第四节　泌尿系统放射影像学检查

一、泌尿系统平片检查及其正常表现

（一）泌尿系统平片

泌尿系统平片（kidney ureter bladder，KUB），又称腹部平片，是泌尿系统X 线检查中的基本方法。 摄片范围上界包括两侧肾上腺区域，下达膀胱和前列腺。 腹部平片可以独立应用，也是静脉尿路造影术前的常规摄片。 检查前应常规使用缓泻剂清洁肠道，以减少肠道积气和粪块影，避免其与结石或钙化灶混淆。

（二）正常表现

在肾周脂肪组织和肾脏形成的天然对比下，腹部平片可显示略高密度肾影（图1-1-4-1），呈蚕豆形，外缘隆突光滑，内缘平直，位于脊柱两侧，常界于第1 ～3 腰椎体间，左肾较右肾至少高0.5cm 以上。 两侧肾影大小大致相同，长度9 ～13cm，左侧平均为11.2cm，右侧10.9cm。 肾影的长度也可粗略地用其第2 腰椎体高度的4 倍来估计。 肾脏长轴和腰大肌平行，上极略靠内，倾斜角一般为15°～20°。

婴幼儿和消瘦者缺乏肾周脂肪，平片难以显示肾影。 输尿管、膀胱、尿道和前列腺平片不显示。

二、泌尿系统的造影及其正常表现

（一）排泄性尿路造影

排泄性尿路造影（excretory urography，IVU）：又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP），系含碘对比剂静脉注射后，经肾小球过滤、肾小管浓缩、集合管排泄后显影，间接显示含对比剂的尿液经过的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的内壁和内腔形态，也可了解双肾的排泄功能（图1-1-4-2）。 方法为首先压迫输尿管，减缓尿液排入膀胱速度，于对比剂注射后7 分钟、15 分钟、30分钟后各摄片一次，肾积水患者尿路显影不满意，可延长时间摄片。 优点为无创，无年龄限制。缺点为对比剂显影程度与肾功能相关、对比剂具有潜在肾脏毒性。

（二）逆行肾盂造影

逆行肾盂造影（retrograde pyelography）：经膀胱将导管插入输尿管和肾盂内后注射含碘对比剂，使肾盏、肾盂和输尿管显影。 优点为对比剂充盈好，有利于细微结构的观察，显影不受肾功能影响，可了解肾功能不良患者的尿路情况。 缺点：为有创检查，需要膀胱镜下插管，存在尿路上行性感染风险。 适应证：应用于无法进行IVP 或IVP 显影不满意患者。 禁忌证：急性下尿路感染、膀胱内大出血、心肺功能严重不全的患者。 继发尿道狭窄和输尿管膀胱再植术者，因插管困难，列为相对禁忌证。并发症为疼痛、血尿、感染、造影剂逆流、输尿管肾盂穿孔等。

（三）膀胱尿道造影

膀胱尿道造影（cystourethrography）：检查前患者需排空尿液，经导尿管或膀胱造瘘管注入100～200ml 含碘对比剂后摄片。 对比剂浓度多稀释成20%～30%，避免浓度太高而掩盖一些病变。 摄片包括仰卧位、左右斜位片和排尿期片，可观察膀胱和尿道形态、大小异常。 如需了解膀胱输尿管反流，摄片范围还应包括双肾、输尿管。 尿道也可通过经导管尿道内逆行注射对比剂而显影。

（四）正常尿路造影表现

静脉肾盂造影对比剂注射后2～3 分钟肾小盏开始显影，15 ～30 分钟肾大盏、肾盂和输尿管显影最浓。 肾小盏表现为短柱状，其侧面因肾乳头突入而呈杯口状凹陷，冠状面呈中空环形影。肾大盏连接肾小盏和肾盂，呈一长管状结构。 正常每肾各有2 ～4 个肾大盏和4 ～16 个肾小盏，形状和数目差异较大，两侧也多不对称。 肾盂多呈喇叭状结构，形状变异大，可表现为三种基本形态：①壶腹型肾盂，肾盂较大，直接和肾小盏相连，肾大盏不明显；②分支型肾盂：肾盂较小，肾大盏狭长；③中间型：介于上两型之间。

逆行肾盂造影时，由于对比剂直接注入，肾盂肾盏内对比剂充盈较多，压力升高，外形可略为扩大，同时产生一种逆回流现象，即对比剂逆行进入肾盂肾盏以外区域。 回流现象分两类：

1.穹隆回流

其又可分三种：①肾盂肾窦及肾盂肾盏旁回流，对比剂自肾盏边缘外溢入肾窦或沿肾盏和肾旁组织到达输尿管周围；②肾盏血管回流，即静脉周围回流，表现为肾盏附近弓状或弧形线条影；③肾盂淋巴管回流，表现为肾间质内一条或多条线状影。

2.肾小管回流

表现为肾小盏外方刷状影或扇状影。

输尿管：表现为两侧各一条宽3 ～4mm 的线条状影，外形光滑，同时可见轻度弯曲或波浪状外观，为其本身蠕动所致。 输尿管存在三个生理性狭窄处，需注意辨别。

膀胱：膀胱的形态和大小随内充盈的对比剂量的多少而改变。 可为圆形、椭圆形等，密度均匀，边缘光滑。

（五）选择性肾动脉造影

选择性肾动脉造影（selective renal angiography）：通常经皮股动脉穿刺，将导管选择性或超选择性插入肾动脉主干或其分支内，快速注射对比剂后行连续数字减影造影。 主要适应证：肾血管性病变、肾肿瘤诊断和术前栓塞、肾创伤诊断和栓塞止血等。

（六）正常选择性肾动脉造影表现

注射含碘对比剂后，动脉期肾动脉主干及其分支迅速显影，从主干到分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑；实质期肾实质渐渐显影变浓，肾轮廓外形大小清楚可辨；静脉期肾静脉和下腔静脉显影并见对比剂回流。

三、泌尿系统的CT 检查及正常表现

（一）CT 检查

CT 是目前泌尿系统的主要检查手段。 随着硬件的发展和技术的进步，多排螺旋CT 已能获得覆盖整个泌尿系统范围的薄层扫描图像数据，这样不仅明显改善了小病灶的检测，而且可以后处理出高质量的多平面重建图像；由于扫描时间短，它还可以完成肾脏多期相动态增强扫描。CT 的主要适应证：腹部平片上可疑或阴性结石、肾肿块定位定性、泌尿系创伤、不明原因血尿和肾供体或肾部分切除术前的检查。

CT 检查包括平扫和静脉注射含碘对比剂后的增强扫描，不同的检查指征应选择不同的CT技术。

1.CT 平扫检查

扫描范围为肾脏等所需检查的脏器所在区域，如需观察整个尿路，应同时包括输尿管和膀胱。 平扫仅适用于泌尿系结石、肾囊肿或多囊肾和后腹膜血肿等。

2.CT 增强检查

肾脏增强扫描采用多期扫描方案，即快速注射含碘对比剂后30 秒内皮质期、100～120 秒实质期和5～10 分钟肾盂期扫描，主要应用于肾脏肿块的定位、定性和鉴别诊断。

3.CT 血管造影（CT angiography，CTA）

将肾动脉期和实质期薄层扫描采集的图像，行容积数据后处理三维重建，可获得类似于X 线肾动脉插管造影效果的肾动脉和肾静脉CT血管造影图像。 CTA 为无创性血管造影技术，可评价肾血管狭窄、动脉瘤、动脉夹层、血栓和瘤栓以及动静脉畸形等，了解血管异位起源和走行，明确术前血管径路等。

4.CT 尿路成像（CT urography，CTU）

将从肾脏到盆腔范围内的排泄期薄层扫描采集图像行三维容积数据重建而获得类似于IVP检查效果的图像（图1-1-4-3）。 经典的CTU检查采用多期扫描，首先行肾上腺至耻骨联合范围内平扫，观察有无尿路结石，单次注射含碘对比剂后行皮质期、实质期和排泄期扫描。多期扫描辐射量大，可行含碘对比剂分次团注后一次扫描一站式获得肾皮质期、实质期和排泄期图像，以减少患者接受的辐射剂量。 CTU 主要用于尿路上皮肿瘤的诊断和术前分期，对于尿路结石、尿路先天异常和其他原因引起的血尿也较超声和静脉肾盂造影具有较大的优势，故目前其开始逐步替代IVP 等X 线尿路造影。

（二）正常CT 表现

平扫CT，肾脏表现为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光整，肾中部可见内凹肾门。 肾皮质和髓质密度接近，类似于肝脏密度，CT 值为27 ～47Hu。 肾窦位于肾实质的前内侧，由于含脂肪组织容易和肾实质区分。 集合系统起始于肾窦内，可见少量液性密度影，通常呈塌陷状态。 注射含碘对比剂后，不同的期相，肾脏的表现不同，皮质期：高强化的肾皮质和低强化的髓质平行排列，对比明显，肾皮质和髓质分界线明显。 含碘对比剂注射后肾脏皮质的CT 值即可达70Hu，40 秒后可达145Hu，而肾髓质50 秒后CT 值也不足70Hu。 实质期：肾实质和髓质强化达到平衡，呈均匀一致强化，CT 值至少达120Hu，和肾窦脂肪对比明显。 排泄期：肾实质强化下降，由于排泄的含碘对比剂肾小管内积聚，肾髓质较肾皮质强化明显，这时肾集合系统、输尿管可见高密度对比剂充盈，最后到达膀胱。

输尿管CT 检查，由于横断图像不连续，常需要曲面重建和三维重建显示完整成像。

膀胱大小和外形因充盈程度而异。 正常膀胱厚度一般为2～3mm，增强后可适度强化。

四、泌尿系统的MRI 检查和正常表现

（一）MRI 检查

MRI 多应用于泌尿系统超声和CT 检查之后，对泌尿系统疾病的诊断和鉴别诊断具有十分重要的价值。 随着MRI 硬件和扫描技术的发展，已有很多新技术不仅已能进行快速成像，并且具有较高的软组织分辨力。 如采用呼吸门控技术可减轻呼吸运动伪影，快速自旋回波序列和快速多平面毁损梯度技术可明显缩短成像时间，三维容积采集技术可提供两肾高分辨的T1WI 图像。 另外，灌注和弥散成像，MR 波谱分析（MRS）等肾功能成像的应用也逐渐普及。 接触辐射及辐射剂量在CT 检查中是个需要关注的问题，而MRI 中则不存在。

1.平扫检查

常规进行轴面T1 加权、T2 加权成像，必要时可辅助行冠状面、矢状面和其他任意平面成像。 采用脂肪抑制技术有利于含脂肪组织的病变诊断。

2.增强检查

MRI 平扫后，静脉内注射Gd-DTPA 等对比剂后使用快速毁损梯度技术行增强MRI 扫描，获得和CT 类似的多期相泌尿系增强图像。 适应证和CT 类似，对碘过敏患者可用MRI 增强检查来替代CT。 肾功能不全患者由于对比剂中的钆滞留于肾内有继发肾纤维化的危险，应禁行增强检查。 对动脉期增强的薄层图像容积数据行后处理重建，可获得类似于CTA 的MR 肾血管造影图像（MR angiography，MRA）。

3.MR 泌尿系统成像（MRU）

通过重T2 成像技术，使含尿液的肾盂肾盏、输尿管和膀胱呈高信号，周围背景组织信号抑制，产生类似于IVP 的图像（图1-1-4-4）。 MRU 主要用于检查尿路梗阻，因无需注射对比剂，适合于肾功能不全的积水患者的检查。

4.灌注加权成像（perfusion weight im-aging，PWI）

指静脉注射对比剂后，短时间内通过改变组织的磁化率，进而改变磁共振的信号强弱来反映组织的血流动力学改变，通过计算出组织血流量、血容量、对比剂平均通过时间和对比剂峰值时间等参数，可以了解组织器官的血流灌注状态和血管生成情况等，有助于泌尿系肿瘤的诊断并评价其生物学行为。

5.弥散加权成像（diffusion weight imaging，DWI）

可反映活体组织器官内的水分子不规则随机运动即布朗运动，其组织中的对比信号强度取决于水分子的布朗运动。 如水分子不受限可自由移动，由于失相位多导致信号降低；反之如水分子运动受限，因失相位少而信号较高，故其对病变的诊断和鉴别诊断非常有价值。

6.磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

前列腺特有的代谢功能决定了1HMRS 能够用于其病变的检测和诊断。 前列腺主要的是枸橼酸盐代谢，枸橼酸盐、总胆碱和肌酸是最易观察到的代谢物，研究表明也是最有价值的指标。

（二）正常MR 表现

T1WI 序列肾脏皮质表现为中等信号，较肾周的肌肉信号略高，髓质信号较皮质略低，肾窦和脂肪囊的脂肪表现为高信号，与肾组织形成良好对比。 T2WI 序列肾皮质和髓质呈中等信号，髓质信号略高于皮质，存在天然的皮质髓质分辨现象。 肾盂内少量尿液表现为长T1 长T2 信号。肾周围大血管表现为低流空信号，在冠状面显示更为清晰。 注射Gd-DTPA 对比剂后，增强表现和CT 类似。 输尿管呈细线状或不能显示。 膀胱呈圆形、卵圆形等各种形态，膀胱壁均匀光滑，尿液呈长T1 长T2 信号。

五、泌尿系统常见病的影像诊断

（一）肾与输尿管先天异常

1.孤立肾

排泄性尿路造影显示缺如侧无肾影，对侧肾代偿性增大。 CT 和MRI 可明确诊断，表现为肾窝内肾脏缺如，由邻近的肝脏、胰腺、脾脏和肠管占据。 同侧输尿管和肾上腺也多缺如。

2.异位肾

胚胎发育中肾脏上升过程中发生异常所致。 位于盆腔较多，少数可位于膈下，甚至后纵隔内。 异位肾的形态和功能类似正常肾，故尿路造影可以发现显影的异位肾位置，由于旋转不良，肾盂肾盏呈花朵状，输尿管常变短。 CT 和MRI 扫描显示异位侧肾窝空虚，被邻近移位的肝、脾、胰腺和肠道等充填，扩大扫描范围可发现异位肾脏（图1-1-4-5）。 低位异位肾常由髂外动脉多支血管供血，CT 血管造影或腹主动脉导管造影可证实。

3.马蹄肾

多为两肾下极相互融合，状如马蹄。 腹部平片：可见两肾位置较低，下极斜向内侧并靠近脊柱。 尿路造影：肾盂肾盏转向内下方并互相靠近。 CT 和MRI 可明确显示马蹄肾的外形和构造，连接处为肾组织密度和信号的峡部，位于腹主动脉和下腔静脉前方。 CTA 和MRA 可显示多支源于腹主动脉和髂动脉的肾脏异位供血分支。

4.肾与输尿管重复畸形

肾分为上下两部分，各自与独立的肾盂和输尿管连接。 部分性重复输尿管分三种：①重复输尿管的末端在肾下方称为Y 字形重复畸形；②若重复输尿管位于膀胱的上方称为V 字形重复畸形；③近端为单个输尿管，到远端为两个输尿管开口称为倒Y 字形重复畸形。 完全型重复输尿管从重复肾盂发出，并行向下进入膀胱。 尿路造影可见独立的上下肾盂和分别与之连接的双输尿管，下肾盂一般较大。 CT 多采用增强检查，可显示上下部肾盂，上部肾盂常见囊状扩张，有时肾实质变薄，强化减退，在肾的内侧可见两个输尿管断面。 CT 多平面重建和尿路造影可以整体显示双肾盂及双输尿管走行，明确排泄性尿路造影难以显示的畸形（图1-1-4-6）。 MRI 和CT 一样，横断面可以显示肾盂和输尿管，MR 尿路造影可以显示输尿管整体观，特别是扩张的输尿管。

5.输尿管开口异位

输尿管开口异位常伴重复肾，异位输尿管开口基本上来自重复肾的上肾盂。 由于输尿管开口梗阻合并管壁神经肌肉异常，输尿管多呈迂曲扩张积水，静脉肾盂造影肾盂和输尿管大多显影不良，即使延迟摄片有时也仅隐约可见。 CT 和MRI 检查可以显示静脉尿路造影不显影的积水扩张的输尿管和上部肾盂，采用多平面重建和连续薄层横断面输尿管追踪观察，可以明确输尿管异位开口位置。

6.先天性输尿管狭窄

多见于肾盂输尿管移行处和输尿管膀胱连接处，中段少见。 病理上主要为管壁纤维化伴慢性炎症及肌层肥厚。 肾盂输尿管移行处狭窄时，静脉肾盂造影可见肾盂显著囊状扩张，肾盏消失，输尿管内未见含碘对比剂进入。 CT 可以清楚显示积水肾盂和狭窄部位（图1-1-4-7）。 MR 表现和CT 类似，水成像可显示积水肾盂，因无辐射和不需注射对比剂，可适用于肾功能不良患者的检查。

（二）单纯性肾囊肿

单纯性囊肿是最常见的肾囊性疾患，主要发生于成人，多见于肾皮质或皮髓交界区，病理上为一薄壁充液囊腔，壁衬以单层扁平上皮细胞，如有感染，囊壁可增厚、纤维化和钙化。

1.腹部平片

单纯性囊肿一般无显影，若囊肿壁钙化，可表现为一蛋壳状致密影。

2.尿路造影

可见肾盏肾盂受压移位。

3.CT

平扫为一圆形或椭圆形均一水样密度灶，CT 值介于-15 ～15Hu 之间。 当囊肿内合并出血或蛋白样物质积聚时，囊肿密度增高并可超过周围肾实质，称为高密度囊肿。 增强扫描囊肿无强化（图1-1-4-8）。

4.MRI

囊肿表现为T1 加权像低信号，T2 加权像高信号，边缘光整。

（三）成人型多囊肾

成人型多囊肾为常染色体显性遗传病，常合并多囊肝和多囊胰，病理上肾皮髓质布满大小不等的囊肿。

1.静脉尿路造影

实质期肾内见圆形透亮区，肾盏和漏斗部受压变形、拉长，犹如蜘蛛脚样。

2.CT

表现为肾脏增大，轮廓光滑并呈分叶状。 肾内有多数大小不等的囊状水样密度影，境界清楚，注射对比剂后无强化。 部分囊肿内由于出血而呈高密度影（图1-1-4-9）。

3.MRI

表现为肾皮质和髓质内大小不等的囊肿，T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号，如囊内出血，T1 和T2 加权像呈混杂信号。

（四）血管平滑肌脂肪瘤

肾脏常见的良性肿瘤，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成。 单发者多见，为实性肿块，多位于右肾，多发者多合并结节性硬化，常为双侧多发，体积较大，可见于任何年龄。 多数肿瘤位于肾内，也有少部分呈外生性生长。

1.腹部平片

有时可观察到肿瘤外生引起的肾大小和轮廓的改变。

2.尿路造影

大的肿瘤可显示肾盂肾盏受压、变形和移位。

3.CT

通过测量CT 值可以明确肿块内的脂肪组织成分，多可明确诊断。 典型者表现为肾实质内肿块，边界清楚，密度不均匀，内可见CT 值-20Hu 以下的脂肪性低密度影间夹杂不同数量的软组织成分，增强后脂肪性低密度区无强化，血管和软组织明显强化。 但少数肿瘤主要由平滑肌和血管组织构成，脂肪组织很少或不含脂肪组织时，CT 表现不典型，呈高于周围肾实质的中、高密度影，易误诊。 大的血管平滑肌脂肪瘤常发生破裂出血，CT 表现为肾轮廓增大，移位，肾周和旁间隙高密度血肿（图1-1-4-10A、B）

4.MRI

表现取决于肿瘤各种成分的差别，T1 加权像和T2 加权像均呈混杂信号，应用脂肪抑制技术后，脂肪性高信号或中高信号灶转变为低信号，故而可明确诊断（图1-1-4-10C～F）。

（五）肾细胞癌

1.腹部平片

对肾细胞癌诊断价值小，主要观察较大肿瘤中的钙化灶和肾外形异常。 良、恶性病灶的钙化灶形状有所区别，良性肿瘤表现为环形钙化，而恶性肿瘤为中心性不规则钙化。

2.静脉肾盂造影

实质期表现为肾轮廓局部外突，肾盏肾盂多完整而无充盈缺损，肾盏表现伸展、变长、压迫等改变，当肿瘤后期侵犯肾集合系统时，表现为充盈缺损，累及肾静脉并癌栓形成时，肾实质显影和造影剂排泄均延迟。

3.CT

常表现为中心位于肾皮质的局灶性肿块，可造成肾脏轮廓的突出。 25%的病例可发现钙化，呈点状、不定形和线状。 增强后采用多期扫描，因为皮质期可评价病灶血供和血管累及，明确术前血管径路；实质期有利于小病灶的检出；排泄期可了解集合系统有无肿瘤侵犯。 不同组织亚型的肿瘤增强表现有差异：肾透明细胞癌表现为皮质期明显且不均一强化，实质期和排泄期因肿块强化程度减低，肾实质显著强化而呈相对低密度（图1-1-4-11A ～C）；乳头状癌为均匀低强化，明显低于周围肾实质（图1-1-4-11D）；嫌色细胞癌可呈轮辐状强化（图1-1-4-11E）；集合管癌和髓质癌因瘤内出血和坏死，表现为浸润性不均一强化；囊性肾癌有时和良性囊肿不易区别，这时可按照Bosniak 标准对病变进行分型，如囊性肿块内见明显不规则或结节状增厚的囊壁和分隔、强化、复杂的实性成分，短期增大迅速、转移或静脉侵犯，则明显提示恶性（图1-1-4-11F）。 肾细胞癌易侵犯肾静脉，栓子可延伸至下腔静脉，表现为血管管径增粗，腔内低密度充盈缺损，瘤栓因有血供而可强化，易与血栓鉴别。 直径在3cm 内的小肾细胞癌转移较少，但大的肿瘤常向外蔓延，突破肾包膜后侵犯脂肪囊、肾周筋膜和周围其他器官，如肾上腺、局部淋巴结等；肿瘤也可血行转移至肺、骨、肝脏，转移瘤也多表现为富血供而明显强化。 部分肾癌可为部分或大部囊性变，增强后囊性部分无强化（图1-1-4-11G～I）。

4.MRI

典型肾细胞癌在T1 加权像上相对周围肾实质呈等或低信号，如病灶内存在出血或蛋白物质时呈高信号。 T2 加权像上，肾透明细胞癌常表现为不同程度高信号，信号的高低依赖于病灶囊性或坏死部分的大小（图1-1-4-11J、K）；乳头状肾细胞癌和集合管癌多呈低信号，嫌色细胞癌有时也可呈低信号。 肾癌周围有时可见假包膜，由肿瘤压迫周围肾实质形成，为变性和纤维化肾组织，内含供血动脉。 由于假包膜和肾实质一样可强化，CT 检测敏感性不高，而T2加权像上假包膜呈低信号介于高信号的肾和肿瘤之间而易于分辨。 肾细胞癌的各期增强表现和CT 增强所见相同。

（六）肾盂、肾盏和输尿管癌

1.腹部平片

对肾盂肾盏肿瘤诊断信息少，偶然发现肿瘤内钙化或肾结石。

2.静脉肾盂造影

是肾盂肾盏肿瘤传统的诊断方法，敏感性为43%～64%。 造影可见肾盂肾盏内单发或多灶充盈缺损，表面不规则或呈分叶状改变，肾盏移位、拉长、狭窄，肾盏或漏斗部狭窄梗阻可导致局部肾盏扩张或不显影等。 输尿管梗阻引起肾积水，肾显影延迟或不显影。

3.逆行尿路造影

当静脉肾盂造影中肾盂肾盏不显影时可用逆行尿路造影替代，造影可同样显示静脉肾盂上的肿瘤典型所见。 输尿管肿瘤有时可见腔内息肉样充盈缺损伴上段尿路杯样扩张，形成所谓的“高脚杯征”。

4.CT

由于肾盂肾盏等尿路上皮肿瘤具有沿尿路播散的特性，检查中需重视排泄期扫描，范围应包括双肾、输尿管和膀胱，同时采用薄层，重复层距，以利发现小病灶和行多平面重建。肿瘤表现为：①小肿瘤者，可见集尿系统内小息肉状软组织密度肿块，密度低于结石和血块，但高于尿液，注射含碘对比剂后可强化，程度低于周围肾实质；较大的肿块可呈团块状、分叶状和不规则状，肾窦脂肪可被推移、模糊和消失，肾盏和肾盂阻塞时引起积水（图1-1-4-12A、B）；少部分肿瘤可见点片状钙化；②肿瘤较大者，常有坏死，边界不清，增强后病灶低强化，一旦累及周围正常强化的肾实质，可形成所谓的“无脸”肾脏；由于肿瘤位于肾脏的中央，呈对称性生长，故而肾脏的轮廓大多正常；③集尿系统壁或输尿管壁对称性或偏心性增厚，未受累部分积水（图1-1-4-12C）。

5.MRI

T1 加权像上，肿瘤表现为较正常肾实质等或略低信号，T2 加权像为等或略高信号。重T2 加权像上可见梗阻后的积水和肿瘤的充盈缺损影。 对遇到如碘过敏，儿童、孕妇患者，有严重肾功能损害等CT 检查禁忌证时，可用MRU 替代。 虽然MR 较CT 少用于尿路肿瘤检查，但其具有的多平面成像有利于显示肿瘤的位置，它的软组织分辨力高，可鉴别肾盂内等密度或低密度血肿，因此可作为肾盂肾盏癌的辅助检查手段。

（七）膀胱癌

1.腹部平片

对膀胱癌价值有限。

2.造影

可发现大小和数目不一的充盈缺损，表面不规则。 乳头状癌可呈突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，非乳头状癌基底较宽，壁僵硬。 如累及输尿管开口可引起肾输尿管积水或膀胱输尿管造影剂反流。

3.CT

多数表现为腔内结节状或乳头状软组织密度肿块，部分为膀胱壁局限性或弥漫性增厚，还有些小扁平肿瘤可因膀胱充盈不全而漏诊。 肿瘤多数密度均匀，但瘤体较大时因坏死而密度不均，约5%的肿瘤表面可见钙化。 增强后肿瘤可明显强化。 肿瘤膀胱浆膜面较少累及，但当肿瘤突破浆膜侵犯邻近结构时，浆膜外脂肪组织密度增高或模糊，周围和盆腔淋巴结肿大（图1-1-4-13）。

4.MRI

T1 加权像肿瘤为中等信号，T2 加权像为高信号，但强度低于尿液。 MR 软组织分辨力高，其判断肿瘤肌层深度优于CT。

（八）肾与输尿管结石

1.KUB

泌尿系结石的成分不同，含钙量也不同，故而X 线检查的密度有很大差异。 约90%的尿路结石为含钙结石，可由X 线平片显示，称为阳性结石；少数结石如尿酸盐结石难以在平片上发现，称为阴性结石。 ①肾结石：结石位于肾影内，侧位片上结石一般和脊柱重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别；结石形状多样，如肾盂结石多为三角形或铸形，肾盏结石多为圆形、卵圆形和桑葚形；结石密度可高而均匀，也可呈分层；结石大小悬殊，小至米粒，大若蚕豆或更大（图1-1-4-14A、B）；②输尿管结石：X 线平片上表现为输尿管走行区内米粒大小的致密影，长轴与输尿管走行一致，多发者可排列成串珠状，可随输尿管位置和蠕动而可移动变化。

2.静脉肾盂造影

目的是发现阴性结石，了解肾排泄功能和积水及其程度，确定结石的位置（图1-1-4-14C、D）。 阴性结石表现为充盈缺损及与此有关的梗阻表现。 逆行肾盂造影以前多在平片诊断困难，静脉尿路造影不成功时应用，现多由CT 检查替代。

3.CT

CT 对结石的分辨力明显高于腹部平片，能够明确发现肾与输尿管的高密度结石，即使阴性结石由于其CT 值常高于肾实质也易于显示，同时它还可显示肾和输尿管的形态结构等信息（图1-1-4-14E、F）。 能谱CT 还可根据不同单能量上结石的X 线吸收率判断结石成分。

4.MRI

T1 和T2 加权像上表现为低信号，MRU 能显示近侧输尿管和肾盂肾盏扩张，有时可发现梗阻端处低信号结石影。

（九）急性肾盂肾炎

1.静脉肾盂造影

是急性肾盂肾炎的传统检查方法。 多数患者造影检查正常，少数可表现为肾外形弥漫性或局限性肿胀，肾实质期病变区对比剂浓缩和排泄延迟，可见线性条纹。 肾盂肾盏和输尿管因毒素作用引起蠕动下降而扩张。 偶尔可见肾结石。

2.CT

表现为肾外形多数呈弥漫性肿胀，有时呈局限性肿胀。 合并出血性肾盂肾炎时，可见高密度出血灶。 增强后肾实质期常见多个楔形低密度区，从髓内乳头向皮质辐射，呈条状状改变。 排泄期肾盂肾盏和输尿管壁增厚，继发蠕动下降而积水扩张。 延迟期楔形低密度区可见对比剂聚集而密度增高。 肾周可见筋膜增厚，脂肪内索条状密度增高。 肾周可见脓肿。

3.MRI

表现类似于CT。 T2 加权像可见楔形高信号。 结石呈低信号常易遗漏，不易与气体鉴别。

（十）黄色肉芽肿性肾盂肾炎

1.X 线平片

弥漫性肾脏肿大，轮廓模糊不清，常可见结石。

2.静脉肾盂造影

由于肾实质破坏并纤维化，肾功能受损，肾盂肾盏常显影不良或不显影。由于肾肿胀较快，肾影中央可见碎片状结石。

3.逆行肾盂造影

可见肾盂肾盏不同程度扩张，边缘模糊，肾盏或肾盂输尿管交界处可见狭窄。

4.CT

肾脏弥漫性肿大，肾功能减退或消失。 肾中央常可见层状或鹿角状较大结石。 肾实质内多个囊性低密度区，代表脓肿或扩张肾盏，脓肿区无强化，壁可见明显强化。 炎症常向肾周蔓延，引起肾周筋膜增厚粘连，腰大肌粘连并脓肿形成，还可累及腹壁、肝、脾和结肠等周围组织脏器（图1-1-4-15）。

5.MR

表现和CT 类似。 肾脏增大，实质内多发囊性区，T1 加权像上为混杂低信号，T2 加权像上为不均匀高信号，如病灶区存在脂质成分，可引起T1 加权和T2 加权像信号增高。 T2 加权像中心集尿系统内结石呈低信号。

（十一）肾结核

1.腹部平片

45%以上病例可见肾钙化，可呈颗粒状、无定形、曲线状、三角形或环状等。终末期肾并发全肾弥漫性钙化，肾功能完全丧失，称为“肾自截”。

2.静脉肾盂造影

肾乳头坏死导致肾小盏边缘虫蚀样边缘，肾盂肾盏狭窄、变形、扩张和显影不全。 干酪性空洞表现为肾影内多个和集尿系统相连的不规则囊腔。 肾实质大量破坏以致肾功能丧失时，肾盂肾盏显影延迟或不显影。 但累及膀胱时，可见膀胱挛缩，一侧肾不显影而对侧肾积水。

3.CT

可明确肾病变范围和肾外蔓延，平扫显示肾体积缩小，实质钙化，增强可显示局部肾实质灌注减低，肾皮质菲薄，漏斗部、肾盂和输尿管狭窄。 干酪空洞呈水样密度囊腔，壁可见不规则钙斑，邻近肾盏不同程度变形（图1-1-4-16）。

4.MR

T2 加权像炎症区见局限性高信号，MR 尿路造影显示漏斗部和输尿管狭窄，肾盏扩张积水。 注射对比剂后，局部显示低灌注。

（十二）肾损伤

任何直接或间接暴力均可导致肾损伤，医源性损伤也是原因之一，如内镜检查、肾穿刺活检、手术损伤等。 影像学检查十分重要，它能确定有无损伤，损伤部位及损伤程度，指导临床治疗计划的制订。

1.平片

肾脏轻微损伤，肾内或包膜下出血，肾影外形多无改变。 当肾破裂周围出现血肿后，肾影和腰大肌影模糊不清。 腰椎突向健侧，有时可见腰椎和肋骨骨折。

2.静脉尿路造影

表现为显影淡或延迟，肾盂肾盏血凝块表现为充盈缺损，若肾盂肾盏撕裂，对比剂可外溢至肾周。

3.CT

表现为肾的外形肿大，轮廓失去连续性和模糊不清，实质见裂隙、缺损和碎裂和高密度血肿。 肾周包膜下血肿可呈环形，如合并尿外渗，血肿、尿液和水肿混合，可表现为高低不一的混杂密度影。 增强后，含碘对比剂可随尿液外渗至肾周围间隙（图1-1-4-17A、C）。

4.MRI

可显示肾皮髓质的断裂部位，程度和血肿，亚急性期血肿表现为T1 和T2 加权像外周高中间低的混杂信号；肾周间隙因血液和炎症渗液共存，常表现为混杂信号；如尿液外渗至肾周形成尿囊肿时，T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号。

5.肾动脉造影

动脉期可显示局部动脉分支边缘不规则，假性动脉瘤形成、对比剂外溢、动静脉瘘形成，实质期显示肾局部边缘不连，实质充盈缺损区。 明确出血点后，可经导管释放栓塞剂止血（图1-1-4-17B）。

（十三）前列腺增生症

前列腺增生发生于前列腺的移行带和尿道周围的腺体组织，病理特征为基层增生，增大的前列腺部分可突入膀胱基底，引起膀胱颈部梗阻，继发尿路结石和感染。

1.平片

价值不大，有时发现前列腺区钙化影。

2.CT

可显示前列腺增大，呈圆形、对称，边缘光整，内可见圆形、斑片状钙化。 增大的中央叶向膀胱三角区突入。 增强后，增生的组织呈不均匀斑片状强化，受压变薄的周边带密度较低。

3.MR

T1 加权像表现为前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称。 T2 加权像表现为高信号的周边带变薄或消失，增生的间质组织呈不规则低信号，腺体组织呈高信号，两者并存则呈混合信号。 增生的假包膜为一包绕中心带的环状低信号（图1-1-4-18）。

（十四）前列腺癌

前列腺癌常发生于周边带，多数为腺癌。 肿瘤直接蔓延可侵犯膀胱、精囊腺和尿道，淋巴转移最常见的淋巴结为闭孔内组淋巴结，因周围有丰富的静脉丛并与椎旁静脉丛相连，常经血道转移至骨。

1.CT

表现为前列腺不对称肿大，如包膜完整，即使增强检查，也不易和前列腺增生鉴别。如肿瘤超越包膜外侵，则表现为光整的轮廓变为不规则，周围脂肪组织消失而密度增高，累及精囊腺，则膀胱精囊角变窄或闭塞，侵及膀胱时，膀胱壁不规则增厚，累及输尿管开口处，可显示输尿管梗阻积水。

2.MRI

表现为T2 加权像上高信号的周边带内见低信号缺损区。 当病变侵及包膜时，线状低信号包膜模糊、中断；如肿瘤浸润周围静脉丛，高亮信号的静脉丛信号降低，浸润周围脂肪组织，显示高信号的脂肪组织内出现低信号。 累及精囊腺，则其高信号降低或为低信号的病灶取代。 MRI 对前列腺癌的分期很有帮助，能直接观察肿瘤是否穿破包膜，是否累及周围脏器，对盆腔内转移淋巴结转移也十分敏感。1H-MRS 显示枸橼酸盐（Cit）峰降低，胆碱（Cho）峰升高，若（Cho+Cr）/Cit＞0.86，则需要考虑前列腺癌的可能。 弥散加权像显示肿瘤ADC 值降低，信号增高，原因为肿瘤细胞数量增多，排列紧密，核质比例增高，导致癌区水分子布朗运动受限（图1-1-4-19）。

（谢立平）