第二节　出血

出血（hemorrhage）是指血液从血管或心脏逸出。出血有生理性出血和病理性出血两类。前者如正常月经的子宫内膜出血，后者多由创伤、血管病变及出血性疾病等引起。

一、病因与发病机制

按血液逸出的机制可分为破裂性出血和漏出性出血。

（一）破裂性出血

破裂性出血指由心脏或血管壁破裂所发生的出血。原因有：①血管机械性损伤，如刀伤、枪伤等；②血管壁或心脏的病变；如心肌梗死室壁瘤、主动脉瘤、动脉粥样硬化等，管壁不能承受管内的压力导致破裂；③血管壁周围的病变侵蚀，如肿瘤侵及周围的血管、结核性病变侵蚀肺空洞壁的血管、消化性溃疡侵蚀溃疡底部的血管等；④肝硬化时食管下段静脉曲张破裂出血。

（二）漏出性出血

由于微循环内血管壁通透性增高，使血液漏出血管外，这种出血称为漏出性出血。由于其发生在毛细血管或小静脉，临床上称之为“渗血”。常见原因有：①血管壁的损害：是很常见的出血原因，常由于缺氧、感染、中毒、药物、维生素C缺乏等因素对毛细血管的损害引起。②血小板减少和功能障碍：如再生障碍性贫血、白血病、骨髓内广泛性肿瘤转移等均可使血小板生成减少；血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、脾功能亢进、药物等使血小板破坏或消耗过多均能引起漏出性出血。③凝血因子缺乏：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）等的先天性缺乏或肝实质疾患时凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，以及DIC时凝血因子消耗过多等，均可造成凝血障碍和出血倾向。

二、基本病理变化

逸出的血液进入体腔和组织内为内出血，流出到体外为外出血。内出血如胸腔积血或血胸（hemothorax）、腹腔积血（hemoperitoneum）、心包积血（hemopericardium）、脑出血等。组织中血凝块直径大于1～2cm者称为血肿（hematoma）。皮肤、黏膜或浆膜面针尖大小的出血点称为瘀点（petechiae）；形成较大的出血斑块称为瘀斑（ecchymosis）；更大而密集的出血斑点呈紫红色者称为紫癜（purpura）。外出血常见的有：鼻出血也称鼻衄（epistaxis）；胃出血而呕出者称呕血（hematemesis）、随粪便排出者称黑便（melanorrhea）；肺出血而咳出者称为咯血（hemoptysis）。

组织新鲜的出血呈红色，以后随红细胞降解形成含铁血黄素而带棕黄色。镜下，组织的血管外见红细胞和巨噬细胞，巨噬细胞胞质内可见吞噬的红细胞及含铁血黄素，组织中亦见游离的含铁血黄素或橙色血质（hemofuscin）。较大的血肿吸收不全可发生机化或纤维包裹。

三、后果

出血的后果取决于出血的类型、量、速度和部位。人体具有止血功能，一般缓慢的小量出血，多可自行止血，主要由于局部受损血管发生反射性收缩，或血管受损处血小板黏集经凝血过程形成血凝块，阻止继续出血。破裂性出血若出血过程迅速，在短时间内丧失循环血量的20%～25%时，可发生出血性休克。出血量虽然不多，但如果发生在重要的器官，亦可引起严重的后果，如心脏破裂引起心包内积血，由于心包压塞，可导致急性心功能不全。脑出血尤其是脑干出血，因为重要的神经中枢受压可致死亡。局部组织或器官的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体的偏瘫，视网膜出血可引起视力减退或失明。慢性出血可引起贫血。肝硬化因门静脉高压发生的广泛性胃肠道黏膜漏出性出血，亦可导致出血性休克。