发症有关，一部分原因不明。羊水过多者应注意排除胎儿畸形，尤其是胎儿神经管缺陷和消化道畸形。急性羊水过多临床少见，常发生于妊娠20～24周。慢性羊水过多临床多见，常发生于妊娠28～32周。超声检查是诊断羊水过多的重要方法。对胎儿致死性畸形，建议及时终止妊娠；对压迫症状严重的孕妇可经腹羊膜腔穿刺行羊水减量术。分娩期要积极防治脐带脱垂、胎盘早剥，警惕羊水栓塞。
复习思考题
1.羊水过多的病因。
2.羊水过多的超声诊断标准。